寻常型银屑病的中医诊治进展*

谢晓林 蒙琴 张展源 邹家祥 史红

(新疆医科大学中医学院,新疆 乌鲁木齐 830011)

银屑病是一种以红斑、丘疹、斑块、鳞屑为特征的常见慢性炎症性皮肤病。此疾顽固难愈,全身均可发病。全球银屑病患病率为0.09%～5.10%,且高纬度地区患病率常更高[1]。近年来,有研究指出我国银屑病疾病负担显著上升,且与社会发展程度呈正相关[2]。目前,国内学者多认为遗传因素、环境因素和精神卫生(尤指紧张焦虑)等是银屑病发病的主要危险因素[3]。现代医学将银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型。其中,寻常型银屑病以红色斑丘疹,表面覆有不规则的银白色鳞屑,抓之有露珠样出血点为皮损特点。

早在《诸病源候论》中便有对银屑病病因和症状表现的记载,中医将其称为“白疕”或“干癣”等,历代医家在诊治“白疕”的过程中积累了十分丰富的经验,这些宝贵的见解至今仍指导着中医临证治疗。本文着眼于寻常型银屑病,通过梳理古今文献,从病因、病机和诊治等方面述评中医诊治寻常型银屑病,以期从中医药视角探寻预防和诊治寻常型银屑病研究的新思路。

1 病因

1.1邪自外来 古有《诸病源候论·干癣候》载“干癣”者“皆是风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生。”[4]《医宗金鉴·外科卷下》曰:“此症总因风湿热邪,侵袭皮肤。”[5]今医家王永炎认为寻常型银屑病系“风邪闭郁玄府,阳气不得外达”所致[6],而王玉玺指出“湿”邪夹寒、热、燥、毒等邪气是关键病因[7]。此外,李隽等则认为寒燥相兼与湿热合邪亦是病因[8]。可见,“百病之长”风邪及寒湿、湿热、燥邪等六淫邪气均是寻常型银屑病发病的主要原因。

1.2正虚邪侵 《医宗金鉴·外科心法要诀》曰:“固由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外。”[5]后世赵炳南先生认为内有七情化火或枢机不利,壅滞而生内热,外由风邪或兼夹燥热之邪(温燥)客于皮肤而病起[9]。还有医者持外燥(干旱半干旱区地域环境因素)与内湿(痰湿困脾)搏结化热[10]之论,另有学者认为该病外因温邪(温病病因-风热毒邪),内因血分邪热[11]。

此外,基于清·王清任“血受热则煎熬成块”[12]的观点,有学者认为寻常型银屑病为血行不畅,瘀热不化而成瘀血所致,后世张作舟和庄国康也分别指出“瘀毒”搏结于肌肤[13]和瘀热互结[14]为其主要病因。另有研究者据患者主要体质为气虚质、阴虚质及气郁质,认为其发病可能与体质偏倾有关[15]。

2 病机

2.1病在血分,血热为主 临证中寻常型银屑病多以“病在血分”为病机之要,在“辨血为主,从血论治”之时,有从“血热化燥,湿热成毒,瘀热毒邪搏结肌肤”[16]或“血热阳浮”求其本者[17],亦有主张该病之本在于“瘀毒胶结,或生血燥,或致血虚”者[13]。

2.2湿困血壅,缠绵难愈 寻常型银屑病病机关乎“湿、虚、热、燥”。持此论者中有以脾胃虚弱,运化失司,湿聚成痰,壅滞肌肤,缠绵不愈,从内湿论之者[18],有以湿热蕴蒸,热入血分,迫血妄行,发于肌肤,从湿热论治者[19],亦有以外燥内湿,燥湿互化,肌肤失养识此疾者[20]。

2.3脏腑失调,玄府闭郁 “有诸内,必形诸外”,寻常型银屑病虽病在肌肤,但总由脏腑失调所致。医者多认为寻常型银屑病病在肝血不足、肺气虚弱[21],心血不足、神失所养[22],或湿困脾胃[23]及肾精亏损[24]。此外,也有持病在玄府,病机为“玄府闭郁,营卫失和,热毒蕴结”之论者[6]。有从“楯闭而基郁”之说,认为络脉为基,玄府为楯,基楯失调,玄府不通,络脉不畅,故发病者[25]。

