急性心肌梗死患者血脂水平变化及用药情况研究

刘传芬，李政，伍满燕，崔淯夏，宋婧，张椿英，陈红*

心肌梗死是当前威胁人类生命健康的重大疾病之一[1]，在我国，急性心肌梗死（AMI）的发病率总体呈逐年上升趋势。多项研究资料显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是心血管疾病的独立危险因素[2-4]。既往研究显示，AMI患者的LDL-C在AMI发病后呈下降趋势，在发病后24 h内下降幅度在10%～30%[5]。近年来，他汀类药物作为心肌梗死患者二级预防的基石药物之一，在心肌梗死患者的早期即开始应用，在此临床背景下，心肌梗死患者的LDL-C水平是否依然呈现上述变化趋势，对了解目前心肌梗死患者的血脂变化情况，适时调整调脂治疗的药物种类和剂量，具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015-01-01至2018-02-28于北京大学人民医院心内科住院治疗的AMI患者457例。AMI的诊断根据2012年全球心肌梗死统一定义[6]。排除临床资料不完整者。本研究获得北京大学人民医院伦理委员会批准。所有研究对象对本次研究知情同意，且签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的基本资料 一般资料包括：性别、年龄、体质指数（BMI）。危险因素包括：超重、吸烟史、高胆固醇血症、高血压史、糖尿病史、早发冠心病家族史。冠心病诊疗史包括：冠心病史、心肌梗死病史（急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史、冠状动脉旁路移植术（CABG）史；合并症包括：缺血性卒中、外周动脉疾病、慢性肾脏病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退。

1.2.2 监测患者血脂水平变化 （1）入院时和入院后24 h内每6 h采血1次，测定患者的LDL-C、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）水平。（2）入院后第2天起每天晨起空腹抽取患者静脉血，测定患者LDL-C、HDL-C、TC和TG水平，直至出院。（3）出院后，电话随访患者LDL-C、HDL-C、TC和TG复查结果和第1次复查时间，并进行记录。LDL-C、HDL-C测定方法为直接法—过氧化氢酶清除法，TC测定采用总胆固醇测定试剂盒（CHODPAP法），TG测定采用三酰甘油检测试剂盒（GPO-PAP法），使用迈克生化分析仪进行测定。参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[7]，本研究将LDL-C≤1.8 mmol/L定义为血脂达标。

1.2.3 收集患者其他实验室检查结果 入院时抽取空腹静脉血，检查指标包括：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、白细胞计数（WBC）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌钙蛋白I（TnI）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值。肾功能不全定义为估算肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1。

1.2.4 收集患者治疗情况 （1）记录患者入院前是否接受过调脂治疗及相关情况，包括服用调脂药物的原因、服用调脂药物的种类、服用调脂药物的剂量、服用调脂药物的时间。（2）记录患者入院后调脂治疗情况。（3）出院后，对患者的服药状况进行电话随访，随访至出院后1年。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，不同时间点指标比较采用单因素重复测量方差分析，不同监测时间两两比较采用SNK-q检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料以相对数表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI患者基线资料 AMI患者平均年龄（63.6±11.3）岁，其中男330例、女127例，BMI（25.5±3.6）kg/m2。吸烟患者264例（57.8%）、高胆固醇血症患者148例（32.4%）、有高血压史的患者305例（66.7%）、有糖尿病史的患者135例（29.5%）、有早发冠心病家族史的患者93例（20.4%）。有冠心病史的患者128例（28.0%）、有心肌梗死史的患者47例（10.3%）、有PCI史的患者67例（14.7%）、有CABG史的患者17例（3.7%）。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死患者239例（52.3%），急性ST段抬高型心肌梗死患者218例（47.7%）。合并缺血性卒中的患者62例（13.6%）、合并外周疾病的患者100例（21.9%）、合并慢性肾脏病的患者107例（23.4%）、合并甲状腺功能亢进的患者33例（7.2%）、合并甲状腺功能减退的患者87例（19.0%）。AMI的6个危险因素中，具有1个及以上危险因素的患者占91.2%（417/457），2个及以上危险因素的患者占67.0%（306/457），3个及以上危险因素的患者占44.3%（202/457）。

2.2 AMI患者入院时实验室检查结果 AMI患者入院时LDL-C水平为（3.02±1.03） mmol/L，TC水平为（5.19±1.22） mmol/L，HDL-C水平为（1.42±0.55）mmol/L，TG水平为（1.29±0.67） mmol/L，ALT水平为（27.7±16.9）U/L，AST水平为（51.5±29.2）U/L，CK水平为（475.1±389.2）U/L，BUN水平为（6.7±2.5）mmol/L，Cr水 平 为（85.3±24.9）μmol/L，WBC为（9.3±3.4）×109/L，hs-CRP水 平 为（35.2±25.8）mg/L，TnI峰值为（14.3±13.1）ng/ml，CK-MB峰值为（82.9±71.8）ng/ml。

