全科门诊接诊家庭暴力受害者的技巧分析

姜岳，李杰

家庭暴力是指家庭成员间实施身体或精神上的伤害行为，家庭暴力的侵害行为可包括攻击、伤害、虐待等直接实施的暴力或精神上的威胁等［1］。全世界30%的女性都经历过伴侣的家庭暴力，家庭暴力会对个人健康、家庭环境和社会经济造成严重后果，英国预估每年要花费17亿美元来处理家庭暴力［2］。家庭暴力行为隐蔽性强，加之“家丑不可外扬”等传统文化的影响，很多遭遇家庭暴力的人选择默默忍受［3］。随着人群健康素养的普遍上升，越来越多的家庭暴力受害者寻求帮助。国外有一项研究表明，社区工作者在面对家庭暴力受害者时处理通用模式为：（1）直接通过受害者披露的信息或邻居透露的信息识别受害者，主动提供帮助；（2）向社区执业护士转介，护士会依据个人敏感性采取不同措施，如倾听受害者的声音，评估其主要需求并提供信息或忽略家庭暴力问题并将其视为健康问题的一部分；（3）如有必要，可能会将受害者转介给医生（通常在身体受伤的情况下）或相关工作人员（心理学家、物理治疗师、警察等）［4］。

2013年，世界卫生组织（WHO）建议对所有卫生从业人员进行家庭暴力第一线应对培训，包括倾听、询问需求、验证患者经验、加强安全和提供持续支持［5］。然而，目前国内大多数卫生从业人员仍然不确定如何识别和处理家庭暴力案例［6］。全科医生作为居民健康的“守门人”，会经常遇到家庭暴力受害者的健康诉求。在接诊家庭暴力案例时，必须深入细致地考虑症状背后的原因，及时识别家庭暴力［7］，同时考虑患者的人身安全和心理健康［8］。在全科门诊中接诊此类患者，会有识别困难、话题难以展开、内容难以深入、处理棘手等诸多问题，又因门诊就诊环境、就诊时间等限制，导致全科医生在门诊中难以处理此类患者。本文逐句分析1名怀孕11周的孕妇遭遇家庭暴力后的接诊描述，来启示和探讨在全科门诊中如何应用“以患者为中心”的临床方法和“生物-社会-心理医学模式”处理家庭暴力。

