“大医之肾”平台联合回授法在慢性肾脏病非透析病人健康教育中的应用

梁丽芬，王 玲，薛宇虹，王丽娟，赵 静，陈 芳

山西白求恩医院(山西医学科学院 同济山西医院），山西医科大学第三医院，山西 030032

慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）是威胁人类健康的慢性疾病，我国慢性肾脏病病人数量多，成人慢性肾脏病患病率为10.8%，目前约有1.2亿例慢性肾脏病病人[1]。由于其知晓率低[2]，预后差，医疗资源消耗大，已成为全球公认的公共卫生健康问题，慢性肾脏病早期若未采取有效的干预措施，最终会发展成终末期肾病（end stage renal disease,ESRD）[3]。慢性肾脏病需要经过规律的血液透析来维持生命，不仅增加治疗费用，而且也影响病人的精神心理状况。我国慢性肾脏病管理面临的主要问题是病人不主动参与到慢性肾脏病防治当中，造成疾病的知晓率低、控制率低、疾病进展迅速，有效干预延缓慢性肾脏病病人发展为终末期肾病是护士探索的重要方向[4]。回授法是一种可行性高、实用性强、成本低的健康教育方法[5]，通过教育-评估-再教育-再评估[6-7]，反复的信息传递，双向的交流沟通过程，有助于护理人员发现病人接受疾病知识的偏差并及时纠正，确保病人对疾病内容的掌握从而提高其遵医行为[8-9]，延缓慢性肾脏病病程的进展，减轻病人的负担[10-14]。“大医之肾”工作平台是利用微信公众号给病人进行健康教育的模式，本研究将“大医之肾”工作平台与回授法结合用于慢性肾脏病非透析病人中，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年7月—2021年6月在太原市某三级甲等医院肾内科住院的慢性肾脏病非透析病人80例作为研究对象。纳入标准：年龄＞18岁；符合2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO）指南[15]对慢性肾脏病的诊断标准；不接受透析治疗；意识清楚，有正常语言交流能力；知情同意，愿意参加研究的病人。排除标准：合并严重心血管疾病；严重感染；生活不能自理；存在听力及视力障碍；有精神疾病、认知功能障碍；已接受血液透析、腹膜透析或肾移植。根据入院顺序进行编号，采用随机数字表法进行分组，分为试验组和对照组各40例，两组一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用常规方式进行健康教育管理。住院时由责任护士进行入院健康宣教，根据肾内科健康教育手册对慢性肾脏病病人进行教育，包括发放健康教育手册、指导饮食和合理用药、讲解注意事项，出院时对病人的饮食、活动、日常生活起居及疾病预防等方面给予知识指导；叮嘱病人定期复查。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 建立研究小组 小组成员包括1名肾内科副主任医师、1名肾内科护士长、3名具备健康管理师资质的肾内科专科护士，肾内科医生负责干预方案的制定及质量控制，护士长负责干预人员的培训，3名肾内科专科护士负责对病人的干预。

1.2.2.2 构建干预方案并实施 由肾内科护士长负责对护士进行培训，培训内容包括回授法的评估方法，如何利用回授法传递信息、反馈信息、澄清信息、理解信息。在常规健康教育方法的基础上实施回授法教育管理，由小组成员评估病人的具体情况，进行床旁教育，每日1次，每次健康教育为一个健康主题，每次10 min，每次健康教育后，护士让受教育者复述所掌握的内容，对掌握不好的内容进行再教育，并再次评估疾病知识点的掌握情况。在此基础上结合“大医之肾”微信工作平台，每日在公众号推出关于肾病的健康视频及资料进行健康教育，干预7 d。每天进行慢性肾脏病知识指导，主要的健康教育内容包括肾脏功能、慢性肾脏病的相关知识及临床表现、慢性肾脏病饮食和运动、慢性肾脏病服药的注意事项，主要采用口头讲解，以发放纸质版材料为辅助干预方式。每周五定期开展慢性肾脏病的知识讲座。小组成员每日对病人一对一进行健康教育，让病人了解疾病的相关知识，并让病人复述所讲的内容，并评估病人对疾病知识的掌握程度，对未掌握的内容再次宣教，及时收集反馈信息。每周五科室进行健康知识大讲堂，每日在“大医之肾”工作平台发布和慢性肾脏病相关知识的文章。具体健康教育内容见表2。

