从脏腑论治儿童腺样体肥大*

王明晶 肖臻 姜之炎

(上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

腺样体,也称为咽扁桃体,位于鼻咽顶部和后壁,属于局部免疫器官,它与腭扁桃体、舌根淋巴组织以及咽后壁淋巴组织共同构成咽淋巴环,是人体防御吸入性或摄入性病原入侵的第一道防线。儿童2～6岁时呼吸道的局部免疫作用非常活跃,可发生生理性增生,10岁后逐渐萎缩。若腺样体增殖后影响到邻近器官或小儿全身健康时,称为腺样体肥大(adenoid hypertrophy,AH),多由儿童期呼吸道反复感染所致,也有研究认为本病与自身炎症[1]、过敏反应[2]、变态反应和遗传因素等有关。肥大的腺样体阻塞呼吸道时,主要表现为鼻塞、打鼾以及张口呼吸。患儿发生急性感染可明显加重上述症状,若病情迁延可对其邻近的耳、鼻、咽喉等产生影响,导致中耳炎、鼻炎、咽炎等并发症,甚至严重者可造成颌面部骨骼发育不良,出现腺样体面容[3],或引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,影响患儿的生长发育。目前儿童腺样体肥大的西医治疗缺乏特效药物,多采取手术摘除腺样体,但越来越多的患儿及家长因畏惧手术风险及术后并发症[4]而寻求中医中药治疗。

本病在中医古籍中并没有明确记载,一般认为儿童AH属于中医学“乳蛾”“鼾眠”“鼻窒”“痰核”等范畴。“乳蛾”病名来源于《疡科心得集》中“咽喉……故名乳蛾”的记载;有医家根据患儿睡时打鼾、张口呼吸等症状,将本病称为“鼾眠”,如隋代巢元方在《诸病源候论》中写到:“鼾眠者,眠里喉咽间有声也。”鼻塞亦为AH患儿的主要表现之一,因此也有医家将本病称为“鼻窒”,最早的记载见于《素问玄机原病式·六气为病》:“鼻窒,窒,塞也。”但众多医家对儿童AH的病因病机及辨证论治,却至今都没有统一的认识。本文试从脏腑功能出发,分析总结近几年中医治疗儿童AH的临证思路与方法,以期指导临床辨证用药。

1 脏腑病机

多数医家将本病归属于“痰核”范畴,认为患儿鼻塞、夜眠打鼾及辅助检查可见的增生腺样体均为有形之“痰”所致,正如《丹溪心法·痰十三》中所言:“凡人身中有结核,不痛不红,不作脓者,皆痰注也。”“痰湿”作为病理产物,与肺、脾、肾三脏的功能密切相关,肺失宣肃、脾失运化、肾元亏虚均可出现津液代谢异常,致使水液不布,聚而为痰,同时“痰湿”作为致病因素,可上壅鼻咽,致使鼻窍不通,发为本病。也有医家认为,本病的发生还与肝气郁结、大肠腑气壅塞等相关。

1.1肺开窍于鼻,肺失宣肃则通调失常 儿童AH的病变部位在鼻咽部,肺开窍于鼻,若肺失宣肃,则通调水道功能失常,痰湿壅滞于鼻而发为本病。从部位来说,鼻为肺窍,《素问·阴阳应象大论》云:“肺主鼻……在窍为鼻。”咽喉是肺的门户,肺气受郁,则鼻窍不通,咽喉不利。从功能上讲,肺主通调水道,为“水之上源”,肺气宣发肃降,参与调节全身的水液代谢。若肺失宣肃,则通调失常,水道不通而痰湿内生,上壅鼻咽,肺窍开合不利,致使腺样体肥大,出现鼻塞、打鼾、张口呼吸等症状。俞景茂等[5]就认为肥大的腺样体阻塞气道,呼吸欠畅,是肺气失宣、肺窍不利之证。另外,肺朝百脉,主治节,具有辅心行血的作用,赵继福[6]提出若肺失治节,无力助心气以行心血,继而出现气短、胸闷、心悸、乏力、口唇发绀、舌质紫暗等心脉瘀阻之象。