1 接诊记录和分析

下文对该患者的接诊对话过程逐句分析（后面括号中的内容为具体分析），展示具体技巧，以启示全科医生在接诊此类患者时如何识别、接诊和处理。

医生：您好，张女士，我是李医生，今天有什么我可以帮助到您的吗？（同患者打招呼，介绍自己，同时鼓励患者表达自己的诉求，开放式问诊）

孕妇：我想开一些孕期吃的维生素。（孕妇初步表达了自己的诉求，需要注意的是孕妇在产科可以开出需要的维生素，该患者3 d前在产科开过叶酸片）

医生：哦，好的，您目前怀孕多久了？还有没有其他不舒服的地方，比如头晕、恶心、阴道流血等？（首先排除需要紧急转诊的“红旗征”，需要结合孕妇的基本情况）

孕妇：我目前怀孕11周了，没有您刚刚说的那些问题。另外就是最近吃完饭肚子特别涨，也吃不下东西。（孕妇暴露出其他的身体不适）

医生：吃饭后有没有胃灼热、反酸等不适呢？我看您之前有腹部不适的病史，您自己感觉这次和之前的症状有区别吗？（需要和患者既往病史、目前怀孕情况相结合来评估病情）

孕妇：不一样，上次是胃肠炎，上次还没怀孕。现在饭后没有反酸、胃灼热，就是吃东西有时候会恶心。

医生：您目前吃的维生素是什么？除外维生素还有没有服用其他药物？（需除外其他药物的影响）

孕妇：维生素吃的是“爱乐维”，但是最近吃没了。另外现在还吃着一些益生菌、褪黑素。

医生：为什么吃益生菌和褪黑素？

孕妇：因为腹胀、睡眠不太好，产科医生建议服用的。

医生：您大小便正常吗？最近体重增加多少呀？（结合孕妇的一般情况评估病情对于生活影响）

孕妇：大小便正常，体重基本上没增加。

医生：您以前有其他病史吗？有抽烟、喝酒的嗜好吗？（了解患病的相关因素）

孕妇：没有其他病史，也不抽烟、喝酒。

医生：家里直系亲属有遗传病史吗？平时家里其他人有抽烟吗？（了解家族史，以及潜在的二手烟危害）

孕妇：家里没有听说过有遗传病史，丈夫偶尔抽烟。

医生：您平时和谁一起住？家里还有其他人帮忙看小孩吗？可以多说说最近的生活。（从上述的问诊中可以简单评估出孕妇目前仅是食欲不振，可能有隐藏的其他病情，可以从生活、社会、心理等背景了解）

孕妇丈夫：平时我俩一起看孩子。医生您尽量快点吧，没其他不舒服，就是开点维生素。（从此处可以看出孕妇丈夫有意掩饰，但不一定准确，需要继续观察）

医生：您先别着急，我需要了解具体情况后全面评估，毕竟孕妇还是很重要的。您在哪里建档的，有常规做产检吗？（了解孕妇的产检情况，有助于了解其健康素养，也可以了解其怀孕信息，有助于评估病情）

孕妇：我在本院建档的，有常规做产检，上次产检是3 d前，检查结果都正常，孩子也如孕周大小。（孕妇对于产检熟知，也重视胎儿情况）

医生：我看您左眼下方有一处淤青，您认为是什么原因呢？身上还有其他部位有淤青吗？（通过观察进一步问诊，引出隐藏病情）

孕妇：晚上上厕所不小心撞到门上的，乳房和下腹部还有淤青。（多处淤青，与撞门情况不符，说明孕妇有隐瞒，但也想说明情况）

孕妇丈夫：医生，这些都不碍事，您开点维生素我们就走了。（丈夫极力掩饰，应引起警惕）

医生：我看您也等很久了，我先开处方，让丈夫先去取药，取药还要排队。（应用适当的理由支开丈夫，创造有利于揭露隐藏病情的环境）

（开好处方，包括维生素，查询到孕妇所需的叶酸近期已在产科开过。让丈夫先去取药）

医生：现在您丈夫已经去拿药了，您最近生活中还有其他事情么，我会尽量提供帮助。关于您身上多处的淤青，多长时间了，现在还有疼痛感觉吗？（通过生活事件和病情的结合询问，让患者有针对性回答）

孕妇：医生，我丈夫出去了，我给您说实话，我这么大人了，还在怀孕，怎么可能不小心撞到自己？我这是被老公打的。我老公打了我好多次了，以前还被打得肋骨骨折去急诊了。

医生：对不起，让您想起不好的回忆。那您认为是什么原因导致的他打你呢？（先不做评价，因为事情不清楚。同时可以探知妻子对于家庭暴力的理解）

孕妇：我们都是外地的，来北京打工，工作和生活压力都很大。他还爱抽烟、喝酒，喝完酒就打我。（妻子认为主要原因来自工作和生活的压力，次要原因是丈夫抽烟、喝酒）

医生：我理解你们的难处，还有个孩子要抚养，现在还在怀孕期间。现在您肯定特别担心这样的情况再次发生，甚至对肚子里的宝宝产生影响吧？您在北京还有其他亲朋好友吗？家里长辈知道这件事情吗？（表达理解和同情，说出孕妇的顾虑赢得信任。再次了解孕妇家庭社会情况）

孕妇：谢谢医生，我真的很害怕这种事情，要是他把肚子里的宝宝打坏了该怎么办啊？我在北京只有一个姐姐，平时也不联系。这种事情也不好意思给爸妈说，我怕说了之后他会再打我。我不知道现在怎么办，我都觉得我还不如死了好，可是我放心不下我家老大还有肚子里的宝宝。（注意孕妇有轻生意图，这是“红旗征”，需要心理科介入处理）

