老年人主观认知下降与慢性病共病的相关性分析

宋银华，刘玉双，杨青，王诗镔，胡晴，郑春婵，张萍*

随着人口老龄化的加剧，我国痴呆和慢性病共病的患病形势愈发严峻。据估计，我国老年人群中痴呆患病率约为5.3%，痴呆患者为1 000万～1 100万人，是世界痴呆患者数量较多的国家［1］。阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是痴呆较为常见的类型，以记忆障碍和执行功能障碍影响日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）为典型表现，严重影响老年人的健康和生活质量［2］。然而，目前对AD尚未有有效治疗方法，多数研究关注其早期前驱症状和危险因素。AD早期的表现称为主观认知下降（subjective cognitive decline，SCD），也是轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的前期［3］。SCD 是指个体主观感知自身认知功能较以往状态下降，但客观的神经心理学测试在无异常范围内，且这种下降与其他急性事件无关［4］。PIKE等［5］基于46篇纵向研究的系统综述指出，SCD老年人发展为痴呆的风险是认知无异常老年人的2.48倍，发展为MCI的风险是认知无异常老年人的1.83倍。超过10年的长期观察性研究结果显示，SCD可以在AD诊断前十年出现，故学术界称SCD为早期AD防治的重要关口［6］。

慢性病共病（multimorbidity）在AD患者中很常见，其是指在同一个患者体内同时合并两种或两种以上的慢性病，我国老年人群中慢性病共病患病率高达76.5%［7-8］。AD与其他疾病（如糖尿病、脑血管疾病等）共存是老年AD的典型特点，而且慢性病共病明显增加MCI的风险［9-10］。已知SCD是MCI的前期、AD早期预防的目标人群，充分了解SCD与慢性病共病的相关性对老年人AD早期预防、慢性病共病的防控有重要意义。然而，慢性病共病对于AD的超早期（SCD）的影响尚未有统一的定论。既往研究大多关注客观认知障碍与慢性病共病的相关性，关于SCD与慢性病共病的相关性研究较少，并且研究结果存在争议［11-17］。多数研究没有采用国际SCD协会组的SCD诊断框架来筛选SCD人群，研究人群涵盖客观认知障碍人群，且较少侧重于老年人，研究场所局限于记忆诊所或社区。鉴于此，本研究以广东省广州市老年人为例，采用SCD标准诊断框架，研究我国老年人SCD与慢性病共病的相关性，为预防及延缓AD的发生发展、改善老年人SCD、慢性病共病现状提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2021年1月至2022年6月，在广州市城市生活小区和养老机构以便利抽样法抽取≥60岁的老年人734例，严格遵循纳入及排除标准筛选人群，最终纳入有效样本612例。纳入标准：（1）入住养老机构≥1个月或居住城市生活小区≥6个月；（2）自愿参加本研究。排除标准：（1）诊断为MCI或痴呆；（2）经本研究客观认知筛查可能存在轻度及以上认知障碍；（3）既往有明确的脑血管病史或近期脑创伤；（4）患有可影响客观认知功能的神经系统其他疾病，如脑肿瘤、帕金森病、脑炎、癫痫、一氧化碳中毒等；（5）其他可影响客观认知功能的疾病，如严重代谢性疾病、严重心肺疾病等；（6）严重精神类疾病，如精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁、重度焦虑等；（7）视力、听力严重受损，没有能力参与评估；（8）正参加认知相关的康复治疗或干预研究。本研究经南方医科大学伦理委员会审核（审批号：伦理［2021］第27号），参与者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.1.1 样本量计算方法 按照横断面调查的样本量计算公式计算：。假设α=0.05（双侧），参考以往国内相关研究［18］，P为SCD的患病率（P=18.8%），δ表示最大容许误差（δ取0.035），u为不同检验水准α对应的统计量，计算得到最小样本量为479，考虑到15%的无效率，最小样本量应为564。

