伴免疫球蛋白G沉积原发性膜性肾病病人疾病缓解影响因素及与肾小球免疫球蛋白G4表达强度的关系研究

2023-03-14 00:49邓文超郭鹏杨伟鹏杜江蕾王红艳
安徽医药 2023年3期
关键词:亚型尿蛋白肾小球

邓文超, 郭鹏, 杨伟鹏, 杜江蕾, 王红艳

原发性膜性肾病(PMN)是成人肾病综合征主要病因之一, 亦是导致肾衰竭发生重要病理组织学类型[1];该病病人主要特征为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积及基底膜弥漫增厚, 而免疫荧光检查则以毛细血管壁免疫球蛋白(Ig)G和补体C3颗粒样沉积[2]。已有研究显示, PMN病人沉积IgG可分为IgG1~4四种亚型, 而结构及与相关受体结合力不同亦导致各IgG亚型间生物学效应间存在差异;其中IgG4亚型在PMN病人中占有优势部位[3-4]。目前对于PMN病人不同IgG亚型特别是IgG4沉积对于肾脏病变严重程度及临床预后影响尚存在争议, 特别针对国内人群报道较少[5]。本次研究回顾性分析500例伴IgG沉积PMN病人临床病理及随访预后资料, 根据有无IgG4表达和表达强度分组, 旨在探讨伴IgG沉积PMN病人疾病缓解影响因素及与肾小球IgG4表达强度的关系, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性纳入山西省运城市中心医院2014年1月至2020年1月收治伴IgG沉积PMN病人共500例, 根据有无IgG4表达和表达强度分组。纳入标准:①经肾穿刺活检病理确诊PMN;②毛细血管袢上可见IgG沉积且≥1种IgG亚型表达强度达1+及以上;③电镜下观察到基底膜上皮侧电子致密物沉积;④光镜下肾小球数>10个。排除标准:①狼疮性肾炎;②乙型肝炎相关性肾小球肾炎;③肿瘤相关性肾病;⑤药物继发性肾炎。病人或其近亲属对治疗知情同意, 研究设计符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法登录电子病历系统收集病人人口学资料、治疗情况、既往史情况、实验室检查指标及病理组织学检查资料。采用免疫荧光法检测肾组织毛细血管袢IgG、IgM、IgA、C3及M型磷脂酶A2受体(PLA2R)沉积情况, 将肾活检后中性甲醛固定石蜡包埋活检组织, 加入胃蛋白酶消化30 min完成抗原修复, 再加入相关多克隆一抗及对应二抗, 荧光显微镜下进行判读, 半定量评估荧光强度, 1+判定为阳性。获取肾组织冰冻切片直接免疫荧光证实IgG阳性病例再次接受直接免疫荧光法评估肾组织IgG亚型沉积情况, 半定量评估荧光强度, 强度0~4+, 荧光强度≥1+判定为阳性, 3~4+判定为强阳性[6]。确诊后每月随访1次, 达完全或部分缓解后改为每3~6个月随访1次, 随访均通过门诊或住院病历查阅完成。疗效评估标准:完全缓解指24 h尿蛋白量低于0.3 g, 白蛋白水平超过35 g/L, 且血肌酐复常;部分缓解指24 h尿蛋白量低于3.5 g且较基线降低50%以上, 白蛋白水平改善, 且血肌酐稳定;其余判定为未缓解[7]。

1.3 统计学方法选择SPSS 20.0软件处理数据。采用Kolmogorov-Smirnov检验完成正态性评估, 符合正态分布计量资料两组间比较采用成组t检验, 多组间比较采用单因素方差分析, 两两比较采用LSD-t检验, 以±s表示;计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法, 以例(%)表示;采用Kaplan-Meier法计算累积缓解率;多因素分析采用Cox回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IgG4阳性和阴性亚组临床病理资料比较IgG4阳性组24 h尿蛋白量和PLA2R表达强度比例显著高于阴性组(P<0.05), 两组其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 伴免疫球蛋白(Ig)G沉积原发性膜性肾病500例IgG4阳性和阴性亚组临床病理资料比较

2.2 IgG4表达强度亚组临床病理资料比较IgG4弱阳性组、中阳性组及强阳性组血浆白蛋白、IgG1强度比例及IgA强度比例比较差异有统计学意义(P<0.05), 三组其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 伴免疫球蛋白(Ig)G沉积原发性膜性肾病420例IgG4表达强度亚组临床病理资料比较