医生：我非常理解您的心情，也能体会到您的难受。我会尽最大努力帮助您的，我之前也处理过家暴情况，不过您的情况比较特殊，还在孕期。您先不用着急。我了解一下您丈夫的情况，他是什么工作？除外吸烟、喝酒，他还有其他不良嗜好吗？他是家里的唯一经济来源吗？他有其他的前科史吗？（共情，告知孕妇医生将尽可能提供帮助，稳定其情绪。引用之前家庭暴力处理情况，增加信任感。了解施暴者情况）

孕妇：好的，医生，您一定要帮帮我。我丈夫是工地工作的，除了抽烟、喝酒外没有其他不良嗜好。家里就靠他挣钱。他也没有前科的案例。

医生：之前家暴时，您有采取任何措施吗？比如告诉父母、去朋友家暂住或者报警等。（询问之前家庭暴力的处理情况，考虑再次发生时孕妇可能采取的方案）

孕妇：我都不好意思对其他人说，也不敢报警，也怕他被抓走。医生，您一定别和我丈夫说这些，我怕他知道了后再打我。

医生：好的，您丈夫也快回来了，我先重点说说家暴方面的情况，等丈夫回来后我再和他聊聊孕期保健问题。您身上有多处淤青，甚至在左下腹部位也有，所以今天再做个胎儿的超声，请产科对胎儿做必要评估，这也是您最担心的地方。另外，您也提到了有不想活的想法，所以我给您转诊到心理门诊，在那边做心理问卷评估。另外，最重要的是回家后和丈夫好好聊聊，遇到问题多沟通，互相理解。如果有再次发生家暴的可能性，可以去朋友家暂住，向父母求助，甚至可以报警，这些都是保护自己的措施。当然，医生，还有一些区委会、妇联等机构也可以帮助您。不要因为不好意思或者害怕而放弃求助，这样只会恶化家暴情况，而且家暴不仅对你造成伤害，对孩子也会造成很大的伤害。（通过综合评估，同时考虑孕妇和胎儿情况，应用生物-社会-心理医学模式，给出家庭暴力相关意见和处理方案，提高家庭暴力求助意识）

（记录患者信息，待接诊结束后向区委会、妇联等机构备案。孕妇丈夫再次回到诊室，已经取到药物）

医生：刚刚向您妻子也了解了目前的问题，现在也有一些要交代您的。首先，孕期的安全是很重要的，一些小的磕碰甚至会影响胎儿的安全，一定要注意。另外，孕期孕妇的情绪不稳定，在交流沟通方面，双方要互相理解。您平时在工地工作也挺忙，压力也大，家里还有大儿子和怀孕的妻子需要照顾，我建议您还是把父母接过来，帮忙照顾家里。最后您需要戒烟、戒酒，烟酒对您自身健康有害，二手烟对于孕妇也有影响，我这里有戒烟、戒酒的指导意见给您一份，如果需要也可以到戒烟门诊再看看。（注意孕妇的保密诉求，但需提及安全问题。同时促进双方互相理解，建议戒烟、戒酒，减少家庭暴力的发生。通过结构式家庭治疗方案，建议父母同住，改变家庭结构，可以减少家庭暴力事件。对于孕妇丈夫的指导，一方面彰示丈夫的重要性，一方面关心抽烟、喝酒对于健康的影响，赢得丈夫好感和信任，促进依从性）

孕妇丈夫：谢谢医生，我会注意的，她挺不容易的。烟酒我尽量戒。我回去再和家里老人商量。（丈夫开始理解孕妇）

医生：你们从外地来北京打工挺不容易的，生活上一定要相互扶持、互相尊重，互相理解。还有，您刚刚拿到的维生素还有家里的叶酸，一定要按时吃。您这个淤青可以热敷一下，因为孕期的原因暂时不能用活血化瘀的药物。您进食后腹胀不适、恶心可能和怀孕相关，我建议您可以饭后适当运动，进食一些易消化的食物，给您一份低可发酵低聚糖、二糖、单糖、多元醇（FODMAP）饮食［9］的指导。下次您产科复诊的时候，再来全科门诊找我看看，我给您提前预约好。（告知孕妇也要理解丈夫。再次嘱咐孕妇回家后的服药和产科复诊，同时追加后续随访）

