公立医院成本管理存在的问题与对策研究

周 辰

一、前言

随着新一轮公立医院综合改革步入深水区，公立医院的药品、耗材加成收入均被取消，公立医院的收入模块由药品耗材收入、药耗加成、医疗收入三大模块转变成药品耗材收入、医疗收入两大模块，收入渠道方式减少。与此同时，随着近年来医保支付制度的改革，按病种付费支付方式的推动，对公立医院运营管理提出了更高的要求。而成本管理是提升医院运营管理能力、提高运行效率的最有效手段，因此在公立医院推行精细化成本管理对助力公立医院高质量发展有着重要的意义。

二、公立医院推行成本管理的重要性

（一）提供内部决策支持

对于新时期的公立医院，决策依据已经从过去较为宏观、情怀化、主观化的方式，转变为基于精细化数据的理性化和定量化决策支持系统。成本数据为管理层提供了大量真实、全面的分析样本，通过数据化手段剔除了人为主观因素的影响，全面反映了医疗行为的完整过程及相关资源消耗情况，展示了资源使用的效率和效果，为管理者的决策提供了更加严谨理性和数据化的支持，标志着公立医院管理方式由过去的主观依据转向现代客观、科学的数据化。由情怀驱动转向效率效果导向，是公立医院管理方式进步的重要体现[1]。

（二）提供内部考核依据

公立医院的绩效管理不同于企业，需要符合医疗改革的要求，为了体现公益性，不得与收入挂钩。但是为了激发医生的工作积极性，绩效考核需要与医生的工作强度、工作难度挂钩，体现医生的劳动效率及效果。现阶段，较多医院执行的是RBRVS 考核体系，但是如果没有成本数据，该体系仅仅体现了医生执行的可收费的工作量，不可收费的作业消耗没有体现，且收费价格没有完全体现医生的劳务价值。项目成本对劳务价值有更加真实的体现，在项目成本调研中，部分不可收费作业消耗也得到了归集体现，可以作为科室期间价值的体现以及成本管控的依据。

（三）为医保部门定价提供依据

国家医保局“三定”方案中曾明确提出，“推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制”，遵循优化调整医疗服务价格结构和比价关系原则，使医疗服务价格向医务人员劳动价值回归，医疗服务活动价值的体现就需要医院成本数据的支持。医保局规定医院申报新技术新项目的收费，必须提供成本消耗清单，因为只有向医保部门提供真实的消耗价值数据，才能使医疗服务价格更加趋近于价值，不高估虚估、不低估漏估，真正体现医院提供的医疗服务的价值，使患者与医院的需求得到平衡[2]。

三、公立医院成本管理存在的问题

（一）信息互联互通未完成

数据的结构框架未统一，标准化程度不高、准确度不高。日常工作中，各部门在对信息系统使用中，出于对部门工作效率性的考虑，常常未按照医院整体框架设置数据维度，仅考虑科室的使用要求，对标准化术语、名称等使用不规范，使得各级各类系统中数据无法互联互通，只能通过人工来整理汇总。一方面，造成成本数据归集效率不高，会计人员花费在数据整理的时间较多，而无法把精力集中在成本数据异动分析上，另一方面，人工操作也无法避免地会造成数据采集的偏差，从而降低了数据的质量，不利于成本工作的推动。

（二）全员成本管理参与意识不足

现阶段，在医院日常工作中，其他科室往往认为成本管理是财务部门的专项工作，特别是临床参与度低，缺乏统一领导。然而，在成本管理的推动过程中，从科室框架的设置，数据分类标准的制定，成本结果的运用，信息化的互联互通建设，都不是财务部门单独可以完成的。财务人员专注于业务数据，对于医疗操作行为及规范并不精通，仅仅能收集医疗行为产生的数据结果，但是挖掘数据背后的意义，推动业财融合工作的进行，一定需要医疗专业的人员协作完成，才能从医疗行为操作的角度为如何节省成本提出参考建议。同时，临床科室对成本管理的接受度仍然有待提高，部分临床科室认为成本管理是对于一线的反向管理，对于临床自由度与工作效率有负向的影响，是对临床的约束行为。这种认识没有转变，没有将成本管理作为提升效率效果、双向共赢的手段，而仅仅是将成本管理作为控制一线操作管理的依据，所以临床配合程度不高，全面成本管理难以真正落地[3]。