2.3 随访预后资料分析Kaplan-Meier结果显示, 阴性组、弱阳性组、中阳性组及强阳性组随访3个月和6个月累积缓解率比较差异有统计学意义(P<0.05);χ2分割法显示, 强阳性组随访3个月和6个月累积缓解率显著低于阴性组(调整后的检验水准α'=α/[k(k-1)/2]=0.05/[4×(4-1)/2]=0.008 3, 均P<0.001);四组随访12个月和18个月累积缓解率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 伴免疫球蛋白(Ig)G沉积原发性膜性肾病500例随访预后资料分析/%

2.4 伴IgG沉积PMN病人疾病缓解效果影响因素Cox回归模型分析Cox回归模型单因素和多因素分析结果显示, IgG4阳性高强度、男性、基线高24 h尿蛋白量均是伴IgG沉积PMN病人疾病未缓解的独立危险因素(P<0.05), 见表4。

表4 伴免疫球蛋白(Ig)G沉积原发性膜性肾病500例疾病缓解影响因素Cox回归模型分析

3 讨论

PMN病人免疫荧光特点为沿毛细血管壁IgG和补体C3为主免疫复合物颗粒样沉积[8];有报道提示, PMN病人肾组织补体C3和血清PLA2R抗体阳性比例均较高, 同时尿蛋白和血肌酐水平亦也越高, 而血浆白蛋白水平则较低, 同时并未观察到IgG沉积对于尿蛋白水平的影响[9]。PMN病人IgG型免疫复合物沉积中主要为IgG4亚型, 但亦有部分IgG4阴性病例报道[10], 这一比例一般在6%~10%。本次研究纳入伴IgG沉积PMN病人共500例中IgG4阴性达80例, 占比为16%, 较以往报道更高, 笔者认为这可能与纳入样本量少、种族差异等有关。

既往研究证实, 膜性肾病病人如移植后复发、接受利妥昔单抗治疗后均未见IgG优势亚型改变, 间接提示IgG亚型在PMN病人疾病发生发展过程中发挥着关键作用[11]。本次研究结果中, 阳性组24 h尿蛋白量和PLA2R表达强度比例显著高于阴性组(P<0.05);弱阳性组、中阳性组及强阳性组血浆白蛋白、IgG1强度比例及IgA强度比例比较差异有统计学意义(P<0.05), 证实肾组织中IgG4沉积情况与PMN病人肾脏病变程度有关。

相关实验研究证实, IgG1和IgG3亚型多通过调节Th1分泌细胞因子发挥细胞毒性效应, 而IgG4亚型作用机制则存在差异, 其主要经Th2激活B淋巴细胞相关免疫反应调节机制发挥作用;IgG4亚型与抗原结合后可形成较大免疫复合物, 对于补体激活能力弱于IgG1和IgG3亚型[12]。白细胞介素(IL)-4、IL-10等Th2相关细胞因子可诱导免疫球蛋白类别转换进, 调节IgG4表达;其中IL-4是诱导IgG4应答主要细胞因子, 而在IL-4高表达状态下, PMN病人IgG4表达随之增高[13];同时PMN病人体内IL-10+/CD4+细胞水平亦较正常健康人群更高。现有PMN相关抗体多属于IgG4亚型, 其他亚型表达水平较弱[14]。

现有研究显示成人PLA2R抗体水平已被证实能够预测PMN病人疾病活动度[15];一项针对儿童PMN患儿研究显示, 血清PLA2R1抗体阳性病例尿蛋白缓解率更低且更易复发[16]。本次研究证实IgG4亚型在肾小球内沉积情况与蛋白尿严重程度所具有关系, 但具体机制仍有待进一步探索, 笔者认为这可能与IgG4免疫反应特征有关。

近年来越来越多学者开始重视PMN病人预后研究。相关研究显示, 尿蛋白完全缓解与长期肾脏功能保持及存活关系密切, 即使达部分缓解亦能够显著降低肾脏功能衰竭发生风险[17-18]。有报道证实, 肾小管萎缩程度、合并高血压及基线肾小球滤过率均与PMN病人预后独立相关;同时基线蛋白尿量、血清PLA2R抗体水平及阳性率均与缓解效果不佳有关[19-20]。本次研究Cox回归模型单因素和多因素分析结果显示, IgG4阳性高强度、男性、基线高24 h尿蛋白量均是伴IgG沉积PMN病人疾病未缓解的独立危险因素(P<0.05), 进一步证实肾组织IgG4亚型沉积程度可能用于PMN病人预后评估关键指标, 但需要注意本次研究总体随访时间超过12个月比例仍相对较低, 仍有待后续更长随访的肾脏功能预后评估研究进一步确证。

综上所述, 伴IgG沉积PMN病人疾病缓解效果与IgG4表达强度、性别及基线24 h尿蛋白量密切相关;而肾小球IgG4表达强度可作为PMN治疗反应性潜在评估指标加以应用。

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