孕妇：太谢谢您了，我下次产检的时候一定过来看您，谢谢。

2 接诊结果总结

主诉：孕期开维生素，腹胀，家庭暴力。

患者相关背景信息：孕期家庭暴力生活事件受害者，施暴者为丈夫，两者目前孕2产1。

体格检查阳性体征：左眼下方、右乳房、左下腹均有不同大小的淤青，轻压痛。

初步诊断：妊娠状态，腹胀，软组织损伤。

存在其他问题：睡眠差，家庭暴力受害者，存在自杀风险。

治疗方案：转产科完善胎儿超声，评估胎儿情况；转心理科，完善心理问卷评估和心理指导；低FODMAP饮食指导，减少胃肠胀气，指导孕期保健；开具维生素“爱乐维”处方。

家庭暴力处理方案：家庭治疗，改变家庭结构；孕妇丈夫健康教育；孕妇家庭暴力干预；相关机构备案；随访。

3 随访

孕妇4周后携母亲复诊，在单独问诊中孕妇告知产科完善胎儿超声未见明显异常，未去心理科就诊。后续未再次发生家庭暴力，近期无腹胀、恶心，睡眠改善明显，情绪稳定，心理健康，家庭和谐，孕检正常。在交流中得知在改变家庭结构后，丈夫照顾家庭压力减少，且母亲充分关心下，家庭关系持续好转，家庭治疗效果良好。

4 讨论

4.1 家庭暴力接诊的伦理问题 《中华人民共和国反家庭暴力法》中规定医疗机构应当及时救治家庭暴力受害人，做好诊疗记录，并规定医疗机构在必要情况下应当及时向公安机关报案［10］。全科医生在干预家庭暴力时，要遵从行善、自主、不伤害、公平正义原则。医学伦理学基本原则要求医护人员积极干预家庭暴力，但医护人员在干预家庭暴力时要经过深思熟虑，结合伦理行为规范、法律及受暴者健康照顾、专业人员价值观等综合考虑风险与利益，维护受暴者最佳的利益，且过程中应支持与尊重受暴者的自主权［11］。

无论是通过普遍筛查，基于症状的或基于危险因素的筛查，还是患者的主诉，全科医生都可能面临经历家庭暴力的患者。当患者透露受到家庭暴力威胁时，全科医生的漠视可能导致毁灭性的打击。全科医生必须准备好应对患者有关家庭暴力问题，并提供评估和转诊［12］。

4.2 全科医生如何问诊和识别家庭暴力 因为对于家庭暴力的再次发生和处理不当造成二次伤害的恐惧感及受“家丑不可外扬”的文化影响，许多受害者在遭遇家庭暴力后常选择沉默［11］。大部分医生可能不会筛查或向患者询问是否有家庭暴力发生。2016年的一项审查报告显示，在35项研究中，家庭暴力常规筛查率仅为2%～20%［13］。一些医生不认为这是自己的责任，害怕冒犯患者，或者认为自己没有足够的技能或足够的时间来提供适当的处理方案。这些情况均增加了医生对于家庭暴力识别的困难程度，也造成了家庭暴力话题的难以引出。医生对家庭暴力的早期干预至关重要，因为其在家庭暴力识别、安全评估、应对和转诊方面发挥着关键作用。2015年发表的一项评论表明，医生的筛查和初步干预提高了家庭暴力受害者的识别率和安全感，并且减少了后续伤害的发生率［14］。另外一项大型的随机对照研究结果显示，全科医生接受家庭暴力相关培训，并根据女性对家庭暴力干预的准备程度提供动机性访谈或非指导性问题解决技术后，相较于对照组，虽然女性生活质量没有改善，但是抑郁症状发生率明显降低，并且与医生讨论安全相关问题的频率明显提高［15］。绝大多数妇女认为，如果有症状或体征，以非判断性的问题询问方式来筛查或识别家庭暴力是可以接受的［14］。