（三）间接成本难以分摊

医院的运行除了临床一线科室，需要医疗技术科室、医疗辅助科室、职能科室一起协同工作。所以，成本数据除了临床一线的直接成本以外，其他科室产生的间接成本也需要按照合理的规则分配到成本单元中去，这是全成本概念中十分重要、不可或缺的一部分。在全成本核算的过程中，一般成本单元归集到成本数据后，间接成本部分就必须合法合规，并且符合医院实际的规则分配到下一级别的成本核算对象过程中。按照国家卫健委成本操作指引，要求医院采用三级分摊的方法，即按照行政科室、医疗辅助科室，医疗技术科室的顺序将科室成本分摊至临床科室中，在这项工作中，会遇到很多难题。首先，分摊的依据需要合理精确。由于医院系统的限制，许多业务数据没有实现完全信息化，甚至完成信息化的数据也无法互联互通，导致许多数据无法实现系统抓取，部分合理分配依据无法取得。如医疗辅助科室供应室成本分摊，合理分摊依据应以各科提交消毒器械的转移价格进行约当工作量换算、分摊，但是部分医院的供应室没有实行业务流程的系统流转，接收各科室的需消毒器材仅仅停留在手工统计，而每月利用手工统计数据进行分摊就不具有可操作性，所以成本分摊无法及时抓取，且没有制定合理的转移价格，无法进行最合理的分摊，仅仅能做到尽量合理。其次，职能科室的成本分摊无法真正按照量化服务工作量进行统计，不得不按照各科室产生收入进行分摊，这就与临床科室实际得到的职能科室支持不相符合，并不是收入高的科室需要消耗的职能科服务成本就高，部分临床科室无法接受没有实际工作量的分摊，所以按照各科室收入分摊职能科成本仅仅能做到相对合理，间接成本的接受仍待考量[4]。

（四）成本管理人员专业能力有待提高

大部分医院将成本管理部门设置在财务处，成本管理人员为财务人员，财务人员有着工作态度认真、细致，数据敏感性强的优点。但是，财务管理人员主要的知识储备为财务知识，缺乏医疗专业技术知识，所以由财务人员独立完成的成本分析仅仅从数据出发，分析表面数据信息，没有办法利用数据信息深入挖掘数据背后的医疗行为，真正让成本数据为决策服务，将成本数据为医院所用，利用成本分析为手段真正地指导临床。同时，医院财务工作日常繁杂，大多数医院没有专职的成本管理人员，主要是兼职成本管理员。兼职成本管理员除去日常其他工作与成本数据的收集与整理需要花费的时间，花在成本分析与应用上的时间明显不足，成本数据没有办法真正深入透彻地分析，那么就无法真正达到效用，成本数据无法真正落地[5]。

（五）缺乏有效的成本控制措施

公立医院在成本控制方面存在明显薄弱环节，具体表现在：一是缺乏科学的成本控制目标，很多医院没有建立量化的成本控制指标；二是缺乏针对性的成本控制措施，导致控制效果不佳；三是对成本控制效果评价不足，无法持续改进；四是医务人员缺乏成本控制意识，浪费现象时有发生，导致公立医院成本居高不下，控制效果不佳。因此，必须从加强顶层设计入手，建立系统的成本控制机制，才能有效遏制成本不合理增长，保证公立医院的可持续发展。

（六）评估考核机制不健全

公立医院在成本管理方面，评估考核机制存在明显不足，主要问题包括：一是缺乏科学的成本管理评价指标体系，无法全面考核；二是考核无法覆盖各相关部门和岗位，责任不明确；三是考核结果应用不足，缺乏激励措施；四是评估周期随意和不规范，失去持续改进作用，导致成本管理流于形式，弊端难以根本改善。因此，必须完善考核机制，强化过程监管和结果应用，将成本管理落到实处。

四、完善公立医院成本管理的对策

（一）促进系统互联互通，统一数据流转维度与规则

首先，全面成本管理的基础是流转的数据需要及时采集、准确归类。医院的数据来源于各种系统，例如人事考勤系统、科室排班系统、收入采集系统、收费系统、账务系统、物资系统，系统纷繁复杂，提取数据维度各不相同。但是这些系统中数据都是形成成本数据的依据，所以首选需要医院形成统一的系统集成平台，满足各方面对信息系统的要求。如果不能一步达成，也要要求各种独立系统接口互通，可以及时获取流转信息，建立成本数据仓库。其次，要确保系统中数据的准确性与全面性，必须将所有的作业流程嵌入系统，设置完善的异常业务操作规则，确保系统能自动地抓取全部业务流程，保证成本数据的完整性。发现异常数据后，由信息中心工程师全程配合跟进，查找异常数据的来源，及时进行业务操作规则的修改，保证业务数据的准确性。