本病的病因可分为内、外两因,外因多责之于感受外邪,是本病急性发作的主要诱因,其中又以风热之邪多见。周小军[7]认为鼻咽司呼吸,外邪侵袭,鼻咽受累,首先犯肺。或感受风温热邪,伤阴耗气,灼津成痰,或感受风寒湿邪,引动痰湿,结聚于鼻咽部,导致腺样体增生肥大。俞景茂[8]提出外感六淫邪气,风邪当首,以风寒、风热之邪多见,其中又以风热邪气为多,并强调小儿“稚阴稚阳”“纯阳之体”的特征,认为小儿虽可外感风寒,但极易从阳化热,因此病机演变可参考风热之邪。毋桂花[9]亦认为腺样体肥大初期,主要以外感风热或感寒化热为主,加之小儿肺常不足,不能固表,则更易感受六淫邪气,导致本病迁延难愈,正如《幼科释谜·感冒》所言:“感冒之原,由卫气虚,元府不闭,腠理常疏,虚邪贼风,卫阳受摅。”

1.2鼻准属脾土,脾失运化则痰湿内生 鼻居脾土之位,通过经络与脾相通,若脾失运化,则痰湿内蕴而成“痰核”,发为本病。从部位来讲,鼻居土位而属脾,《医学心悟》曰:“鼻准属脾土。”人体的鼻在面部居于中央,位属脾土。同时,脾胃与鼻也具有络属关系,足阳明胃经“起于鼻,交頞,旁约太阳之脉,下循鼻外……”刘俊俊等[10]认为脾与胃相表里,在经络循行过程中相通,因此提出从脾论治儿童AH的观点。从功能上说,“脾为仓廪之官,五味出焉”,包括水液在内的精微物质,均经过胃肠道消化吸收,再由脾气散精,输布全身。脾胃不仅是后天之本,化生水谷精微以营养五脏六腑,还是气机活动的枢纽,调和周身之气的升降。若脾胃枢纽失利,运化水液功能失常,则水湿不运,聚而成痰,上储于肺,故有脾为生痰之源,肺为储痰之器一说。

本病的内因多为脏腑虚弱或饮食内伤,致使脾胃受损,正虚邪犯,或母病及子,肺脾两虚,正气不足,迁延难愈。小儿脾常不足,脾胃发育未臻完善,其脾胃之体成而未全,脾胃之气全而未壮,加上儿童饮食不知自节,若乳食不当,或过饥或过饱,或疾病及用药不当,均易损伤脾胃,则生化乏源,正气亏虚,更易为邪所袭。再者,脾土不能生肺金,母病及子,无法滋养肺卫,亦使抵抗力下降,容易造成呼吸道疾病的反复发生,刺激肥大的腺样体反复增生,难以痊愈。

1.3肾开窍于耳,肾元亏虚则气化无权 肾开窍于耳,毗邻鼻咽,若肾元亏虚,津液蒸腾气化不足,则聚湿成痰,壅于鼻咽,发为本病。从部位上说,腺样体位于鼻咽顶壁和后部的交汇处,毗邻咽鼓管咽口,刘竹云[11]认为此位置处于耳、鼻、咽喉三交之处,鼻咽与肺关系密切,而肾开窍于耳,故其发病与肺、肾二脏密切相关。从功能来讲,肾主水,同肺、脾两脏共同参与调节全身水液代谢,同时肾为元气化生之源,能激发脏腑功能,推动气机运行。若肾气亏虚,肾中精气的蒸腾气化功能异常,“肾虚不能摄水而似痰”,亦可形成痰湿,结聚于鼻咽。

小儿肾常不足,若肾气亏虚,或久病及肾,阴虚日久,虚火必生,上灼鼻窍,炼液成痰,搏结于鼻咽,致使腺样体肿胀增大,日久不消。正如阎兆君[12]认为本病由于小儿肾气虚,本原不固,气化不能,致使津液停聚成痰。王华敬[13]治疗儿童腺样体肥大,以补气温阳,填精益肾,来避免气化无权导致的水液代谢失常。