1.1.2 调查对象筛查与分组

1.1.2.1 客观认知筛查 采用基础版蒙特利尔认知评估量表（MoCA-B）、临床痴呆量表（CDR）、Hachinski缺血指数量表（HIS）评定客观认知功能水平，以排除客观认知功能异常、MCI和痴呆的老年人。（1）MoCA-B是由泰国学者JULAYANONT等［19］在MoCA最初版的基础上发展而来，CHEN等［20］汉化的版本，MoCA-B具有可靠的内部一致性，其Cronbach's α系数为0.807。该量表可适用于低文化程度者，共30个条目，总分30分，客观认知无障碍者得分范围：受教育年限≤6年评分>19分；受教育年限7～12年评分>22分；受教育年限>12年评分>24分。（2）CDR主要用来辅助评估认知障碍的严重程度，0分代表无痴呆，0.5分代表疑似痴呆，1分代表轻度痴呆，2分代表中度痴呆，3分代表重度痴呆［21］。（3）HIS是用来评估大脑血流情况的量表，可用于鉴别血管性痴呆、AD及混合性痴呆，该量表满分为18分，对于痴呆老人，得分<4分为AD类型的痴呆，4～7分为混合性痴呆，>7分为血管性痴呆；对于非痴呆老年人，得分<4分代表大脑血流情况良好［22］。

1.1.2.2 SCD评估 参考国际SCD协会组SCD及SCD-plus诊断框架中的诊断标准和叠加标准：（1）与之前无障碍状态比较，自我感觉持续的认知功能下降，且与急性事件无关；（2）经年龄、性别、受教育年限校正后，标准认知测试无异常，未达到MCI诊断标准；（3）近5年内主诉持续记忆下降；（4）年龄≥60岁；（5）主观记忆力下降，不是其他认知领域，且为认知下降而感到担忧［23］。采用SCD问卷（SCD-Q9）评估老年人记忆力持续性下降的情况，该问卷由GIFFORD等［24］编制，采用郝立晓等［25］汉化的中文版量表，用于区分SCD和非SCD老年人，其Cronbach's α系数为0.870～0.881。问卷包含两个维度，即整体的记忆能力及时间对比（4个条目）和日常活动能力（5个条目），共9个条目，量表总得分为0～9分，分数越高表明SCD程度越严重。

根据客观认知功能筛查、SCD评估结果：以整体客观认知水平无异常、符合SCD标准诊断框架和SCD-Q9≥5分的老年人为SCD组（n=250），以整体客观认知功能无异常和SCD-Q9<5分的老年人为认知无异常组（CN组，n=362）［26-28］。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 采用自行编制的一般资料问卷，包括社会人口学和健康相关资料两方面。（1）社会人口学资料包括性别、年龄、居住地、受教育年限、婚姻状况、退休前职业类型、月收入；（2）健康相关资料包括体质指数（BMI）、腰围、吸烟习惯、饮酒习惯、饮茶习惯、锻炼频率、午觉习惯及平均时长、睡眠质量、抑郁症状、焦虑症状、ADL。

BMI通过参与者的体质量和身高计算。有吸烟习惯指每天至少吸1支烟并且持续了至少6个月。有饮酒习惯指每周至少喝1次酒。饮茶习惯是指每周至少喝3次茶，包括绿茶、乌龙茶和红茶等。锻炼频率分为3个水平：几乎/从不运动，偶尔运动（每周1～2次或更少），经常运动（每周≥3次）。睡眠质量通过匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）评估，其分半信度为0.87，灵敏度为98.3%，特异度为90.2%，主要用于评估最近一个月的睡眠情况，量表总分为0～21分，≥7分为睡眠质量差［22］。抑郁及焦虑症状分别采用病人健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评估：PHQ-9采用KROENKE等［29］编制、金涛等［30］检验的中文版量表，Cronbach's α系数为0.767，量表总分为0～27分，≥5分表示存在抑郁症状；GAD-7采用何筱衍等［31］翻译的中文版量表，Cronbach's α系数为0.842，量表总分为0～21分，≥5分表示存在焦虑症状。ADL采用何燕玲等［32］、汉化的ADL评估量表，主要包括基础性日常生活活动能力（BADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）两个组成部分，共有20个条目，采取Likert 4级评分标准，得分范围为20～80分，分数越低表示ADL越好，总分≤26分代表ADL基本正常。

