输液过量致医疗损害法医学鉴定2例

鉴敬仁 杨家奎 解庆东

济宁永正司法鉴定所，山东 济宁 272300

一、案例1

宋某某，女性，75岁。某医院宋某某第二次住院病历（入院时间2010年06月27日09时）显示：……入院情况：患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样稀便，每日2～3次，量不详，便后无头晕、心慌及出汗，伴恶心，无呕吐。于前2日凌晨呕血3次，约1500ml。入院前感头晕、心慌，乏力不适。查体：神志清，精神差。入院诊断：上消化道大出血消化道溃疡？消化道肿瘤？诊疗经过：患者入院后给予止血及相应治疗，6月29日行胃镜检查确诊为胃溃疡。几次出现呕血和黑便现象，于7月6日行剖腹探查术，给予溃疡缝扎止血。术后回sICU，在sICU给予止血、输血抗炎等对症支持治疗。存在刀口反复出血，行多次缝扎止血。……（2010年07月10日转省城某医院）

省城某医院宋某某住院病历（入院时间2010年07月10日17时52分）显示：……入院情况：患者宋某某，女性，75岁，因“黑便15天，胃溃疡缝扎手术后4天”入院。既往有慢性支气管炎病史30余年，慢性肾炎病史1年。入院查体：T37.6℃，P115次/分，R22次/分，BP179/97mmHg。神志清楚，营养中等。……腹部刀口敷料覆盖，有渗血，给予腹带加压包扎。腹腔引流管位于刀口右侧，引流通畅，引出血性液体。腹软，肝脾肋下未触及。腹部移动性浊音（-）。肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。双侧巴氏征（-）。辅助检查：血常规示：WBC15x109/L，NC78.5%，Hb91g/L，PLT125x109/L。胸片示：肺纹理增多，有片絮状密度增高影。入院诊断：1.上消化道大出血；2.胃溃疡缝扎术后，腹腔出血、刀口渗血；3.胃溃疡；4.慢性浅表-萎缩性胃炎（活动期）；5.十二指肠球部炎症；6.肺炎；7.慢性支气管炎；8.慢性肾炎。诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查，ICU护理常规，特级护理。密切观察患者氧合情况，监测血压、心率、血氧饱和度等变化。给予抑酸、保护胃黏膜治疗；止血、输血治疗。继续抗感染，保护重要脏器功能，维持水电紊乱（平衡）及营养支持等对症支持治疗。7.患者出现呼吸衰竭，给予气管插管呼吸及辅助通气。经积极治疗后，患者病情明显好转。……患者恢复良好，各项化验指标稳定。出院诊断：1.上消化道大出血；2.胃溃疡缝扎术后，腹腔出血、刀口渗血；3.胃溃疡；4.慢性浅表-萎缩性胃炎（活动期）；5.十二指肠球部炎症；6.肺炎；7.呼吸衰竭；8.低钾血症；9.慢性支气管炎；10.慢性肾炎。……

参照医疗损害司法鉴定的基本方法进行全面分析，结合审查鉴定材料结果认为，患者虽年龄偏高，但本次开腹手术缝扎止血前一般情况良好，手术前日及手术当日患者血压无明显下降，在此情况下24小时内输入的液体（包括血及血浆）量达7500ml。医方存在明显过错，在不良后果的发生中为主要作用。