1.4肝经入鼻窍,肝郁则邢金克土 足厥阴肝经上入鼻窍,与鼻相连,若肝气郁结,或木火刑金,或肝木乘土,均可发为本病。从部位上讲,俞景茂[5]认为腺样体所在的鼻咽部,为足厥阴肝经所过之处,《灵枢·经脉》里也讲到“足厥阴肝经,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系”,因此本病的发生与肝脏相关。从功能来说,肝为风木之脏,性喜条达,加之小儿肝常有余,家长过度溺爱,易使肝气郁结,袁斌[14]认为小儿肝气郁结,必定郁滞于其循行之鼻窍部,气血瘀滞发为本病。李云英[15]认为小儿性多执拗,易烦躁恼怒,怒则气上,木火邢金,损及肺脏,肝肺同病。冯寿岐[16]认为肝疏泄失常,肝木克脾土,终至痰浊聚而不化,上壅咽喉而致腺体增生,故临床治疗以疏肝调脾、化痰开郁为法。

1.5肠经挟鼻孔,肠塞则肺壅 大肠经上挟鼻孔,通于鼻窍,其经络穴位迎香穴是治疗鼻病的要穴。手阳明大肠经止于鼻翼外缘的迎香穴,《灵枢·经脉》曰:“大肠手阳明之脉……入下齿中,还出挟口,交人中,左之右,右之左,上挟鼻孔。”迎香穴位于鼻旁,脉气与鼻相通,具有通利鼻窍之效,是治疗各类鼻部疾患的要穴。张静[17]认为使用磁贴贴敷迎香穴,可以促进鼻部血液循环,达到消除局部水肿、止痛、消炎的作用。姜之炎等[18]应用运脾化痰通窍方联合鼻部按摩迎香穴内外合治,明显改善患儿的临床症状。

另外,肺与大肠相表里,肺气肃降以助大肠传导糟粕,腑气不通亦使肺气壅塞,气滞津停,聚而为痰,发为本病。大肠与肺在经络上存在互为表里的络属关系,以气相通,《灵枢·本论》曰:“肺合大肠,大肠者,传道之府。”一方面大肠以降为顺,以通为用,依赖于肺的肃降作用传导糟粕。另一方面,腑气不通,亦可引起肺气壅塞,气不下行,津不下达,痰湿内生。赵继福[6]认为肺热失于清解,常常下移大肠,临床多伴有便秘,在治疗本病通窍利咽的同时,佐以通腑泄热之法,釜底抽薪,从而使气机宣畅清肃,症状缓解。

2 脏虚为本,痰瘀互结

现代中医多认为,儿童AH为本虚标实之证,肺、脾、肾三脏亏虚为本,痰瘀互结为标。小儿“机体柔嫩,气血未足,脾胃薄弱,肾气未足,腠理疏松,神气怯弱,筋骨未坚。”无论是生理功能或是有形的物质基础都没有发育完全,尤其以肺、脾、肾三脏最为突出。患儿脏腑亏虚,功能失常,致使体内清浊不分,痰饮积聚,痰湿既可以作为病理产物,同时也是致病因素,贯穿于AH患儿的病程始终。若腺样体反复增生肥大,痰浊日久,壅阻脉络,则脉道不利,气血不畅,瘀血由生,正如《临证指南医案》中提到的“久病入络”。痰瘀互结,肿实难消,滞而不去,从而导致腺样体肥大迁延难愈,加之患儿脏腑本虚,恶性循环,如此反复。

李凡成教授[19]认为肺脾气虚、痰浊凝结为本病的主要病机,以益气健脾、化痰散结为主要治则,临床以六君消瘰汤为基本方,加以辨证论治。韩梅教授[20]认为本病主要病机为肺脾气虚,痰瘀互结,运用补气化痰,散结消肿的治疗原则,采用“散结法”治疗小儿鼾眠。李霞等[21]认为肺脾不足、痰瘀互结是本病的内因,治疗当以清热解毒、化痰散结,佐以益气养血、活血化瘀为治疗总纲,并随症加减进行辨证论治。袁斌教授[14]认为腺样体肥大多为邪毒久留,气血瘀阻所致,并指出旧血不去,新血不生,通过用活血化瘀之品去除体内郁滞的血液,达到“以通为补”的目的,气血调和,肿胀自消,治疗以活血化瘀,散结消肿之法为主,方取会厌逐瘀汤加减。