1.2.2 慢性病共病水平评估 参考慢性病共病的定义［7］及我国老年人平均患病数量［33-34］，按照疾病种数分为无慢性病共病水平（患0～1种疾病）、低慢性病共病水平（患2～4种疾病）和高慢性病共病水平（患≥5种疾病）。采用二分类问题收集老年人的慢性病史“在过去一年内，您是否曾被医生或其他专业医疗人士告知患有以下慢性病？”本研究的慢性病清单是根据《国际疾病分类》第十版（ICD-10）设计的［35］。根据以往的流行病学研究和流行率，筛选出以下慢性病和症状，分析其与SCD的关系：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病/肺气肿/慢性支气管炎、高脂血症、关节炎、慢性颈/腰椎病、慢性肾炎、前列腺增生、慢性胃肠炎、白内障/青光眼、痛风、骨质疏松等。

1.3 调查方法 由3名调查员在广州市城市生活小区和养老机构，以一对一、面对面的形式对调查对象展开问卷调查。问卷答题时间为20～30 min，以单选、多选和少量填空题填答，由调查对象根据实际情况自行填答。如调查对象对部分问题难以理解，由调查员采用统一指导用语进行解释。问卷调查结束后，1名调查员通过询问城市生活小区的老年人家属或查询养老机构的老年人病历系统中的疾病状况，进而核查调查对象自评慢性病患病情况的真实性，另1名调查员当场测量调查对象的身高、体质量、腰围。测量结束后，调查员当场检查问卷的完整性和质量，并核算问卷得分，如发现漏填条目，及时向调查对象询问并补充。调查结束当天，调查员再次核查问卷的完整性和质量，核算问卷得分并完成数据录入。

1.4 质量控制 研究期间，如果发现问题则及时与课题组专家沟通解决，SCD的最终评定由广东省精神卫生中心的执业医师和广州市老年医院神经内科医生（均有老年认知障碍相关领域工作经验及≥3年的研究经验）进行。调查前，做好各项准备工作，经过统一、规范培训的3名研究生作为调查员。调查时，严格遵循研究方案，调查员采用统一的指导语向研究对象介绍本研究的目的、意义及主要内容。调查后，剔除无法补全或选择题全选某一选项、答案呈明显规律性或有逻辑错误、混乱的不合格问卷，将合格问卷编码，采用EpiData 3.1双人实时录入，以确保数据的准确性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。选用Kolmogorov-Smirnov检验或Q-Q图验证连续性变量的正态性。符合正态分布的连续性变量用（±s）表示，不符合正态分布的连续性变量用中位数和四分位数〔M（P25，P75）〕表示，分类变量或等级变量用例数和百分比表示。关于SCD组和CN组的一般资料、慢性病及慢性病共病水平的比较，偏态分布的连续性变量采用Mann-Whitney U检验，分类变量采用χ2检验比较，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。慢性病共病对SCD的影响采用二分类Logistic回归分析方法。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 SCD组和CN组一般资料比较 本次调查的612例老年人中，SCD-Q9平均得分为（4.20±1.95）分，SCD组 者 250例（40.8%），CN组 者362例（59.2%）。SCD组和CN组的性别、年龄、受教育年限、退休前职业类型、月收入、饮茶习惯、睡眠质量、抑郁症状、焦虑症状及ADL得分比较，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

表 1 SCD组和CN组一般资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of general data between subjective cognitive decline group and normal cognitive group

2.2 SCD组和CN组慢性病共病情况比较 调查对象中患有慢性病者574例（93.8%）；存在慢性病共病者475例（77.6%），其中低慢性病共病水平者352例（57.5%），高慢性病共病水平者123例（20.1%）；检出率最高的3种疾病为高血压〔337例（55.1%）〕、慢性颈/腰椎病〔219例（35.8%）〕、白内障/青光眼〔192例（31.4）〕。SCD组和CN组共病情况的比较中，慢性病共病者占比、慢性病共病水平及糖尿病、关节炎、骨质疏松的检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

表2 SCD组和CN组慢性病共病情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the prevalence of multimorbidity and multimorbidity level between subjective cognitive decline group and normal cognitive group

