基于关联规则的小儿外周静脉留置针输液外渗特征分析

王 笑

静脉输液是儿科病房中最常见的治疗方法，而外周静脉留置针也是护理人员应用最广泛的护理技术，能够减轻因反复穿刺造成的血管损伤，较长时间维持静脉通路，同时又能减轻护士的工作量，提高工作效率[1]。由于儿科住院病人年龄小、哭闹不配合以及病人静脉血管短细、不易固定等原因，在静脉输液过程中容易发生外渗现象，这不仅会对患儿造成伤害，还会增加护患矛盾甚至引发护患纠纷[2-3]，因此减少小儿输液外渗不良事件的发生具有重要的意义。关联规则(association rule)是数据挖掘的一个重要分支。关联规则是一种寻找存在于某事件各要素间的潜在、有趣且具有实际意义的联系的分析方法[4]。近年来关联规则在护理领域也得到了广泛的应用[5-6]。李曙光等[7]关联分析临床护士给药错误的特征，提供了指导性意见，为预防院内给药错误提供了科学依据。张燕等[8]等同样应用关联规则挖掘出住院病人非计划拔管的危险因素，为制定院内非计划拔管的预防措施提供了科学依据。本研究聚焦儿科住院病人静脉输液外渗事件的描述与分析，应用关联规则针对输液外渗事件发生特征进行挖掘，找出其中具有临床应用价值以及可预见性的关联规则，从而为临床制定输液外渗的预防措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 数据来源 收集2020年1月1日—2022年6月30日我院国家护理质量数据平台上报的儿科住院病人外周静脉留置针输液外渗事件224例。排除标准：①患儿出生天数≤28 d；②入住重症监护室的患儿。其中一般资料包括科室、住院号、诊断、发现时间、年龄、体重、发生外渗时患儿实际住院时间、发生外渗时输注药物种类、输注方式、留置针留置时间、输注穿刺部位、穿刺部位辅助固定工具等。

1.2 数据预处理 剔除无用的变量(如住院号、诊断)、分类选项为同一选项的数据(如穿刺部位辅助固定工具均为弹力绷带、留置针型号均为24G)，对纳入变量进行离散化处理并进行赋值,以“是=1，否=0表示”。

1.3 数据分析方法 采用关联规则的Apriori算法对数据进行挖掘，Apriori算法是关联规则挖掘中最基本也是应用最广泛的算法[9-10]。关联规则可以获取数据之间的相互关系，其表示形式通常为A→B，其中A称为前项，B称为后项。支持度(support)、置信度(confidence)和提升度(lift)是关联规则3个重要的概念。支持度是A和B同时发生的概率，反映该关联规则的重要性。支持度低说明该规则偶然发生，一般没有意义；支持度越高，关联规则越重要。置信度是A发生的情况下同时B也发生的概率，反映该关联规则的可信程度。如某条规则同时满足一定的最小支持度和最小置信度的规则称为强关联规则[11]。提升度是关联规则的可信度与期望可信度之比，反映A对B的影响程度。提升度>1且越高表明正相关性越高，提升度<1且越低表明负相关性越高，提升度=1表明没有相关性[12]。本研究关联规则筛选标准：最小支持度为10%，最小置信度为60%，最大前数项为5，作用度>1。

1.4 质量控制 病人在住院期间发生输液外渗，由责任护士及时上报护理管理系统，填报与输液外渗相关信息，由护士长、科护士长、护理部进行层层审核，严格保证了数据的准确性，最终由医院数据质量管理员上报国家护理质量数据平台。本研究所收集的数据均来自国家护理质量数据平台。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析，定性资料采用例数、百分比(%)表示，采用SPSS Modeler 18.0软件应用Apriori算法进行关联规则分析；对关联规则的前后项进行χ2检验或fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉输液外渗病人一般资料分析 本研究共纳入静脉输液外渗事件224例，其中男106例，女118例，见表1。

表1 静脉输液外渗病人一般资料

2.2 关联规则分析 通过Apriori算法共筛选出327条强规则，进行χ2检验筛选出108条规则，最后由两名副高职称以上的临床护理专家结合专业知识和临床实际情况分析得到8条强关联规则，见表2。规则1～4揭示了内科输液外渗事件的关联因素：分别为住院时间7～14 d和发生时段11:00～14:00、年龄1岁以下和发生时段11:00～14:00、留置时间72～96 h和发生时段11：00～14：00、输注部位为关节和年龄1～4岁，如规则2发生时段在11：00～14:00年龄1岁以下的小儿发生静脉输液外渗有67.74%的概率发生在内科；规则5揭示了外科输液外渗事件的关联因素：输注液体为静脉营养液和年龄1～4岁；规则6揭示了年龄1～4岁与体重为肥胖呈强关联；规则7、规则8揭示了输注方式为静脉输注时发生静脉输液外渗的关联因素：分别为穿刺部位为足背和年龄1～4岁、穿刺部位为关节。

