急性脑梗死行机械支架介入取栓联合静脉溶栓的效果分析

张换立, 高超, 朱海伟, 冯佳良, 刘炜

急性脑梗死（acute cerebral infarct, ACI）为中老年人好发的一种卒中类型, 多由脑血管狭窄或阻塞致脑组织血液供应不足引起。该病可致病人神经细胞受损, 出现肢体无力、感觉减退等神经系统症状, 如未及时对其开展救治, 可遗留严重后遗症, 甚至致死[1］。目前, ACI治疗原则是及时开通阻塞血管, 恢复脑组织血流, 最大程度减轻脑损伤。早期静脉溶栓是ACI治疗的重要方法, 通过将溶栓药经静脉途径输入人体, 溶解脑血管内的血栓, 从而可挽救因血管阻塞而坏死的脑细胞[2］。但研究发现, 单一行此溶栓治疗的溶栓效力有限, 难以充分疏通闭塞血管[3］。近年来, 随着介入医疗器械的迅猛发展, 机械支架介入成为脑梗死早期血运重建的又一方法, 其通过利用可回收支架快速取出阻塞血管内的血栓, 可使病人神经系统症状得到有效缓解[4］。尽管机械支架介入治疗后血管再通率较高, 但临床仍建议将此手术和溶栓治疗联合应用, 以充分开通阻塞血管, 使病人最大化受益。为此, 本研究对ACI行机械支架介入联合阿替普酶静脉溶栓治疗, 并和单纯实施阿替普酶静脉溶栓治疗的效果做对比分析, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2020年1月至2021年4月于河北中石油中心医院治疗的116例ACI病人的临床资料进行回顾性分析, 纳入标准：（1）符合2018年中华医学会神经病学分会制定的有关ACI的诊断标准[5］；（2）首次发病, 发病到入院时间不足4.5 h；（3）神经功能严重损伤, 时间超过1 h；（4）经颅脑CT排除脑出血或倾向；（5）病人近亲属同意参与本研究。排除标准：（1）高血压未理想控制、严重脏器疾病者；（2）近3个月内有外科手术史或头部外伤史者；（3）有机械支架介入或溶栓治疗禁忌证者；（4）合并血液、免疫系统疾病者；（5）精神残疾者。通过SPSS 19.0软件并以倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）法对行阿替普酶静脉溶栓治疗（溶栓组）及在其基础上实施机械支架介入取栓（联合组）的病人进行1∶1匹配, 匹配变量包括性别、年龄、发病时间及病变部位等4项, 最终纳入溶栓组、联合组分别47例、48例。PSM前溶栓组年龄、发病时间均明显小于联合组（均P＜0.05）, PSM后两组间基线资料比较均差异无统计学意义（均P＞0.05）, 见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法纳入病人均给予预防感染、营养神经等处理。溶栓组：实施阿替普酶（厂商：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG, 注册证号：国药准字SJ20160054, 规格：每支20 mg）静脉溶栓治疗, 总给药量为0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）, 先经静脉推注方式给予总剂量的10%, 10 min推注完成。剩余部分加入100 mL生理盐水中行静脉滴注, 1 h内滴注完成。联合组：先实施静脉溶栓（方法同溶栓组）, 对于仍未开通的动脉血管进行机械支架介入治疗。介入术前经由CT血管造影明确栓塞血管, 局麻生效后, 常规消毒铺巾, 于右侧股动脉利用Seldinger技术行穿刺, 插入6F导管鞘, 然后将6F导管头端在导丝引导下置入栓塞动脉血管内, 造影显示处于正确位置后, 将Solitaire支架经导管置入血栓处并释放, 5 min后撤出Solitaire支架, 抽出20 mL血液, 通过造影检查了解动脉再通情况, 脑梗死溶栓分级（modified TICI, mTICI）在2b以下则判定为血管未再通成功, 可利用Solitaire支架多次取栓（不超过4次）, 造影确认血管再通情况, 结束手术后实施局部缝合、包扎处理。两组治疗后24 h通过CT检查确认有无脑出血出现, 如无, 则服用阿司匹林（上海上药信谊药厂有限公司生产, 批号H31022424, 批次20200119, 规格：50 mg）治疗, 0.5 g/d, 连续用药10 d后将剂量调至0.1 g/d, 维持此剂量, 长期服用。