2.3 老年人SCD影响因素的二元Logistic回归分析为了探讨慢性病共病对SCD的影响，以是否为SCD为因变量（赋值：否=0，是=1），以表1中差异有统计学意义的变量和慢性病共病水平为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，年龄增长、睡眠质量差、有焦虑症状、ADL得分高、高慢性病共病水平对SCD发生风险有影响，为SCD的危险因素（P<0.05），其中，高慢性病共病水平的SCD发生风险是无慢性病共病水平的1.826倍〔95%CI为（1.037，3.216）〕；受教育年限越长，SCD发生风险越低，为SCD的保护因素（P<0.05，表3）。

表3 老年人SCD影响因素的二元Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of factors influencing subjective cognitive decline in older adults

3 讨论

3.1 老年人SCD现状 本研究老年人SCD的检出率为40.8%，说明广州市老年人SCD处于较高水平，与WEN等［36］结果相似。RÖHR等［37］基于16个国家的国际老龄化队列研究中，根据人群的年龄和性别标准化估计SCD患病率，得出其范围为7.8%～52.7%，同样验证了本研究的检出结果。HAO等［18］于2017年在北京顺义区调查的SCD患病率为18.8%，与本研究的差异可能跟人群特征、SCD评估方法不同有关。本研究纳入的老年人总体年龄较高，平均年龄为76岁，而HAO等［18］研究纳入的老年人多集中于60～69岁，占比为68.9%，而高龄会导致SCD发生风险增高［18，36］。这提示社区和养老机构医护人员须重视老年人的认知状况，尤其是高龄老年人的主观认知抱怨，尽早做好认知筛查，做到早预防、早发现、早干预。

3.2 老年人慢性病共病现状 FORTIN等［38］研究认为，当纳入慢性病>12种，目标人群多重患病率估计更准确。本研究纳入了15种慢性病，达到其要求。HU等［8］对中国社区≥60岁老年人慢性病共病患病率进行了系统综述，结果显示老年人慢性病共病患病率的波动范围跨度较大（6.4%～76.5%）。本研究调查的老年慢性病共病患病率为77.6%，在此范围内，但高于郭丹等［39］、ZHAO 等［40］、 张 冉 等［41］研 究 报 告 的71.71%、69.5%、43.6%，究其原因可能与人群特征不同和分析的疾病类别不同有关。本研究纳入人群多数来自养老机构，整体年龄偏高且多数报告入住养老机构的原因为身体不好［42］，故慢性病共病患病率水平较高。老年人慢性病共病现状严峻，但大多数慢性病是可防可控的。这提示基层医疗卫生机构和养老机构应加强对慢性病管理工作的重视，关注慢性病共病老年人这一庞大的群体，建立老年健康档案、慢性病共病专科门诊，进而持续、动态监测老年人慢性病共病情况，针对慢性病的危险因素对该群体开展知识宣教及综合性的干预，减少不良结局（如失能或并发症）的发生，从而提高老年人晚年的生活质量。

3.3 老年人SCD的影响因素

3.3.1 社会人口学方面 本研究结果表明，高龄是老年人SCD的危险因素，受教育年限长是老年人SCD的保护因素，与以往研究结果一致［18，36，43-44］。随年龄增长，个体不可避免地发生脑老化，进而产生认知衰退［45］，故高龄老年人SCD发生风险高。受教育年限长的老年人，其认知储备较高，大脑网络补偿或储备功能较强，从而抵抗SCD的能力强［46］。相比受教育年限短的老年人，受教育年限长的老年人健康素养较高［47］，可能知晓更多的健康知识、健康行为并付诸行动，如做手指操、看书等，认知功能由此得到了锻炼，故SCD发生风险低。因此，社区或养老机构的医护工作者要关注高龄和教育程度低的老年人，加强老年人健康相关知识与技能的培训；老年人自身也要保持终身学习的热情，进而提高或保持认知储备、健康素养。

