平均血小板体积/血小板计数、血小板α颗粒膜糖蛋白对经皮冠状动脉介入治疗即刻血流分级及预后的预测价值

程保玲, 李彦宏, 田艳霞

急性心肌梗死是由动脉粥样硬化斑块破裂引起血栓形成, 阻塞冠状动脉, 造成心肌缺血而引发的疾病[1］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床处理急性心肌梗死的重要策略, 能改善病人心肌血流灌注, 但临床研究发现, PCI后存在慢血流/无复流现象, 导致病人住院期间及远期主要心血管不良事件（MACE）发生率的显著增高, 影响预后, 因此早期预测PCI即刻血流分级、预后对指导临床干预具有重要意义[2］。平均血小板体积（MPV）是评估血小板体积与活性的生物标志物, 与急性心肌梗死发病密切相关, 并与肌钙蛋白Ⅰ呈正相关, 可反映心肌损伤程度[3］。血小板计数（PC）在冠状动脉造影病变病人中水平低于冠状动脉造影正常者, 且多支、双支、单支病变者依次降低[4-5］。目前关于MPV/PC、血小板α颗粒膜糖蛋白（CD62P）预测PCI即刻血流分级及预后价值的报道较少, 本研究对此进行探讨, 为临床治疗疾病、评估预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究样本：来自于2018年5月至2020年2月河南省直属机关第一门诊部收治的PCI即刻心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级0～Ⅱ级病人, 共41例, 为观察组。此病病人较少, 故样本全部收集。对照样本：上述同时间段41例PCI即刻TIMI血流分级Ⅲ级病人（对照组）, 从该时间段此类就诊病例中按照随机数字表法抽样至41例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求, 病人或其近亲属对本研究知情, 自愿签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准纳入标准：行PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死病人；临床资料完整；无急慢性感染类疾病。排除标准：合并恶性肿瘤者；终末期肾病者；肝肺功能严重不全者；认知障碍、精神异常者；活动性出血或有出血风险者；扩张型心肌病者；需机械通气者；靶病变为钙化病变、分叉病变、左主干病变者；先天性心脏病者；合并血液系统疾病者；行溶栓治疗者[6］。

1.3 方法（1）各指标检测：入组病人均在入院确诊急性心肌梗死后12 h内行PCI治疗, 术前采集5 mL静脉血标本, 采用自动血细胞分析仪（美国贝克曼库尔特Unicel DxH 800）检测MPV、PC, 采用流式细胞仪（美国BD公司vantage型）检测CD62P。（2）PCI即刻血流分级评估[7］：采用TIMI法评估, 0级为血管闭塞无前向血流, Ⅰ级为造影剂部分通过闭塞位置, 但不能充盈远端血管, Ⅱ级为造影剂可完全充盈冠状动脉远端, 但造影剂充盈、清除速度与正常冠状动脉相比延缓, Ⅲ级为造影剂完全、迅速充盈远端血管, 并迅速清除。其中0级、Ⅰ级、Ⅱ级为观察组, Ⅲ级为对照组。（3）PCI效果评估：根据PCI后30 d内是否发生MACE评估, 分为发生MACE、无MACE, 其中MACE包括靶血管再次血运重建、再发心肌梗死、心源性死亡, 通过电话随访、住院记录统计。

1.4 观察指标（1）比较两组MPV/PC、CD62P。（2）分析MPV/PC、CD62P之间的相关性。（3）分析各指标与PCI即刻血流分级的相关性。（4）分析影响PCI即刻血流分级的相关因素。（5）分析各指标预测PCI即刻血流分级的效能。（6）比较不同预后病人MPV/PC、CD62P。（7）分析各指标预测预后的效能。

1.5 统计学方法使用SPSS 23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据, 均通过正态性检验, 以xˉ ±s描述。两组间的比较为成组t检验或校正t检验。计数资料以例数及率描述。组间比较为χ2检验或校正χ2检验。此外, 影响因素的综合分析为多因素非条件logistic回归, 采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。预测诊断评估价值分析为受试者操作特征曲线（ROC）分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线及临床资料对比两组年龄、发病至入院时间、急性心肌梗死心功能分级（Killip）等基线及临床资料, 差异无统计学意义（P＞0.05）, 见表1。

表1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）心肌梗死82例基线及临床资料的分组对比

2.2 两组MPV/PC、CD62P比较结果观察组MPV/PC、CD62P高于对照组（P＜0.05）, 见表2。

2.3 多因素分析建立非条件logistic回归模型, 以PCI即刻血流分级状况为应变量, 赋值1=PCI即刻TIM血流分级0～Ⅱ级（观察组）, 0= PCI即刻TIMI血流分级Ⅲ级（对照组）。以前述单因素分析（表1和表2）中P＜0.10的指标/因素为自变量。此外, 为提高统计效率并使回归结果清晰, 经临床和统计人员会商, 各自变量均进行两分类转化（连续数值指标参考两组总均值及中值进行分段）。各变量赋值见表3。回归过程采用逐步后退法, 以进行自变量的选择和剔除, 设定α剔除=0.10, α入选=0.05。回归结果：MPV/PC、CD62P均是PCI即刻血流分级的独立相关危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 两组经皮冠状动脉介入治疗（PCI）心肌梗死病人的MPV/PC、CD62P比较/xˉ ±s