3 脏腑论治

临床上,本病目前尚无统一的中医辨证分型,姚韵娟等[22]基于文献数据统计儿童AH的中医辨证分型,共纳入文献36篇,涉及辨证分型的文献16篇,出现中医证型13个,其中肺经蕴热证、脾虚痰湿证、肺脾气虚证、肺肾阴虚证共占48%。因此本文从这四个证型出发,分析近几年中医各家治疗儿童AH的经验与疗效,归纳如下:

3.1肺经蕴热 本病初起,多由风热袭肺,经气不宣,炼津为痰,搏结在鼻,堵塞而为病,治应辛凉宣肺,疏风散结。李霞等[21]认为风热犯肺、热郁成毒是儿童腺样体肥大的外因,治疗当以清热解毒,化痰散结,方用平鼾散结合剂(生牡蛎、玄参、浙贝母、夏枯草、板蓝根、射干、僵蚕、白芷、皂角、赤芍、黄芪、白术、茯苓、蝉蜕)加减治疗20 d,总有效率87.5%。谢晓丽等[23]认为本病由风邪犯肺所致,痰瘀互结为病,自拟牡丹消结汤联合孟鲁斯特钠治疗,总有效率为92%,可明显改善鼻塞、打鼾、张口呼吸症状。杨季国[24]认为此证临床表现为反复的呼吸道感染,治拟银翘散加减,三诊外邪渐退。张静[17]认为岭南地区的腺样体肥大患儿起病初期多为肺经蕴热型临床表现,故选用升麻解毒汤(其基本药物组成为升麻、葛根、赤芍、黄芩、鱼腥草、蒲公英、桔梗、白芷、苍耳子、甘草、猫爪草、皂荚刺)加减配合中医耳穴贴压、穴位贴敷,显效22例,有效13例,总有效率75%。

3.2脾虚痰湿 患儿脾胃未充,又喜膏粱厚味,易使痰湿内生,聚于鼻咽,发为本病,治以健脾助运,化痰散结。刘虹主任[25]认为痰浊内生,结聚于鼻咽,上蒙清窍是本病发病的关键,治拟苍耳子散加减,四诊后患儿肥大腺样体明显萎缩。朱珊教授[26]亦认为痰是本病的主要致病因素,但痰食互结,可郁而化热,治疗上以健脾渗湿,清热消食,化痰散瘀为治则。《冯氏锦囊秘录》云:“善治痰者……更不治痰而补脾,脾得健运,而痰自化矣。”姜之炎教授[27]认为“脾病湿胜”为痰之本源,提出“运脾治鼻”理论,自拟运脾化痰通窍方(苍术、薏苡仁、辛夷、石菖蒲、黄芩、夏枯草、象贝母、丝瓜络、生牡蛎、甘草)加减治疗腺样体肥大,总有效率86.7%。纪然等[28]亦认为脾运失健,痰浊互结为本病病机关键,自拟通窍化痰方(桑白皮、葶苈子、大枣、辛夷、苍耳子、桔梗、贝母,半夏、陈皮、茯苓),总有效率94.29%,且复发率(2.86%)显著低于对照组(20%)。若痰凝气滞,气血不畅,本病日久亦可致痰瘀互结,刘涛等[29]认为小儿咽喉久病多归结于“痰瘀互结”,自拟化痰祛瘀散结汤,可明显改善腺样体体积及患儿的生活质量。