3.3.2 健康状态方面 本研究显示，睡眠质量差、存在焦虑症状及ADL得分高是老年人SCD的危险因素，与既往相关研究结果相似［37，48-52］。一方面，睡眠促进中枢神经系统清除潜在的神经毒性废物，且睡眠期间优化巩固了记忆，对认知功能有保护作用［53-54］；另一方面，睡眠质量差导致大脑产生与AD病理相关的生物学标志物，如β-淀粉样蛋白、tau蛋白增加等，进而增加老年人SCD的发生风险［55-56］。研究发现，老年人的焦虑症状会导致多方面的认知领域损害，如语言、执行功能等，而SCD老年人在语言和执行功能方面评分均明显低于无SCD老年人［57-58］。因此，SCD与焦虑可能有共同的神经生物学机制，可能通过影响老年人的语言、执行功能增加SCD的患病风险。由于ADL与记忆问题、执行功能相关，而SCD老年人自我感知记忆力下降［23］和出现执行功能明显下降，因此ADL差的老年人SCD发生风险高［59-60］。这提示社区、养老机构的医护人员或家属要重视锻炼老年人的ADL，尤其是IADL，如鼓励老年人自己学打电话、做家务等；要重视老年人的睡眠及主观记忆情况及心理情绪，及时甄别SCD高风险人群，从而降低其认知功能下降的风险。

3.4 老年人SCD与慢性病共病的相关性 本研究显示，SCD组慢性病共病患病率高于CN组的老年人，与一项来自48个低中等收入国家和一项基于西班牙人口普查的大样本横断面研究结果相似［11，14］。除此之外，控制了年龄、受教育年限、ADL、睡眠质量和焦虑症状的影响后，结果表明高慢性病共病水平是老年人SCD的危险因素，高慢性病共病水平的SCD发生风险是无慢性病共病水平的1.826倍，而低慢性病共病水平与SCD发生风险不相关。FISCHER等［17］基于加拿大记忆诊所的研究发现，85例≥50岁的中老年人主观认知功能与慢性病共病不相关，与本研究结果矛盾，可能与其研究纳入了MCI和痴呆人群，只有22%是客观认知无异常人群，且研究样本量小、SCD和慢性病评估工具不同有关。目前，SCD与慢性病共病相关的原因暂不明确，但可以从生物学机制和个体特征两个角度进行推测。从生物学机制而言，慢性病共病可能通过动脉粥样硬化、微血管改变和炎性反应等导致认知能力下降［61］；同时，慢性病共病还增加多种药物服用的风险，药物的相互作用可能导致认知能力下降［13，62］；此外，患者的反应能力（如较低的依从性等）降低可潜在地影响慢性病共病的严重程度和患者的疾病负担，形成恶性循环［11］。从个体特征角度而言：一方面，慢性病共病老年人可能存在高估自身健康相关状况风险的倾向，进而对记忆下降产生更多的抱怨和担忧［16］；另一方面，慢性病共病可能导致老年人相关功能独立性降低，从而减少了其休闲和社交活动，而此类活动是认知下降的保护因素［15，63］。由于SCD的发生风险可能会随着慢性病共病水平的增加而增加，且慢性病共病评估简单、快速，这提示社区和养老机构应将慢性病共病纳入认知功能下降的评估，制定管理慢性病共病的护理计划，从而降低认知下降的风险。

综上所述，本研究关注AD的早期阶段及其重要的可调节危险因素，即SCD与慢性病共病，结果发现老年人SCD和慢性病共病现状不容乐观，SCD组慢性病共病患病率高于CN组的老年人；高龄、睡眠质量差、有焦虑症状、ADL差和高慢性病共病水平为SCD的危险因素，受教育年限长为SCD的保护因素。对此，社区和养老机构医护工作者要重视SCD的健康知识宣讲，将慢性病共病纳入认知功能下降的评估指标，实施慢性病共病的管理及影响因素的防控工作，早期识别和干预SCD，从而延缓老年人认知衰退，提高老年人的生活质量，减轻家庭和社会经济负担。本研究也存在局限性：第一，由于本研究为横断面研究，老年人SCD与慢性病共病的因果关系尚未确定，未来需要进一步的前瞻性队列或基础研究探讨慢性病共病与SCD的相关性；第二，本研究未探讨不同的慢性病共病模式与SCD的相关性，而特定的疾病对认知功能的影响不同，未来将深入探讨SCD与不同的慢性病共病模式的相关性。

作者贡献：宋银华负责数据整理及分析、论文撰写；刘玉双、王诗镔负责资源提供、研究监督和质量控制；宋银华、杨青、胡晴负责问卷质控、现场调查、质量控制和数据整理；郑春蝉参与问卷调查和数据整理；张萍负责研究监督、论文修订，对文章整体负责。

本文无利益冲突。