表3 影响经皮冠状动脉介入治疗（PCI）心肌梗死82例即刻血流分级因素的logistic回归方程分析

2.4 各指标对PCI即刻血流分级的预测评估效能分析进一步探讨MPV/PC和CD62P, 对PCI即刻血流分级预测诊断评估价值。（1）各指标的单独应用：以观察组为阳性样本, 以对照组为阴性样本, 建立ROC诊断分析模型, 并采用组段建模模式：被分析指标按样本总水平数值范围划分为若干个组段, 建立ROC曲线。经ROC分析知：该二指标均具有较高的诊断价值, ROC曲线下面积（AUC）95%CI分别为0.78（0.68, 0.87）、0.81（0.71, 0.89）。（2）两指标的联合应用：采用SPSS软件的联合应用ROC理论模式（LogP模式：基于前述回归结果, 建立logistic预测/诊断评估模型, 再依据所得回归系数B, 归一化加权计算并对应处理各样本资料, 并据其进行联合应用的ROC分析）。结果：联合应用对PCI即刻血流分级预测诊断评估价值明显高于各指标单独应用, AUC 95%CI为0.86（0.76, 0.93）。结果见表4。

表4 观察指标对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）心肌梗死82例即刻血流分级的ROC分析结果

2.5 不同预后病人的MPV/PC、CD62P 比较MACE病人MPV/PC、CD62P高于无MACE者（P＜0.05）, 见表5。

表5 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死82例不同预后的MPV/PC、CD62P比较/xˉ ±s

2.6 分析各指标预测心血管不良事件MACE的效能仿前ROC分析方法, 经分析知：PV/PC+CD62P对MACE的预测评估价值之AUC为0.84（0.72, 0.96）, 大于任一单一指标, 其预测灵敏度为76.47%, 特异度为83.08%（P＜0.05）, 见表6。

表6 各指标预测经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死82例的心血管不良事件ROC分析结果

3 讨论

MPV/PC是临床易于获取的检测指标, 基层医院亦可使用, 具有推广优势。本研究显示, TIMI血流分级0～Ⅱ级病人MPV/PC高于Ⅲ级病人, 与PCI即刻TIMI血流分级呈负相关, 且在校正了年龄、性别等因素外, 仍是PCI即刻血流分级的独立相关危险因素, 预测PCI即刻血流分级及预后的AUC分别为0.784、0.764, 呈现出一定预测价值, 能为临床提供重要的参考信息。李艳秋等[8］报道显示, MPV/PC高值病人TIMI血流分级Ⅲ级率低于低值病人, MACE发生率高于低值病人, MPV/PC高值是MACE独立预测因子, 本研究观点与之相似。炎症反应在急性心肌梗死病人动脉粥样硬化斑块破裂中起到重要作用, 而MPV、PC是血栓和炎症之间发生关系的桥梁[9-10］。炎症反应造成血管内皮损伤后, 血小板发挥黏附、积聚、促进凝血形成作用, 并被逐渐消耗, 表现为PC降低, 血小板整体功能破坏, MPV增大进行相关补充, 以维持血小板凝血功能[11-12］。MPV/PC越大, 说明血小板激活现象越明显, 微血栓形成风险越高, PCI过程中, 微血栓一方面可通过阻塞微血管管腔, 影响心肌灌注, 导致慢血流/无复流, 另一方面还能通过微血管痉挛、心肌缺血再灌注损伤等途径, 引起慢血流/无复流, 故可预测PCI即刻血流分级与病人预后[13-14］。

CD62P静息状态下表达于细胞质内α颗粒, 当血管内皮、血小板受到炎性因子、氧自由基、凝血酶等刺激时, 其能迅速与细胞膜融合, 所以被视为血小板活化晚期的特异性标志物[15-16］。本研究显示, TIMI血流分级0～Ⅱ级病人CD62P高于Ⅲ级病人, 与PCI即刻TIMI血流分级呈负相关, 且在校正了年龄、性别等因素外, 仍是PCI即刻血流分级的独立相关危险因素。CD62P可促进白细胞黏附于激活的内皮细胞, 介导血管内皮损伤, 并能诱导平滑肌细胞、巨噬细胞、内皮细胞分泌大量的白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子, 进一步造成血管内皮损伤, 从而激活血小板信号, 引起MPV增大, 不断消耗血小板, 造成PC降低, 导致血管栓子的形成, 影响PCI即刻血流分级[17-19］。同时本研究发现, CD62P预测PCI即刻血流分级及预后的AUC分别为0.81、0.80, 呈现出较高的预测价值, 当CD62P＞48.65%、51.46%时, 有足够阳性证据预测病人发生慢血流/无复流、MACE, 能为临床提供量化的数据参考。本研究后续分析显示, MPV/PC与CD62P均与血流分级有关, 提示两者间可能具有相互作用。协同影响PCI即刻血流分级及病人预后, 但本研究尚未阐明各指标间相互作用的详细机制, 这亦是本研究不足所在, 另受实际情况限制, 样本量较小是另一不足, 有待后续的进一步探讨。

综上所述, MPV/PC、CD62P均与PCI即刻TIMI血流分级有关, 并能相互作用, 两者联合具有较高的血流分级、MACE预测价值。