不同剂量右美托咪定对新生儿机械通气患者镇静效果及苏醒的影响

张强英（川北医学院第二临床医学院南充市中心医院,四川 南充 637000）

新生儿因肺部发育尚不完善，肺储备功能不足而容易发生呼吸衰竭，机械通气是呼吸衰竭常用的治疗方法。随着早产儿救治技术的不断提高，早产儿的存活率明显提高，但新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎等新生儿并发症发生率仍居高不下，此类患儿常需采用机械通气的方法以辅助呼吸[1-2]。虽然机械通气可有效改善患儿的呼吸功能，但气管插管可对患儿造成刺激。因新生儿神经系统发育尚不完全，长时间有创性刺激可对新生儿神经系统的正常发育造成损伤。此外，在多种因素刺激下，新生儿与呼吸机难以达到平衡状态而容易出现人机对抗，严重者可增加循环系统负荷，引起窒息、休克甚至导致患儿死亡；同时新生儿对疼痛的生物感知较成年人更强烈且持久，疼痛所引起的不良影响可长期存在，因此在新生儿机械通气过程中应用镇静、镇痛干预意义重大[3-4]。根据《新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识（2020年版）》所推荐的阶梯式新生儿镇痛管理中，气管插管属于中重度疼痛的范畴，在对此类患儿进行疼痛管理时，除环境措施、非药物性措施外，还推荐使用全身性药物性措施[5]。右美托咪定为新型选择性α2肾上腺能受体激动剂的一种，近年来多项研究显示，该药可用于新生儿镇静，关于右美托咪定在新生儿机械通气患者使用方面的研究虽有报道[6-7]，但对其剂量尚无统一的标准，因此本研究旨在通过分析不同剂量右美托咪定对新生儿机械通气患者镇静效果及苏醒的影响，以期为机械通气新生儿的右美托咪定剂量选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年10月-2021年2月在我院行机械通气的新生儿108例进行研究。纳入标准：①符合《新生儿机械通气常规》[8]中的机械通气应用指征；②胎龄在29周及以上；③出生体质量在1000g以上；④患儿家属已对研究知情同意。排除标准：①先天性膈疝、气管-食管瘘、腭裂等先天畸形者；②无自主呼吸者；③上机时间不足24h者；④肝肾功能严重损伤者。以随机数字表法将患者分为两组，每组各54例。其中低剂量组男32例，女22例；出生胎龄29-39周，平均（34.18±4.02）周；出生体质量1.9-3.6kg，平均（2.51±0.33）kg；ASA分级：Ⅰ级41例，Ⅱ级13例；日龄2-8d，平均（4.11±0.45）d。高剂量组男28例，女26例；出生胎龄29-40周，平均（34.63±4.11）周；出生体质量1.9-3.7kg，平均（2.48±0.31）kg；ASA分级：Ⅰ级41例，Ⅱ级13例；日龄2-8d，平均（4.11±0.45）d。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 入组后，两组均注意保持环境的温和舒适，并保持良好体位。在术前插管前30-60min联合应用24%蔗糖水、非营养性吸吮及音乐疗法以减少疼痛刺激。低剂量组以盐酸右美托咪定注射液（规格：2ml:0.2mg）0.1μg/（kg·h）持续泵注；高剂量组以盐酸右美托咪定注射液0.2μg/（kg·h）持续泵注，两组给药时间均控制在24h内。

1.3 评价指标 比较两组患儿镇静效果、血流动力学参数、脑电双频指数、血清脑损伤指标及不良反应发生情况。①镇静效果：在麻醉前（t0）、给药后30min(t1)、撤机时（t2）及撤机30min后（t3）采用Ramsay镇静评分[9]对患儿镇静效果进行评估，该评分总分为1-6分，2-4分为镇静效果满意。②脑电双频指数：在各时间点采用美国百德仪器公司生产的BIS VISTA型脑电双频指数监护仪对患儿的脑电双频指数进行监测[10]。③血流动力学参数：采用床旁监测仪记录患儿各时间点的心率、舒张压与收缩压水平。④血清脑损伤指标：在麻醉前及撤机后抽取患儿外周静脉血2ml，以3000r/min离心10min后取血清，采用罗氏公司生产的Cobase 601型电化学发光全自动免疫分析系统对血清神经元特异性烯醇化酶及S100β蛋白水平进行监测。⑤不良反应：记录并比较两组患儿不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验，均以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿Ramsay镇静评分及脑电双频指数比较 镇静后，两组患儿各时间点Ramsay镇静评分均高于t0时刻；镇静后，两组患儿各时间点脑电双频指数均低于t0时刻（P＜0.05），但两组变化差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿Ramsay镇静评分及脑电双频指数比较