表2 健康教育的内容

1.3 研究工具

1.3.1 病人的一般资料调查表 由研究者自行设计，包括人口社会学资料（年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、居住地等）和相关生化指标。

1.3.2 慢性肾脏病自我效能问卷 使用美国斯坦福大学慢性病教育研究中心Lorig等[16]研制，并由复旦大学公共卫生学院汉化的慢性肾脏病自我效能问卷评估，包括症状管理自我效能（条目1～条目4）和疾病共性管理自我效能（条目5、条目6）两个维度，共6个条目。采用1～10分评分，1分代表完全没有信心，10分代表绝对有信心。得分越高代表自我效能越高，＜4分为低效能，4～8分为中等效能，＞8分为高效能[17]。本研究量表的Cronbach's α系数为0.948。于干预前及病人出院1个月时测评。

1.3.3 改良后主观综合性营养评估法（SGA） 采用SGA对慢性肾脏病病人营养状况进行评价，包括5个评分项目，分别为清蛋白的水平、皮下脂肪、体重、行动能力和饮食情况，评分越高代表营养越好，＜10分为严重营养不良，10～15分为营养不良，16～20分为营养中等，＞20分为营养好[18]。于干预前及病人出院1个月时测评。

1.3.4 病人服药依从性量表 采用张艳[19]设计的服药依从量表评估，该量表广泛用于成人服药性依从性的调查研究。量表包含4个条目，采用4级评分法，从“根本做不到”到“完全做到”依次计1～4分。测评得分越高，依从性越好。该量表的Cronbach's α系数为0.867。于病人出院1个月和出院3个月时测评。

1.3.5 病人复诊依从问卷 运用吴志敏[20]设计的复诊依从性问卷评估，该问卷采用4级评分法，1分为根本做不到，4分为完全做得到。分值越高表示依从性越好。于病人出院1个月和出院3个月时测评。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，定性资料采用例数、百分比（%）描述，比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）描述，比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人自我效能得分比较（见表3）

表3 两组病人自我效能得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人自我效能得分比较（±s） 单位：分

组别对照组试验组t值P例数40 40干预前2.36±0.28 2.42±0.19-0.812 0.054出院1个月时6.76±0.54 9.42±2.71-6.090＜0.001 P t值-32.19-11.09＜0.001＜0.001

2.2 两组病人营养状况得分比较（见表4）

表4 两组病人营养状况得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人营养状况得分比较（±s） 单位：分

组别对照组试验组t值P例数40 40干预前12.37±3.25 11.47±4.68 0.999 0.321出院1个月时16.69±4.17 21.23±3.14-5.501＜0.001 t值-18.98-11.24 P＜0.001＜0.001

2.3 两组病人服药依从性得分比较（见表5）

表5 两组病人服药依从性得分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t值P例数40 40出院1个月时14.67±0.49 12.66±1.54 7.866＜0.001出院3个月时14.34±0.29 11.17±1.34 14.623＜0.001

2.4 两组病人复诊依从性比较（见表6）

表6 两组病人复诊依从性比较（±s）单位：分

表6 两组病人复诊依从性比较（±s）单位：分

组别试验组对照组t值P例数40 40出院1个月时11.95±0.23 11.66±0.71 2.400 0.016出院3个月时11.89±0.39 11.44±0.98 2.698 0.009

2.5 两组病人临床指标比较（见表7）

表7 两组病人血尿素及血肌酐比较

3 讨论

3.1 “大医之肾”平台联合回授法健康教育有助于提高慢性肾脏病非透析病人的自我效能 研究结果显示，干预后试验组病人自我效能高于对照组，表明使用回授法进行健康教育可提高受教育者的自我效能，与葛芬[21]研究结果一致。分析原因可能为：回授法健康教育是一种动态、灵活的宣教过程，用自己的语言和行为表达出对健康信息的理解，在反复评估与纠正补充传授信息的过程中加强了受教育者对健康知识掌握程度[22]。因此，采用回授法健康教育后，病人慢性肾脏病非透析期间的自我效能明显提高，既营造了护患之间有效沟通的氛围，也促进了病人参与自我效能管理的能力[23]。