二、案例2

郭某，女性，43岁。某医学院附院住院病历显示：主诉：牙龈出血、鼻出血2月余，加重20余天。现病史：患者2月余前无明显诱因出现牙龈出血、鼻出血，能自行止血，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，未在意，未治疗。20余天前患者感上述症状加重，伴皮肤出血点，就诊于曲阜市中医院，查血常规提示PLTl8x1O^9/L，遂住院治疗，行骨髓穿刺提示特发性血小板减少性紫癜，给予激素治疗2天，患者自动出院。为进一步治疗来院急诊，行血常规：WBCl6.55XlO^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L，凝血常规无异常。以“血小板减少原因待查”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，二便正常，体重随月份增加。既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史，无血制品输注史，预防接种史不详。……体格检查：T36.8°C；P9O次/分；R22次/分；BPl30/95mmHg。一般情况可，发育正常，体型匀称，营养可，意识清醒，体位自主，查体合作。全身皮肤可见散在出血点，以四肢为著，浅表淋巴结无肿大。头部无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，鼻腔无分泌物，口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，双耳听力正常，乳突无压痛。颈部无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈、怒张。胸廓无畸形，双乳无异常，胸骨无压痛。双侧呼吸均匀，叩诊两侧清音，呼吸音清，无干湿啰音，无胸膜摩擦音；心前区无异常隆起，无震颤，心界正常，心率90次/分，心律规则，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无周围血管征。腹部膨隆，可触及胎体，无胃肠型蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无包块。Murphy’s征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，活动自如，四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，肌力V级，腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。2011-05-24血常规：WBC16.55X10^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L。初步诊断：1.血小板减少原因待查，特发性血小板减少性紫瘫；2.中期妊娠。……诊疗经过：入院给予止血、补液、丙球、升血小板及对症支持治疗，同时完善相关辅助检查。同时请产科会诊，给予硫酸镁保胎治疗。昨日（5月24日）夜间间断诉憋喘，活动后加重，测血压正常，心电图：窦性心动过速；不完全性右束支传导阻滞；T波改变；顺钟向转位；电轴右偏。给予吸氧，嘱卧床休息，夜间病情尚平稳。今晨7：45小便后憋喘再次加重，不能平卧，心电监测示血压升高、脉氧下降，口唇、四肢末梢青紫，给予加大氧流量，地塞米松5mg静推，急请产科会诊，并联系监护室，家属同意后转入我科（监护室）。入室后给予高流量吸氧10L/min，血氧饱和度78%左右，给予持续面罩加压吸氧，血氧饱和度上升不明显，急查血液分析检查结果示：PH7.26、PC02 10mmHg、PO2 60mmHg、BE-22mmol/l、HCO3 9.1mmol/l，钠138mmol/L、钾4.7mmol/L、钙0.90mmol/L、乳酸8.5mmol/L、Hct32%、THbc109g/L、Glu10.2mmol/L，给予碳酸氢钠250ml静滴，急请麻醉科给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式：SIMV，Ps10cmH2O，PEEP2cmH2O，Fio2 80%，VT500ML，氧饱和80%左右，血氧饱和度87%左右，血压降至99/71mmHg，紧急给与羟乙基淀粉氯化钠注射液500ml静滴，并给予盐酸多巴胺泵入升压，血压在100/70mmHg左右，并给与输液、化痰、护胃、抗炎等对症支持治疗，急查血常规结果显示：WBC26.59x10^9/L、N53.7%、RBC2.77x10^12/L、Hb97g/L、PLT25X10^9/L。急查凝血常规 PT14.8s、INR1.23、APTT49.8s、TT19.4s。3P 试验阴性，D-二聚体385.6ug/L。急查心肌损伤标志物：肌钙蛋白0.296ng/ml，CK-MB5.13ng/ml，肌红蛋白 57.68ng/ml.患者于10：25开始出现异位心律，心室率90次/分，血压降至44/17mmHg，迅速降至0，立即给予持续胸外心脏按压，简易呼吸气囊辅助呼吸等积极抢救，于11：30抢救无效，宣布临床死亡。患者死亡后尸检报告：严重肺水肿，中期妊娠。

鉴定中经审查鉴定材料发现，患者入院至宣布死亡期间26小时内静脉输入液体量达6000ml，而有记录的尿量仅50ml；结合尸检报告有“严重肺水肿”。参照医疗损害司法鉴定的基本方法①中华人民共和国司法行政行业标准《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）第七条。，认为医方存在过错，医方过错与患者自身疾病在不良后果的发生中起同等作用。

讨论：静脉输液是临床治疗、抢救患者的主要措施之一，是临床补充营养及水分，维持和调节体内水、电解质酸碱平衡及纠正血容量不足、改善微循环等不可或缺的重要手段。但应用不当会造成不良后果甚至死亡。

三、分析

（一）输液过量的认定

输液是指由静脉滴注输入体内的大剂量（一次给予在100ml以上）注射液；通过输液器持续而稳定地输入人体静脉。一般在患者禁食的情况下，24小时的液体需要量为2500～3000毫升。正常人体对进入机体的液体具有较强的调节作用，轻度多于需要量的液体会迅速被排出体外。但心肺功能不全患者、儿童、老年、体弱者其液体调节作用（液体过量的耐受程度）大大减弱。对于高龄、体弱、心功能不全患者而言，24小时液体静脉输入量应控制在2000毫升以下。输液过量为一定时间段内静脉输液的总量明显超过治疗需要量，并出现损害后果的情况。对于抢救治疗休克或低血容量患者来讲，补充血容量矫枉过正也属输液过量范畴。在涉及医疗纠纷的法医学鉴定实践中，委托方常常要求针对医疗行为有无过错进行鉴定，输液过量的存在要通过鉴定人或会同相关医学专业人员对相关材料进行详细的审查，并结合调查获取的信息，利用专业知识综合分析而确定。