表2 静脉输液外渗事件关联规则

3 讨论

3.1 输液外渗事件的基本特征分析 本研究结果显示，静脉输液外渗事件大多数发生在内科，这可能与内科患儿病程长，长时间的静脉输液，反复多次静脉穿刺，导致血管弹性减弱、脆性增加有关。同时有72.32%的输液外渗事件发生在4岁以下的年龄段，这主要与1岁以下小儿的生理特点有关，一方面婴幼儿不能口头表达不适，常通过身体活动，另一方面小儿的血管短而细，这都增加了输液外渗的风险。1～4岁的小儿正处在学龄前阶段，尚未接受足够的知识教育，认知水平不足，同时加上这个年龄段的小儿好哭闹、恐惧等原因，容易导致输液外渗的发生。以上与张静等[1，13]的研究结果一致。相对于年龄较小的患儿，输液外渗的发生率较高。同时大部分输液外渗事件发生在11：00～14:00，这个时间段是中午交接班，护士轮休时间，由于护士的人力资源减少，巡视次数减少，患儿输液部位的情况得不到及时有效地评估。Adams等[14]对360例住院患儿开展随机对照试验，对照组(193例)静脉输液后无观察窗，干预组(167例)静脉输液后有观察窗，结果显示干预组病人静脉输液外渗率比对照组降低了44%，这都充分说明静脉输液后加强巡视，可有效降低输液外渗的发生率。因此，我们应该协调中班时间段的人员配置，适当增加该时段的护士人力，如增加一名帮班人员，做到及时有效地床边输液巡视。此外应该重视患儿家属的健康教育。一项研究表明，当指导病人家属定期观察输液部位时患儿静脉输液外渗率明显降低[15]。护士可以通过视频、工作坊等方式对家属进行健康教育，提高家属对输液外渗的正确认识，掌握输液外渗的正确判断，所以当中班护士人力资源不够时，患儿家属如果可以及时判断静脉输液的不良反应，这对降低输液外渗发生率具有重要作用。

3.2 输液外渗事件各特征之间的关联性分析 本次研究使用关联规则分析，最终发现了8条有价值的关联规则。规则1、规则2说明当住院时间7～14 d和发生时段11：00～14:00、年龄1岁以下和发生时段11：00～14:00分别与内科相关联时更容易发生输液外渗事件，提示应该合理配置儿科内科病房中班时间段的护士人数，加强床边输液巡视。规则3说明留置时间72～96 h和发生时段11：00～14:00与内科相关联时有72.00%的概率发生输液外渗。有研究研究显示，留置针留置时间由24 h延长至96 h，输液外渗风险由1.5%迅速增加到17.3%[16-17]。因此，适当缩短留置针留置时间，有利于降低输液外渗的发生率。规则4、规则7、规则8说明穿刺部位为关节和年龄1～4岁与内科相关联，穿刺部位为足背和年龄1～4岁、穿刺部位为关节与静脉输注相关联时，更容易发生输液外渗。研究显示足背、关节处活动强度大，输液过程中频繁活动会增加留置针与血管内壁的摩擦，极易造成血管损伤，引发药物外渗[1，18]。以往研究建议：2岁以下小儿首选头皮静脉，3岁以上的小儿尽量选择手背静脉，但若使用钙剂应避免使用头皮静脉及下肢静脉[19]，因此需明确合适的输液部位来提高穿刺成功率和降低输液外渗发生率。在规则5说明发生在外科病房的输液外渗事件多为年龄1～4岁或由输注静脉营养液引起，这可能与外科多为手术病人，术后长时间输注静脉营养液，增加了血管的通透性有关。所以我们在输注高渗透压溶液时，宜选择弹性良好，粗直的血管，如果需要长期输注时应尽早选择中心静脉置管给药。规则6说明年龄1～4岁的肥胖患儿有66.67%的概率发生输液外渗，由于肥胖患儿皮下脂肪较厚，静脉深浅不好把握，一般穿刺留置针的针头只有少许进入静脉，患儿稍加活动容易滑出，由于皮下脂肪较厚，肥胖病人早期渗出难以发现。所以对于肥胖病人静脉留置针的固定方法很重要,输液的过程中也应反复评估留置针是否被妥善固定。通过以上规则可以发现年龄1～4岁、发生时段11：00～14:00、内科、静脉输注等输液外渗特征均有一定的关系，但是通过关联规则分析不同输液外渗特征相组合则会产生不同的输液外渗事件模式，通过分析这些模式，更有利于建立相应的输液外渗防范措施。

4 小结

本研究应用关联规则对输液外渗事件进行数据分析，挖掘出各变量之间相组合产生了不同的输液外渗事件模式，发现不同组合模式下输液外渗的高危风险因素，例如护理人员在内科单元应重点关注中班时间段的人力资源、留置针的维护和穿刺部位的选择；而在外科单元应重点关注输注液体为静脉营养液的患儿；年龄在1～4岁的病人中应重点关注肥胖患儿。由此可见运用数据挖掘可以识别高危人群，有助于临床制定相应措施以减少输液外渗事件的发生[20-21]。但本研究的数据仅来源于1所三级甲等医院，且本次研究纳入的变量(如留置针型号等)未能全部分析，缺乏一定代表性，今后可以实现省内多中心儿科静脉输液外渗数据的共享，挖掘更深层次的内在规律。