2.3 AMI患者血脂水平变化监测

2.3.1 AMI患者住院时间和出院后首次复查时间 AMI患者的平均住院时间为7.1 d；出院后，68.9%（315/457）的患者在4～12周完成首次血脂复查，复查的中位时间为 28（21，30）d。

2.3.2 LDL-C水平变化趋势 AMI患者不同时间点LDL-C水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。发病后24 h内LDL-C呈下降趋势，发病后24 h左右的LDL-C达到（2.21±0.63）mmol/L，较入院时平均下降（0.98±0.34） mmol/L，降幅为（28.6±9.2）%，此后患者的LDL-C水平逐渐趋于平稳，见图1。AMI患者住院期间LDL-C平均水平为（2.30±0.55） mmol/L，其LDL-C降幅为（23.7±8.8）%；出院后，43.7%（200/457）的患者在出院至随访期间血脂水平达标。

图1 不同时间监测AMI患者LDL-C水平变化趋势Figure 1 The trend of LDL-C level in AMI patients detected at different times

表1 不同时间监测AMI患者血脂水平变化（n=457，±s，mmol/L）Table 1 The changes of serum lipid levels in AMI patients monitored at different times

表1 不同时间监测AMI患者血脂水平变化（n=457，±s，mmol/L）Table 1 The changes of serum lipid levels in AMI patients monitored at different times

注：a表示与入院时比较P<0.05，b表示与12 h比较P<0.05，c表示与18 h比较P<0.05，d表示与24 h比较P<0.05；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，TG=三酰甘油

时间 LDL-C TC HDL-C TG入院时 3.19±0.73 5.29±1.24 1.27±0.21 1.53±1.02 12 h 2.97±0.83a 4.28±0.99a 0.98±0.16a 2.08±0.88a 18 h 2.65±0.59ac 4.21±0.53a 0.96±0.22a 1.99±0.72a 24 h 2.21±0.63abc 3.95±0.38abc 1.02±0.43a 2.13±1.16a D2 2.23±0.78abc 4.18±0.93a 0.99±0.36a 1.89±0.53abd D3 2.34±0.66abc 4.20±0.62a 0.98±0.38a 1.91±0.60abd D4 2.29±0.48abc 4.00±0.48abc 1.01±0.39a 1.85±0.51abd D5 2.30±0.81abc 4.17±0.56a 0.88±0.08ab 1.83±0.37abd D6 2.32±0.71abc 4.25±0.82a 0.92±0.15ab 1.92±0.44abd D7 2.30±0.55abc 4.28±0.46a 0.95±0.16a 1.82±0.28abd D15 2.40±0.68abc 4.26±0.36a 0.94±0.22a 1.68±0.69abd D30 2.46±0.73abc 4.25±0.67a 0.91±0.26ab 1.57±0.88bd F值 96.428 7 103.896 1 62.147 1 30.895 6 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3.3 TC变化趋势 AMI患者不同时间点TC水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。发病后24 h内呈下降趋势，发病后24 h左右TC水平较入院时平均下降（1.34±0.46）mmol/L，降幅为（16.7±7.2）%，此后患者的TC水平趋于平稳，见图2。

图2 不同时间监测AMI患者TC水平变化趋势Figure 2 The trend of TC level in AMI patients detected at different times

2.3.4 HDL-C变化趋势 AMI患者不同时间点HDL-C水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。发病后12 h内呈下降趋势，此后患者的HDL-C水平趋于平稳，见图3。

图3 不同时间监测AMI患者HDL-C水平变化趋势Figure 3 The trend of HDL-C level in AMI patients detected at different times

2.3.5 TG变化趋势 AMI患者不同时间点TG水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。发病后12 h内呈上升趋势，24 h后有所下降，此后患者TG水平趋于平稳，见图4。

图4 不同时间监测AMI患者TG水平变化趋势Figure 4 The trend of TG level in AMI patients detected at different times

2.4 AMI患者调脂治疗情况 36.8%（168/457）的患者在院前即接受调脂治疗，在这些患者中，41.2%（188/457）的患者因诊断高胆固醇血症而开始调脂治疗，38.4%（175/457）的患者因诊断冠心病而服用调脂药物，因缺血性卒中和外周动脉疾病而服用调脂药物的人数较少，分别占10.1%（46/457）和10.3%（47/457）。所有患者院前服用调脂药物的平均时间为1.1年。院前服用调脂药物的患者中，大部分患者采用单药治疗，以中等强度他汀类药物治疗为主。无论是对于院前已接受调脂治疗的患者，还是未接受调脂治疗的患者，其发病后的LDL-C水平均有明显下降趋势。