（二）输液过量的损害后果

输液过量、过快会导致急性肺水肿和心衰，尤其对于心肺功能不全患者、儿童、老年、体弱者，对输液过量的耐受程度差，输液时更易发生损害后果。患者表现为突然出现呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，严重时口鼻可喷涌出大量白色或粉红色泡沫样液，听诊两肺出现干湿啰音，心音弱速。心脏病病人输血输液过多过快而诱发心力衰竭是因为：1.血容量急剧增加，回心血量急剧增多，使心脏容量负荷突然加重；2.过多的钠盐进入体内，引起水分潴留，使循环血量增多。心脏病病人心脏储备力降低，不能耐受过多过快的液体输入体内，这种突然而来的额外的负担，则会很快导致出现心力衰竭。

输液过量也会增加肝肾等重要器官负担。发现输液过量，应该立即停止输液，已经发生急性心衰、肺水肿者，及时进行抢救处理。显然，输液超过机体需要量越多，损害后果就越严重，甚至造成死亡。在严重创伤者中，由于应激反应，水和盐潴留的反应时间较为持久，常超过72小时。因此，伤后大量输液扩大了细胞外液量，同时大量电解质溶液还可稀释血浆蛋白，降低血浆的胶体渗透压，促使肺水肿加重。此外，如果肺脏本身又直接受到各种不同原因的损害，例如挫伤、误吸、休克或脓毒症等，则较正常肺脏更易潴留水分；因此，即使是轻微的输液过量，也易造成肺水肿。所以，输液过量在发生急性呼吸窘迫综合征的诸多因素中，是占有相当重要的地位。此外，输液过量所产生的危害程度也与患者机体耐受程度、液体种类（胶体液或晶体液）、液体渗透压高低、是否及时被察觉并纠正等因素有关。

（三）输液过量的成因

根据WHO统计，2004年全球发生的160亿次输液中，中国占50亿次，成为世界上最大输液大国，我国住院患者平均输液率大概在73%左右，且在某些二级医院甚至达到95%以上。我国是全球最大输液国家，很多静脉用药都不必要或可通过口服给药途径代替，我国输液的用量大，主要与民众心态有关，多数人认为直接打针好得快，但患者对于输液产生不良反应却较少，另外我国医学教科书和治疗指南，关于输液危害方面内容又不多，在临床使用时也缺乏循证医学研究，医生就容易忽略输液长远危害，患者输液率高，输液过量时有发生。输液过量易发生在重症患者的治疗过程中。一方面，重症患者用药种类多，且多需静脉给药，甚至有多条静脉通道；另一方面，重症患者常存在血容量不足的情况，在扩充血容量治疗中有可能出现矫枉过正。本文例1为消化道出血患者，有慢性支气管炎病史30余年，既有血容量偏低，又有机体调节和耐受程度差的情况存在，在手术前日及手术当日患者血压无明显下降，且有时偏高的情况下输入了大量的胶体及晶体液。例2为中期妊娠合并血小板减少，机体对液体的调节作用及输液过量耐受性均显著降低，患者入院后短时间内静脉输入液体量达6000ml，期间尿量仅50ml。2例中医务人员均在治疗过程中忽略了合理输液剂量的控制，甚至在出现心衰、肺水肿的临床表现后仍然未考虑输液过量的因素。

（四）输液过量致医疗损害的因果关系

在有输液明显过量而非一般治疗所需的剂量之事实存在的情况下，还要明确是否有损害后果，以及损害后果与输液过量是否存在关联性。在明显输液过量后继之出现肺水肿、心力衰竭的临床表现，且排除患者基础疾病所致，可认定输液过量与损害后果具有明确的关联性。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任①《中华人民共和国民法典》（2020年5月28日第十三届全国人民代表大会第三次会议通过）第六章医疗损害责任第一千二百一十八条。。

四、结语

输液过量所致医疗损害在不同的案例中，其原因会有所不同。笔者认为，机体代谢、调节功能良好，无重要器官功能不全的患者，输液过量致肺水肿、心力衰竭等不良后果，考虑输液过量为主要作用（如本文中例1）；患者虽患有比较严重的疾病，治疗得当可获得令人满意的预后，因输液过量导致严重不良后果发生，考虑输液过量和自身疾病为同等作用（如本文中例2）；原有心肺功能轻度不全或儿童、老年、体弱等机体液体调节及耐受能力降低患者，病情严重、相对复杂，输液量难以精确掌握，输液过量促进了不良后果的发生，考虑输液过量为次要作用。