2.4郁热于内,寒热错杂 刘爱民等[26]认为寻常型银屑病虽“病在血分,血热为主”,但外寒、内寒所致病机亦不容忽视,指出寻常型银屑病的病机还当包括以下两种情况:一是素体内热、瘀热互结或血热内郁者,若感外寒,则腠理闭而不畅,内热郁滞不得解而发病;二是素体阳虚者,虚寒内生,体虚则郁滞之内热宣散不及而发于皮损。

3 辨证分型

寻常型银屑病可分为进行期、静止期和退行期。进行期多见血热证,静止期多为血瘀证、血燥证,退行期则以血燥证为主是中医专家的共识[27]。血热证以皮损鲜红,疹出不断,发变迅速为主要特点,或伴心烦易怒,口干舌燥,便干溲赤,舌红苔黄,脉滑数。血瘀证以皮损暗红,厚硬浸润,经久不退为主要特点,或伴有肌肤甲错,面色黧黑,唇甲青紫,舌质紫暗有瘀点、瘀斑,脉细涩。血虚证以皮损淡红,鳞屑干燥为主要特点或伴有口咽干燥,舌淡苔少脉细数。

其次,也有不论分期,将之辨为血热证、血燥证、血瘀证及兼夹证[28],或脾虚湿盛证和血分有热并见湿热(毒盛)证等[16,29]。另有医者基于“天-地-人”的整体辨证思维和“冬重夏轻”的规律,将本病辨为外寒内热之寒包火证和阳虚外寒,肌肤瘀热证[26]。此外,李文元等主张宏观与微观辨证相结合,提出“表皮五行辨证”,即角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底细胞层分别对应五行中的木、火、土、金、水,以应五脏的新见解[19]。

4 论治之要

4.1内治 血热证多以清热凉血解毒为主要治疗原则,常用清热凉血解毒汤、凉血消银方等治之[30-31],但也有内清“肝郁心火”,外祛“风湿热毒”,从肝论治取效者[32]。另辟蹊径者,则重用安神三法,方选自拟平肝活血汤而收功[33];或以血热阳浮为机,灵活运用凉血潜阳方清热凉血、重镇潜阳者而取效[34]。或唯以“毒”论疾患之始终,重用凉血解毒之品与虫类药,自创消银解毒汤,从凉血清热、解毒化斑之法治之[16]。此外,研究证实凉血消风散,以及杜锡贤自拟方土苓饮等均是治疗寻常型银屑病血热证之验方[35-36]。

血瘀证多从活血祛瘀、理血宁血论治,然于活血化瘀之时,重用清凉解毒之品[37],诸医家擅灵活运用凉血活血、滋阴活血、行气活血诸法[14],“凉血为先,活血为要,养血为主,以血瘀为主轴,贯穿始终”论治者,拟方克银汤以治之[38]。此外,尚有着眼“瘀热”,化裁麻黄连翘赤小豆汤,求取散热化瘀、凉血活血之功论治者[39],有以瘀热毒互结为要,法从“透”解,方用蜈蚣托毒丸托毒外出,活血化瘀、清热托毒以疗疾[40]。

血燥证多以滋阴养血、润燥止痒、活血解毒之法治之,常用白疕2号方[41]等,临证中兼顾化瘀通络、健脾除湿等亦不失为良法[16,21]。退行期若未成虚证,但见热阻气机者,可攻补兼施,方选犀角地黄汤合银翘散加减,清热凉血、养血滋阴以治之[42]。另,尚有从“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”论之,以润燥止痒为治则,灵活用药,配以益气养血,活血解毒等法,内外合治,调和气血而治之者[43];或见扶正祛邪时兼施汗法、透法给邪以出路,自拟养血宣透方养血滋阴、宣肺开腠、引邪外透论治者[44]。

