黏膜下经内镜垂体瘤切除术与传统经鼻内镜垂体瘤切除术对患者围术期指标、嗅觉功能恢复和并发症的影响

孙 娴，王培丽，崔圆元

(复旦大学附属华山医院东院神经外科，上海 201206)

垂体瘤系原发于脑垂体上的肿瘤，是成年人常见的颅内肿瘤之一[1]，主要位于蝶鞍区，多为良性肿瘤，预后较好。但严重者可压迫下丘脑及垂体后叶造成激素调节异常，可伴有嗜睡、昏迷等，对患者社会功能和日常生活造成的影响较大[2]。近年来患病率有逐渐上升的趋势，与多种肿瘤一致，肿瘤切除是临床治疗的常用手段，具有较好的临床疗效。随着神经内镜技术的不断革新，现在临床的应用已逐渐成熟，在神经内镜下行垂体瘤切除术也在临床开展，且治疗效果已得到临床证实[3-5]。经鼻蝶入路是该手术的经典入路，可有效利用人体组织自然间隙，降低术中自然损伤，术后恢复较好。随着医疗环境的不断优化，以人为本的医疗理念的普及，为更好的提高患者术后生活质量，有学者提出了改良入路，认为经鼻中隔黏膜入路可更好的减少对鼻结构的伤害[6-7]，但目前临床研究尚少，基于此，本研究对神经内镜下不同入路切除垂体瘤对患者围术期指标、嗅觉功能恢复和并发症的影响进行探讨，为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究遵循赫尔辛基宣言，回顾性选取2020-2022年间在复旦大学附属华山医院东院神经外科收治的91例垂体腺瘤患者的临床相关资料。病例纳入标准：①经术前MRI和术后病理学确诊为垂体腺瘤[8]；②既往无鼻腔手术史者；③鼻腔无畸形者；④均在内镜下进行垂体瘤切除术；⑤临床资料完善。排除标准：①非首次垂体瘤切除者；②鼻腔内存在感染者；③存在其他肿瘤者；④术前存在嗅觉功能障碍者。根据患者手术方式分为黏膜下经内镜垂体瘤切除术组(A组，n=42例)和传统经鼻内镜垂体瘤切除术组(B组，n=49例)。两组患者年龄、性别、肿瘤大小和类型等比较均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 麻醉方式：静吸复合全麻；体位：仰卧位(头后倾约15°)。A组(黏膜入路)：常规进行鼻腔及周围皮肤消毒，铺无菌巾，将肾上腺素棉片置于神经内镜下放置于右侧鼻腔内，作用于鼻黏膜，使之血管收缩，减少出血。利用神经剥离子将中鼻甲向外撑开，必要时可向对侧撑开鼻中隔。利用电刀在距鼻腔入口约2 cm处将鼻中隔黏膜切开，剥离鼻中隔骨质和黏膜，暴露两侧鼻蝶窦开口。利用髓核钳将蝶窦前壁轻轻咬开，使用一次性磨头向四周慢慢磨除多余骨质，止血。定位鞍底，使用一次性磨头和枪式咬骨钳将鞍底骨质进行磨除和清理，暴露硬脑膜，电凝止血，进行碘伏冲洗消毒。利用角膜刀十字形切开硬脑膜，暴露肿瘤，依次分块进行肿瘤切除，充分切除后止血。使用明胶海绵填塞瘤腔，重建颅底。复位鼻中隔黏膜，膨胀海绵填塞鼻腔。B组(传统入路)：手术准备及神经内镜放置同A组，仅内镜入路不同，即切开鼻中隔黏膜后，直接撑开后将鼻中隔推向左侧，以暴露蝶窦前壁及开口，剥离蝶窦表面黏膜，后续操作同A组。两组患者手术均由同一手术团队完成，且顺利完成，术后常规予以抗感染、营养支持及对症治疗。于术后3～5 d进行MRI复查。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标：收集两组患者手术相关资料，记录两组患者手术时间、术中出血量、术中脑脊液漏发生率、肿瘤切除率和住院时间。术中出血量计算以术中冲洗液总量与引流瓶中液体量的差值；术中脑脊液漏指术中鞍隔处可见清亮液体流出；肿瘤切除率指(术后MRI与术前MRI检测肿瘤体积差值)/术前MRI肿瘤体积×100%；住院时间指术后住院时间。

1.3.2 嗅觉功能评价：收集两组患者手术前后嗅觉功能评价资料。本院采用T&T嗅觉测试法[9]：即采用苯乙醇、甲基环戊烯酮、异戊酸、十一烷酸内酯和三甲基吲哚等5种不同的嗅素。每种嗅素依次稀释呈5个浓度梯度，每次以10倍重量浓度递增，从低浓度到高浓度依次赋值为0～5分。先测试嗅觉察觉阈值，再测试嗅觉识别阈值。察觉阈值是以可感受气味刺激为评估标准，识别阈值是以可分辨气味为评估标准，以两者最终平均值为嗅觉功能评价标准。

1.3.3 术后并发症：包括感染、脑脊液漏、尿崩、鼻中隔穿孔、鼻腔出血等。本院术后感染诊断标准按《医院感染诊断标准》[10]；术后脑脊液漏指术后可见有清亮液体从鼻腔流出，且经糖定性试验确诊为阳性；尿崩指24 h内尿量超过4000 ml或连续3 h每小时内尿量高于200 ml；鼻腔出血指持续出血且出血量达到10 ml以上。