3.2 “大医之肾”平台联合回授法健康教育有助于改善病人的营养状况 研究结果表明，通过“大医之肾”平台结合回授法健康教育，试验组营养状况有很大的改观，与陈婕[24]通过对56例腹膜透析的病人应用回授法进行饮食管理得到的结论一致。可能与病人正确理解和掌握慢性肾脏病的健康知识有关。病人及家属年龄、文化程度、接受知识的能力不同，回授法健康教育通过对病人反复的饮食方面指导，并帮助病人制定合理的饮食方案，结合“大医之肾”平台饮食方面的健康教育，将饮食方案纳入到总体规划中，使病人营养状况得到改善。

3.3 “大医之肾”平台联合回授法健康教育有助于提高病人的服药依从性 本研究结果表明，实施“大医之肾”平台联合回授法健康教育后，试验组病人用药依从性高于对照组，差异有统计学意义。这与王若凡等[25]相关研究结果一致。这与病人的理解及接受能力相关。有研究显示，常规的健康教育病人只能接受30%的知识，通过“大医之肾”平台的视频演示，护士和病人的反复沟通，病人对知识的反复重述，有利于加深病人记忆，取得了良好的效果。服药依从性是保证慢性肾脏病病人治疗有效性及病情控制的关键。试验组通过回授法健康教育后，病人对疾病知识及治疗方案有了更深刻的了解，认识到按医嘱服药的重要性，从而使服药依从性提高。

3.4 “大医之肾”平台联合回授法健康教育有助于提高病人的复诊依从性 本研究结果显示，通过“大医之肾”平台结合回授法健康教育，试验组复诊依从性明显高于对照组，与病人对疾病的认知相关，由于病人受自身文化水平的限制，对医学知识的茫然，健康知识来源受限，不愿意主动提问，回授法健康教育将健康宣教分次、分步骤进行，通过健康宣教、复述、纠正、再复述的互动过程，加强病人对知识的理解程度以及对慢性肾脏病复诊的重视。因此，回授法健康教育可以提高病人的复诊依从性。健康教育的宗旨是为了让受教育者树立正确的健康意识，形成良好的生活习惯，本研究对试验组进行了“大医之肾”平台联合回授法健康教育，为病人提供详细的疾病知识、药物知识、生活指导，全面的健康教育使病人正确认识疾病，从而提高病人的复诊依从性。

3.5 “大医之肾”平台联合回授法健康教育有助于改善病人的相关临床指标 本研究结果显示，使用“大医之肾”平台联合回授法健康教育干预后病人各临床指标改善，这与张怀波[26]的研究结果相似。马登艳等[27]对门诊治疗的慢性肾脏病病人随访观察1年，发现与采用传统门诊管理措施者比较，采用多学科整合模式进行随访管理的病人肾功能明显改善；蔡泽宇等[28]在多学科整合模式随访管理的基础上，建立信息化互联网管理平台，旨在为慢性肾脏病病人提供更全面的医疗照护服务。本研究通过“大医之肾”平台结合回授法对慢性肾脏病非透析病人实施针对性的健康教育，通过传递知识、病人复述、评价病人、再提问的环节使病人对疾病相关知识掌握程度提高。研究结果显示：干预后，试验组病人体重高于对照组（P＜0.05），营养状况明显优于对照组（P＜0.05），血肌酐及尿素氮低于对照组（P＜0.05）。这与回授法健康教育可使医务人员及时纠正病人理解错误或未理解的信息，以保证健康信息的有效传递有关[29-31]。

4 小结

慢性肾脏病是全球威胁人类健康的慢性疾病，我国慢性肾脏病病人数量多，对慢性肾脏病非透析病人进行有效的健康教育，可以延缓病情的进展，预防并发症的发生，减轻医疗负担，提高病人的生活质量。本研究基于“大医之肾”平台联合回授法对慢性肾脏病非透析病人进行健康教育，明显改善了慢性肾脏病病人的各项指标，提升了病人的自我效能和治疗依从性。