至于辨病为先者,则多不论分型,有主张从开楯调基之法疗治寻常型银屑病,即开郁闭之玄府、调受郁之络脉,使气血充沛、运行畅达而取效[25];较传统从血论治之法,此法重调气机,和血行,通荣卫,故病由此祛。而以“卫气营血”理论为指导,认为温病与银屑病的病因、症状、传变特点相似者,则主张在调治血分时,清透营卫,从透邪外达而治之[45]。基于“天人相应”辨治寻常型银屑病者,法从辛温散寒,清热凉血,方选麻防犀角地黄汤治疗寒包火证,意在自内外两条途径消散内热或血热以提高疗效;法从温阳解表,凉血清热,用方麻黄附子细辛汤加味,意在温阳扶正散除肌肤瘀热,凉血化瘀清解肌肤瘀热,通过表里兼治,寒温并用,虚实同调而取效[26]。

此外,生地榆方外洗联合口服中药治疗寻常型银屑病血热证有效率为93.13%[46],内服退银汤联合运用窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病有效率可达96.7%[47],彰显内外合治之优势。基于数据挖掘分析的研究结果则显示,清热凉血、活血化瘀是寻常型银屑病的主要治法,其核心配伍为“生地黄-牡丹皮-甘草”[48]。

4.2外治 临证治疗寻常型银屑病的常用外治法有中药(制剂)涂擦、熏蒸、封包、溻渍、药浴、火针、针刺、刺血、拔罐、穴位埋线等,上述措施均能发挥较好的辅助治疗作用,但仍应根据不同分型或分期开展施治。其中,进行期血热型亦用溻渍、放血疗法,但慎用针刺之法;静止期血瘀型可用火罐、火针,皮损较严重者选用封包和熏蒸疗法;退行期血燥型宜选熏蒸、涂擦、淀粉浴疗法[49]。中药熏蒸等外治法联合复方氨肽素片和维生素C片西药内服对寻常型银屑病的治疗有效率达70%[50]。针刺联合窄谱中波紫外线可改善皮肤屏障功能,降低血清高迁移率族蛋白B1(high-mobility group box-1 protein,HMGB1)和白介素-18(Interleukin-18,IL-18)水平,对静止期寻常型银屑病有效率高达93.5%[51]。

此外,采用聚类分析和因子分析方法,有研究者总结出寻常型银屑病中医外治方药物组方配伍规律,即寻常型银屑病中医外治原则以清热凉血、活血化瘀、养血润燥为主,同时配合解毒祛风、燥湿止痒。清热凉血常用生地黄、紫草等;活血化瘀常用鸡血藤、莪术等;养血润燥常用当归、黄柏等;解毒常用金银花、蒲公英等;祛风常用防风、荆芥、蝉蜕等;燥湿止痒常用地肤子、苦参、蛇床子等[52]。

5 结语

秉承辨证论治之精髓,古今中医同道于临证中灵活施治,不断创新寻常型银屑病一病的辨证诊治思路,逐渐积累了许多行之有效的论治措施。衷中参西,中西医结合诊治寻常型银屑病疗效彰显,使寻常型银屑病成为中医药诊治的优势病种之一。目前,我国银屑病发病率总体呈上升趋势,且北方高于南方[53],更好地防治银屑病仍是一项重要的研究课题。近年来,有学者提出与共病之间的相互作用关系将是银屑病未来研究的方向之一,且共同的遗传背景、重叠的慢性炎症过程、异常的免疫调节机制可能是银屑病并发多种共病的基础,而与之相关的环境条件、心理状态等危险因素也是需要探索的重要方面[54],对此已有中医同道初步探讨银屑病共病的辨证施治[55]。可见,以中医理论为指导的中西医诊治寻常型银屑病共病或将成为新的研究方向,着眼于病因致病性(如风邪、燥邪、寒邪和湿邪)、体质偏倾、证候机制、药效靶点等层面的探索,围绕辨证论治、疗效评价等将成为新的研究内容,其研究结果也将有助于更有效地预防和治疗该病及其共病。