2.2 两组患儿血流动力学参数比较 高剂量组各时间点心率、收缩压及舒张压均高于t0时刻（P＜0.05），低剂量组各时间点心率、收缩压及舒张压差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿血流动力学参数比较

2.3 两组患儿血清脑损伤指标比较 撤机后，两组患儿血清神经元特异性烯醇化酶、S100β蛋白水平均明显升高（P＜0.05），但两组患儿血清神经元特异性烯醇化酶、S100β蛋白水平麻醉前及撤机后差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿血清脑损伤指标比较

2.4 两组患儿不良反应发生情况比较 高剂量组出现3例（5.56%）不良反应，心动过缓2例，恶心呕吐1例；低剂量组出现1例（1.85%）恶心呕吐，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

据调查，新生儿重症病房中有27%新生儿需给予呼吸支持，而胎龄不足28周的早产儿则全部需考虑给予机械通气，通过机械通气可提高患儿的生存率，但同时该疗法为有创治疗的一种，可产生疼痛刺激[11-12]。新生儿对于疼痛的感知较成人更弥漫、持久且强烈，疼痛刺激可导致患儿出现烦躁不安等表现而产生人机对抗[13]。有学者曾对早产儿疼痛研究证实，机械通气所引起的疼痛等刺激可影响患儿的内分泌应激反应能力，使患儿释放儿茶酚胺、皮质醇、胰岛素、生长激素等应激激素，增加并发症的发生风险，因此降低机械通气过程中的应激反应具有重要的意义[14]。

蓝斑为大脑α2受体最密集的区域，负责调解觉醒与睡眠的关键部位，且该部位为下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，后者在伤害性神经递质的调控中有重要的作用，右美托咪定为高选择性α2受体激动剂的一种[15]。本研究结果显示：镇静后，两组患儿各时间点Ramsay镇静评分均高于t0时刻，两组患儿各时间点脑电双频指数均低于t0时刻（P＜0.05），但两组变化差异无统计学意义（P＞0.05），提示不同剂量右美托咪定对新生儿机械通气患者镇静效果差异不大，低剂量即可达到满意的镇静效果。右美托咪定可使机体产生与自然睡眠相类似的非动眼睡眠，易于被外界的言语刺激唤醒，在刺激消失后又可迅速地进入睡眠状态，因而认为右美托咪定具有较强的镇静效果[16]。不同呼吸障碍的患儿对镇静要求有所不同，对于轻中度呼吸障碍的患儿目前主张尽可能地保留其自主呼吸及呛咳的能力，同时为了保持与呼吸机的协同性，对此类患儿进行浅镇静即可。而对于重度呼吸障碍者，普通的机械通气无法纠正其恶化的呼吸功能，一般需要采用肌松药，并采取俯卧位通气、高频振荡等高级呼吸支持，对于此类患儿若采取浅镇静将无法达到改善呼吸障碍的作用，反而可能加重患儿的肺损伤，因此本研究将无法自主呼吸的患儿剔除[17]。

进一步对两组患儿血流动力学参数比较，结果显示：高剂量组各时间点心率、收缩压及舒张压均高于t0时刻（P＜0.05），低剂量组各时间点心率、收缩压及舒张压差异均无统计学意义（P＞0.05），提示随着右美托咪定剂量的增加，可造成患儿血流动力学波动，这可能是由于右美托咪定可作用于脑干的血管舒缩中枢的α2受体而抑制去甲肾上腺素的合成与释放，导致交感中枢张力下降，随着剂量的增加其作用增强[18]。此外，右美托咪定还可抑制脊髓前侧角细胞，导致交感神经张力下降，并可加强迷走神经心脏反射及压力感受性反射，增加心率、提高血压[19]。血清神经元特异性烯醇化酶、S100β蛋白均为灵敏度较高的神经损伤指标，在正常状况下人体血清神经元特异性烯醇化酶、S100β蛋白水平均较低，但当出现脑损伤时，可导致血脑屏障受损而使血清神经元特异性烯醇化酶、S100β蛋白由神经细胞溢出，进入循环系统使其血清水平升高。本研究结果显示：撤机后，两组患儿血清神经元特异性烯醇化酶、S100β蛋白水平均明显升高（P＜0.05），但麻醉前及撤机后两组差异均无统计学意义（P＞0.05），可能是因为机械通气可对患儿造成缺血、缺氧性脑损伤，但在使用右美托咪定后可抑制交感神经活性，并可缓解机体应激反应而减少脑血流量，缓解脑氧代谢减少谷氨酸盐的分泌而加速凋亡前蛋白及抗凋亡前蛋白的配合，达到降低脑卒中损伤的作用，但是增加给药剂量对于该作用影响并不明显[20]。

综上所述，不同剂量右美托咪定对新生儿机械通气患者镇静及改善脑损伤作用相当，但低剂量给药可减少对患儿血流动力学参数的影响。