1.3.4 激素水平：收集两组患者手术前后实验室相关资料，记录两组患者手术前后血清生长激素(GH)、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平。GH水平采用放射免疫分析法测定(试剂盒：上海信裕生物科技有限公司)，PRL、ACTH水平采用酶联吸附法(试剂盒：上海涥麦生物科技有限公司)。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 见表2。A组手术时间和住院时间均短于B组，术中出血量少于B组(均P<0.05)。两组术中脑脊液漏率和肿瘤切除率比较无统计学差异(均P>0.05)。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2 两组手术前后嗅觉阈值比较 见表3。两组术后嗅觉阈值较术前均降低(P<0.05)，且A组高于B组(P<0.05)。

表3 两组手术前后嗅觉阈值比较(分)

2.3 两组术后并发症发生情况比较 见表4。 A组鼻中隔穿孔和鼻腔出血发生率分别为2.38%和2.38%，低于B组的14.29%和18.37%(均P<0.05)。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组手术前后激素水平比较 见表5。 两组术后PRL、GH、ACTH水平均较术前降低(均P<0.05)，且两组比较无统计学差异(均P>0.05)。

表5 两组手术前后激素水平比较(nmol/L)

3 讨 论

随着内镜技术的不断革新，神经内镜在垂体瘤治疗的有效性和安全性已得到证实[11-12]。经鼻蝶窦入路是内镜临床经典入路，相较于传统的显微镜，神经内镜具有更好的手术视野，操作自由度较高，对患者正常组织的伤害较小，对患者预后的改善具有较为积极的作用，但仍存在并发症的发生风险[13-14]。近年来，医疗逐步向以人为本发展，在保证临床疗效的同时关注患者的生活质量恢复，故而临床有学者提出经黏膜下入路，可能可更好的保护患者的鼻腔结构，进一步改善患者的术后生活质量。基于此，本研究对两种入路在神经内镜下切除垂体瘤的临床疗效进行观察。

本研究显示，A组手术时间和住院时间均短于B组，分析其原因可能是，A组患者采用的黏膜入路更好的保留了患者鼻中隔黏膜的完整性，减少了术中的出血点，使手术视野无出血点的干扰，更为清晰，更利于术者进行操作，而传统经鼻蝶窦入路，因残余黏膜的遮挡，手术视野相对较差，且因黏膜的破坏，出血点较多，在寻找出血点上花费的时间也较长，故而经黏膜入路的手术时间较传统经鼻蝶窦入路的手术时间短。术后住院时间取决于患者术后恢复情况，可能是由于经黏膜入路手术创伤小于传统经鼻蝶窦入路，故而患者术后恢复相对较快，缩短患者的住院时间，与洪雷等[15]研究部分相似。A组术中出血量低于传统经鼻蝶窦入路，可能与经黏膜入路仅需切口鼻中隔黏膜前部，仅会破坏黏膜上较小的毛细血管，可避免动脉主干的损伤，而传统经鼻蝶窦入路还需剥离蝶窦表面黏膜，此项操作较易损伤蝶腭动脉，引起出血。本研究显示，两组术中脑脊液漏率和术中肿瘤切除率比较无统计学差异，说明经黏膜入路在达到传统入路临床效果的同时可减少术中损伤。在Favier等[16]研究中也提出相似观点，证实黏膜入路的有效性和安全性。

不管何种手术方式均对患者鼻腔结构有所损害，影响患者的嗅觉功能[17-18]。本研究显示，术后两组患者的嗅觉功能均有一定的降低，与术中损伤有关，但A组嗅觉阈值高于B组，说明经黏膜入路对患者嗅觉功能的损害较小，分析其原因可能是，传统经鼻蝶窦入路因鼻腔的解剖原因，术中可能会牺牲大部分的鼻中隔骨质或黏膜来充分暴露鼻蝶窦，对鼻腔结构的损伤较大[19]，而经黏膜入路术中操作在黏膜和软骨间进行，对鼻腔正常结构损伤较小，故而对鼻腔功能的影响相对较小，患者术后嗅觉功能相对较好。且王宇等[20]研究中也提出，经黏膜入路术后的鼻腔不适感也少于传统经鼻蝶窦入路。术后并发症也是决定患者预后的主要观察指标，研究结果显示，A组术后鼻中隔穿孔和鼻腔出血的发生风险低于B组，可能与术中鼻腔结构损伤程度有关。垂体瘤可能对患者的激素分泌产生影响，研究显示，两组患者激素水平均有所下降，但两组比较均无统计学差异，提示两种手术均可有效改善患者的激素水平，且疗效相当。

综上所述，就本研究结果可见，神经内镜下垂体瘤切除术在治疗垂体瘤中具有一定的临床疗效，经黏膜下入路较传统入路可有效缩短其手术时间和术后住院时间，减少术中出血及术后嗅觉功能的损害，降低术后并发症的发生。本研究样本量较小，且为单中心研究，结果反映可能存在一定的选择性偏倚，今后仍需要在多中心、大样本人群中重复研究。