（二）重视成本管理工作，鼓励全员参与

成本核算是业财融合最重要一步，需要全院业务部门全力支持，共同参与。部分科室认为成本管理是为了克扣大家绩效，否认大家对医院做的贡献，恰恰相反，成本管理是为了全面体现各科室对医院做的贡献，用量化数据真实反映科室运营，使得个人、科室、医院有更好的发展。成本管理小组通过一系列的宣传分析，结合考核工具的介入，使医院全体员工认识到医院全面成本管理的重要性，协助建立健全的、全面的成本管理体系。医院全面成本管理的最终目的是在发展的前提下控制成本，减少不必要支出，让医院在激烈的竞争中可持续地发展。全面成本管理最终是要应用于医院管理，强化竞争优势，而不仅仅是数据展示，所以需要全院的参与协助，人人是成本管理的主人。

（三）设立专职成本管理人员，提高工作人员的技能水平

成本管理是医院运营管理的重要工作，关系到医院的高质量发展。医院需要建立成本工作小组，建立健全组织机构，由主要领导担任组长，办公室设置在财务处，设置专职成本管理人员，对其定期进行培训，提高财务知识与业务知识。同时，定期与临床进行沟通协调，参与临床例会，积极参加病例讨论，增强医疗专业知识，弥补知识盲区。对于医疗服务项目的内容内涵，积极与医疗一线科室增强沟通，使得成本分析数据更加能贴近临床，真正为临床的医疗服务提供指导，而不仅仅是单纯的数据分析。

（四）精细直接成本计算依据，明确间接成本分配依据

1.细化基础工作，扩大直接成本的采集范围

根据科室的职能定位，准确地将科室进行归类。成本工作第一步就是设置统一医院科室框架，随着医院运营的复杂化，科室分类不能仅仅简单地按照卫健委发布的科室分类表格进行生搬硬套，医院科室分类要根据医院实际情况，明确科室的功能定位，合理设置成本核算单元。例如，有些医院营养科独立开设门诊，有些医院营养科作为其他科室的辅助部门，则科室的设置就有不同；有些医院将体检中心设置为临床科室，有些则为医技科室，科室的设置必须符合医院的实际情况，并形成规范框架，全院各科室框架统一。在进行成本分类核算时，在可行范围内尽可能增加直接计入成本与直接计算计入成本，这需要基础数据抓取时精细到成本框架的最细维度，需要数据记录人员在日常工作中做细做实，实际尽最大可能将数据精细精准，使得成本分析更加精确。

2.设置合理分摊方式，强化间接成本的精准度

全成本管理过程中，不可避免地要分摊间接成本。首先，间接成本的分摊方式尽量要符合谁受益谁分摊的原则，要用合理准确的依据进行分摊，避免分配方式简单粗放。间接成本的分摊依据尽可能地精细精准，体现相关科室为临床一线科室提供服务的消耗，体现临床一线科室可控制并且可管理的标准进行分摊，要切实符合谁受益谁分担的原则。其次，成本分摊要符合医院实际情况，要定期进行调研，根据医院运营情况进行及时更新，保持适用性与灵活性。例如后勤保障处管理的物业成本按照科室业务工作量分摊，但是临床一线使用的物业工作量不仅仅依据科室业务工作量，还受科室特点的影响，所以物业费用分摊标准，按照物业分派工作人员直接计算入科室，此标准的适当调整更能体现物业费用的消耗。

（五）加强成本分析的运用

全面成本管理，重在管理，而不仅仅是提供数据，要通过成本客观中立数据的展示，为医院管理层决策提供依据，从成本数据结果反推医院的流程管理，从成本管控工作来优化医院管理流程。在科室成本管理中，利用成本分析方案，对科室的可控成本提出控制方案，在保证科室工作质量的前提下最大限度地降低成本，提高科室效益，从而进一步促进医院可持续发展；在项目成本管理中，不同医疗服务项目的资源消耗得以体现。在保证诊疗规范、医疗服务质量的基础上，为了公立医院的可持续发展，需要充分开展社会效益与经济效益双高的医疗服务，保证医院的正常运营，加强成本分析的运用可以让医院在竞争越来越激烈的医疗服务市场处于有利的位置。

五、结语

综上所述，全面成本管理是公立医院实现高质量发展、精细化运营的必由之路。全面成本管理的推动，第一步需要医院全员的参与，领导管理层的支持推动，需要大家的支持与配合。第二步需要提高成本管理人员的技术水平与管理手段，提高成本管理工作的效率与效果。第三步需要建立医院统一认可的成本规则，设立统一成本框架，规范数据流转渠道，制定准确分配规则，通过各科室各部门认可的、明确的规则进行部分成本项目的计算及分摊。第四步需要对成本数据进行分析，充分利用成本分析的结果，在保证公立医院公益属性的基础上，考虑业务流程的经济效果，优化流程，控制成本，杜绝浪费，促进公立医院高质量发展，坚持走可持续发展道路。