绝大部分患者（99.2%，453/457）在院内加用调脂治疗，仅有极个别患者因肝功能明显异常未加用调脂治疗。调脂治疗以他汀类药物为主，所采用的剂量以中等剂量为主。出院后3个月时尚有79.2%（362/457）的患者规律服药，而至出院后1年时，仅有59.3%（271/457）的患者仍坚持规律服用调脂药物。

3 讨论

本研究对AMI患者的血脂演变情况进行了动态监测。AMI患者在发病后24 h左右LDL-C水平有明显的下降趋势，发病后24 h左右的LDL-C水平较基线平均下降（0.98±0.34）mmol/L，下降幅度为（28.6±9.2）%，TC的变化情况和LDL-C类似。以他汀类药物为主的调脂药物已在AMI患者的早期应用中普及，本研究结果显示心肌梗死患者的LDL-C水平依然呈现上述变化趋势。其他研究结果也显示AMI患者在发病早期LDL-C水平有较为明显的下降趋势[8]，并且下降幅度与院前是否接受调脂治疗密切相关。本研究还发现发病24 h左右的LDL-C水平较基线下降幅度在20%～30%，在对AMI的患者进行调脂治疗时需考虑此因素。

本研究中的AMI患者院内调脂治疗率为99.2%，提示绝大多数AMI患者在住院期间接受他汀类药物治疗，这与其他研究结果相似。中国急性冠脉综合征临床路径研究（the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）的结果显示超过90%的患者能够在院内加用调脂治疗[9]。冠心病医疗结果评价和临床转化研究（CHINA Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events，China PEACE）也显示，国内三级医院AMI患者院内的他汀类药物治疗率达92%[10]，提示在我国AMI院内调脂治疗率总体较好。

与住院期间调脂治疗率较高形成对比，出院后继续遵医嘱规律服用调脂药物的患者随出院时间的延长进行性下降，至出院后3个月时尚有79.2%的患者规律服药，至出院1年后则仅有59.3%的患者仍坚持规律服用调脂药物。CPACS研究发现，出院3个月的调脂治疗率为81.7%，出院后1年的调脂治疗率仅为59.4%[9]。本研究纳入的患者中，住院前有心肌梗死病史的患者，本次发病前仍坚持调脂治疗的仅占51.2%。既往研究显示至6个月他汀类药物依从性好（定义为遵医嘱服用他汀类药物）的急性冠状动脉综合征（ACS）患者的主要不良心血管事件（包括死亡在内）明显低于他汀依从性差的患者（他汀类药物依从性差定义为患者自行将他汀类药物停药或减量）[11]。提示临床医生要关注冠心病患者出院后的他汀类药物的长期服药依从性。

本研究出院随访期间仅有43.7%的患者达到了血脂目标值的水平。CPACS研究结果也显示仅有22.4%的患者达到了血脂控制的目标值[9]。本研究中多数患者在院内和出院随访期间均采用中等强度他汀类药物治疗，患者LDL-C平均水平为（3.02±1.03）mmol/L，对部分患者采用中等剂量他汀类药物无法满足LDL-C的达标要求，因此，剂量不足可能是达标率较低的原因之一。这也是临床中较常见的问题，提示临床要关注患者的他汀类药物使用剂量，以更好地减少不良心血管事件[12]。此外，患者依从性较低，无法坚持服药也是影响达标率的原因之一。研究显示即使对LDL-C已达标的患者，继续服用他汀类药物也可让患者获益[13]。欧洲血脂异常管理指南中对确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病提出更为严格的目标值[14]，提示在临床中要加强患者的血脂管理，以更好地降低患者未来发生心血管事件的风险。

本研究发现包括高胆固醇血症在内的6个危险因素中（超重、吸烟史、高胆固醇血症、高血压史、糖尿病史、早发冠心病家族史），具有1个及以上危险因素的患者占91.2%，2个及以上危险因素的患者占67.0%，3个及以上危险因素的患者占44.3%。其他研究也显示90%以上的住院冠心病患者合并有≥1个主要心血管病危险因素，其中约2/3的患者合并有≥2项危险因素[15]。提示除关注血脂外，也要关注患者其他心血管病危险因素，给予患者综合管理。

本研究局限性：（1）为单中心研究，例数偏少；（2）随访时对有些患者采用电话随访的方式，可能受到患者主观因素的影响；（3）随访时间不够长，对长期达标率和依从性有待进一步研究。有待样本量更大、随访时间更长的临床研究进一步证实研究结果。

作者贡献：刘传芬进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；陈红进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；李政撰写论文；李政、伍满燕、崔淯夏、宋婧、张椿英进行数据收集、数据整理、统计学处理并对结果进行分析。

本文无利益冲突。