家庭暴力的识别和诊断是处理的难点和关键点，也是世界范围内的难题。全科医生在患者有淤青、创伤、疼痛等症状，伴或不伴有情绪问题时需要警惕家庭暴力事件，家庭暴力所致的淤青、创伤等症状有独特的表现，如发生部位、外形等［16］。对于长期潜在家庭暴力受害者，身体症状相比于心理症状更隐蔽，此类患者更难被识别发现。因此，在问诊过程中可以创造有利于暴露具体情况的环境，如要求家属回避、单独接诊等。在询问形式上，可以以委婉的形式询问患者，从症状入手，侧重询问生活相关问题，学会聆听，充满理解和同情心收集患者信息。每位医生都有自己独特的门诊话术，但是“以患者为中心”的方法是交流核心。全科医生因“以家庭为单位，社区为中心”的服务模式，另外作为家庭医生，在长期满足家庭卫生需求的同时，可以了解和评估家庭关系，这也是全科医生处理家庭暴力的优势所在。若前期有良好的医患信任关系，也可以应用评估工具中的问题较直白地询问患者。目前适合于全科门诊的HITS（Hurt，Insult，Threaten，and Scream）量表，对女性家庭暴力受害者检测的灵敏度达96%、特异度达99%。HITS量表包括5个问题：在过去1年内，你的伴侣多频繁会对你进行躯体暴力？侮辱或言语攻击？威胁要伤害你？吼叫辱骂你？强迫你进行性行为？各问题采用5级计分法，总得分>10分即为阳性［17］。

4.3 家庭暴力的干预步骤 2014年修订的《澳大利亚皇家全科医师学会手册》“虐待和暴力”一章指出：全科医生需要与患者同心协力，应发挥卫生工作者在虐待预防、识别和应对方面的作用。其提出了干预的8个步骤：（1）职责，在接诊受到暴力和虐待患者时的职责；（2）意愿，有接纳的意愿；（3）识别，识别与虐待和暴力有关的症状，直接细致地询问事情的来龙去脉，在患者披露遭遇时能够用心倾听，并能做出分析；（4）风险，风险和安全问题；（5）复查，对患者进行随访，并给予支持；（6）转诊，进行恰当的转诊；（7）反省，反省自己的态度，以及反省虐待和暴力管理是否恰当；（8）尊重，在这个敏感的工作中，要尊重患者，这是个首要原则［18］。

因此，全科医生需要高度警惕家庭暴力案例。在接诊高危人群（如既往有家庭暴力受害史、同居者有前科、孕妇等）时，需要提高识别意识。全科医生需要有高超的开放式问诊技巧，必要时需要创造有利于病情披露的问诊环境。在问诊过程中需要“以人为中心”，做到共情、理解、安慰、支持受害者。应用“生物-社会-心理医学模式”，在全面评估受害者的基础上，结合目前可用资源及自身能力，做出最优处理。全科医生作为家庭医疗资源的管理者，需要充分应用目前条件，寻求其他科室（如心理科、妇科、外科等）的帮助；发挥全科医生实施家庭治疗的优势；在社会相关机构，如妇联、区委会、派出所等机构备案。另外，需要制定紧急安全计划，如果受害者目前处在伤害的直接威胁下，医生可以考虑代报警。如果患者觉得回家安全，可以制定详细的安全计划，如列出紧急求助电话号码；把家里“武器”拿走；准备一个安全地点，并知道到达安全地点的路线；知道哪些家庭成员和朋友可以提供帮助；确保有可用资金［18］。最后全科医生一定要定期随访家庭暴力案例，评估干预疗效，避免家庭暴力再次发生，必要时调整治疗方案。家庭暴力事件处理流程见图1。

图1 家庭暴力事件处理流程Figure 1 Handling process of domestic violence incident

综上所述，全科医生需要经过严格培训并熟练掌握相关技巧，才能更科学、有效地处理家庭暴力。在面对家庭暴力案例时，首先要敏锐如鹰，及时识别家庭暴力；其次要勇于担当和负责，“以患者为中心”，及时干预；最后要细心和全面，充分评估和考虑患者需要，做好转诊和指导。全科医生对于家庭暴力的干预，综合体现了“以患者为中心”的理念和“生物-社会-心理医学模式”，是对于全科医生较高的要求，也是全科医学独特的价值所在。

作者贡献：李杰负责文章的构思与设计、论文撰写、数据收集；姜岳负责研究的实施与可行性分析、论文修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；姜岳、李杰负责结果分析与解释。

本文无利益冲突。