3.3肺脾气虚 “邪之所凑,其气必虚”,儿童腺样体肥大为正虚邪实之证,正虚多责之于肺脾两脏,小儿肺卫不固,或子盗母气,肺脾两虚,更易感受六淫之邪,外邪侵袭鼻窍而发病,治宜补益肺脾,化痰散结。袁斌教授[14]认为肺脾气虚贯穿于本病的整个过程,缓解期治宜益气健脾,化痰散结,方用玉屏风散合二陈汤加减。王仁忠[30]认为腺样体肥大的主要病机为肺脾气虚、痰瘀互结,反复感冒和饮食积滞与本病密切相关,临床治疗以四君子汤合消瘰丸加减,配合中医特色外治疗法,临床疗效显著。蔡燕文等[31]以120例肺脾气虚型腺样体肥大患儿作为研究对象,在常规西药治疗上应用通窍散结汤(夏枯草、昆布、黄芩、栀子、菊花、黄芪、白术、苍耳子、防风、川芎)治疗,总有效率91.67%。张腾等[32]采用中医“固本培元,扶正收涩”的理论方法,拟定固本收涩法(党参、白术、浙贝、桔梗、百合、乌梅、五味子、龙骨、煅牡、鸡内金、甘草)治疗肺脾气虚型腺样体肥大的儿童1个月,疗效优于通窍鼻炎颗粒、银离子鼻炎抗菌喷剂(100% vs. 86.7%),治疗结束后3个月随访,治疗组复发率明显低于对照组(20% vs. 63.3%)。

3.4肺肾阴虚 病程日久,肥大的腺样体迁延难愈,加之患儿体质较弱或先天禀赋不足,可表现为肺肾阴虚,肺窍不利,发为本病,治法滋补肺肾,祛痰散结。杨永庆[33]将本病分为三个阶段:早期的风热郁结证,中期的痰瘀互结证和晚期的肺肾阴虚证。他认为当腺样体肥大进展至后期,患儿具有肺肾阴虚症状,津液不上乘,病久则阴不归经,血瘀、痰饮之症日渐加重。因此,其针对晚期的肺肾阴虚证,在早、中期汤方基础上,更加注重补肺养阴、填精益髓治疗,处方:炒枣仁30 g,煅牡蛎30 g,蒲公英15 g,牡丹皮15 g,山药10 g,玄参10 g,生地黄10 g,赤芍10 g,川贝母10 g,醋莪术10 g,白芷10 g,生甘草6 g,山慈菇5 g,临床治疗效率高达90.70%。史英杰主任[34]以滋阴清热,软坚散结为法,治疗儿童腺样体肥大肺肾阴虚证,以玄牡散结方加减(玄参、生牡蛎、蒲公英、苦地丁、浙贝母、炒僵蚕、赤芍、醋穿山甲、炒王不留行、山慈菇、煅海浮石、瓜蒌、醋三棱、醋莪术、夏枯草、桔梗、盐橘核、天竺黄、鱼腥草)配合孟鲁司特钠咀嚼片,连续治疗2周,随访3个月,症状无复发。

4 结语

腺样体肥大是现代儿童的常见病、多发病,中医药对本病的治疗具有毒副作用小,疗效显著,又可避免手术有创操作的独特优势。通过分析中医各家对儿童腺样体肥大的治疗经验与方法,不难发现本病多因小儿脏腑娇嫩易受邪扰,外感风寒、风热之邪加重或诱发,而肺脾肾等脏腑功能失调,致使痰湿内生,上壅鼻咽,发为腺样体肥大,小儿脏气本虚,痰浊阻滞气机,瘀血内生,痰瘀交阻,易使病情缠绵,反复不愈。

中医认为小儿肺脾肾先天不足为本病之根本,呼吸道感染性疾病可明显加重其症状,加之当前环境污染、儿童纵于饮食、缺乏运动使体质下降等多种因素也间接导致本病的发生,因此各医家也十分重视对本病的预防调护。比如刘竹云教授[11]在对此病患儿进行用药治疗时,常嘱患儿的家长注重调整其生活习惯,积极预防感冒,并忌食生冷、油腻、辛辣等有刺激性的食物。中医中药治疗腺样体肥大,不仅仅可以明显缓解临床症状,重点是通过整体调整脏腑功能,标本兼治,从而增强自身抵抗力,达到促进机体脏腑功能平衡的目的。