1.3 观察指标（1）血管再通情况：治疗后（溶栓组在溶栓结束后, 联合组在机械支架介入治疗后）即刻行脑血管造影, 利用mTICI分级对两组血管再通情况进行评价[6］。mTICI分级3级判定为完全再通, 2级判定为部分再通, 0～1级判定为再通失败。计算血管再通率（完全再通率+部分再通率）。（2）神经功能：于治疗前、治疗后1个月用中国卒中量表（China stroke scale, CSS）[7］进行评定。CSS总分为45分, 得分越高, 神经功能缺损程度越严重。（3）脑血流动力学检测：于治疗前、治疗后1个月采用超声经颅多普勒血流分析仪对两组发病位于大脑半球的病人的大脑中动脉血流最大峰值流速（maximum peak flow velocity, Vs）、血管阻力指数（vascular resistance index, RI）进行检测, 同时对发病位于脑干、小脑的病人的双侧椎动脉（vertebral artery, VA）及基底动脉（basilar artery, BA）进行检测。（4）氧化应激指标检测：于治疗前、治疗后1个月取两组清晨空腹静脉血4 mL, 3 000 r/min转速分离10 min, 获取血清后于-70 ℃环境下冷藏待测。以酶联免疫吸附测定对氧化应激指标[超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛］水平进行测定。（5）记录两组阿替普酶用量。同时, 观察两组治疗后有无颅内出血、消化道出血等并发症发生, 并统计总发生率。（6）治疗后3个月采用格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale, GOS）[8］对两组预后进行评定。GOS分为Ⅰ～V等5个等级, Ⅰ：死亡；Ⅱ：持续性植物状态；Ⅲ：重度残疾, 有意识, 但生活不能自理, 全天需要他人照料；Ⅳ：中度残疾, 尚能独立, 可于保护下参与一些工作；V：恢复良好, 可回归正常生活, 但有轻微的神经学缺陷。

1.4 疗效判定治疗后1个月判定两组疗效。痊愈：CSS评分较治疗前下降90%或以上, 血管完全再通（mTICI血流分级Ⅲ级）；显效：CSS评分较治疗前下降46%或以上但未达到90%, 血管部分再通（mTICI血流分级Ⅱ级）；有效：CSS评分较治疗前下降18%或以上但未达到46%, 血管部分再通；无效：未达到上述标准。将痊愈、显效和有效判定为治疗有效, 对治疗总有效率进行计算。

1.5 统计学方法利用SPSS 19.0软件分析, 符合正态分布的计量资料用±s描述, 采用t检验；重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料用例（%）描述, 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组CSS评分两组CSS评分比较差异有统计学意义（组间F=205.30,P＜0.001）；两组CSS评分均有随时间变化的趋势（时间F=34.04,P＜0.001）, 且分组和时间有交互效应（交互F=6.88,P＜0.001）, 见表2。

表2 两组急性脑梗死病人治疗前后CSS评分比较/（分,±s）

表2 两组急性脑梗死病人治疗前后CSS评分比较/（分,±s）

注：CSS为中国卒中量表。①和同组治疗前相比,P＜0.05。②和同组治疗后72 h相比,P＜0.05。③和同组治疗后1周相比,P＜0.05。

组别联合组溶栓组t值P值例数48 47治疗前17.39±4.27 16.85±4.03 0.46 0.647治疗后72 h 10.30±2.86①12.48±3.15①3.53 0.001治疗后1周8.23±2.27①②10.61±2.59①②4.77＜0.001治疗后1个月5.12±1.75①②③8.29±2.16①②③7.87＜0.001

2.2 比较两组疗效两组在总有效率、血管再通率上比较存在显著差别, 且联合组均显著高于溶栓组（P＜0.05）, 见表3。

表3 两组急性脑梗死病人疗效比较/例（%）

2.3 比较两组脑血流动力学指标两组发病部位位于大脑半球的病人的双侧Vs、RI及位于脑干、小脑的病人的VA、BA治疗前比较均差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月两组上述数据均较治疗前优（P＜0.05）, 且治疗后1个月联合组均明显优于溶栓组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组急性脑梗死病人发病部位位于大脑半球的病人治疗前、治疗后1个月脑血流动力学指标比较/±s

表4 两组急性脑梗死病人发病部位位于大脑半球的病人治疗前、治疗后1个月脑血流动力学指标比较/±s

注：Vs为最大峰值流速, RI为血管阻力指数, VA为椎动脉, BA为基底动脉。①和同组治疗前相比,P＜0.05。

组别联合组溶栓组t值P值例数 3 4 32 Vs/（cm/s）治疗前36.79±4.13 37.15±4.38 0.34 0.732治疗后1个月48.23±7.04①44.38±6.52①2.30 0.025 RI治疗前0.78±0.23 0.73±0.21 0.92 0.361治疗后1个月0.57±0.13①0.65±0.16①2.24 0.029左VA/（cm/s）治疗前27.06±4.28 28.21±5.49 0.63 0.537治疗后1个月35.98±4.24①32.57±4.60①2.09 0.046右VA/（cm/s）治疗前27.25±4.50 28.41±5.38 0.63 0.536治疗后1个月36.86±5.02①33.05±4.87①2.07 0.048 BA/（cm/s）治疗前30.16±4.63 31.57±4.75 0.81 0.426治疗后1个月40.25±6.54①35.16±5.39①2.29 0.030

2.4 比较两组血清氧化应激指标两组治疗前血清SOD、丙二醛水平比较均差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月上述氧化应激指标均较同组治疗前优（P＜0.05）, 且治疗后1个月联合组均明显优于溶栓组（P＜0.05）, 见表5。

表5 两组急性脑梗死病人治疗前、治疗后1个月血清氧化应激指标比较/±s

表5 两组急性脑梗死病人治疗前、治疗后1个月血清氧化应激指标比较/±s

注：SOD为超氧化物歧化酶。①和同组治疗前相比,P＜0.05。

组别联合组溶栓组t值P值例数4 8 47 SOD/（U/mL）治疗前158.75±21.59 160.12±23.46 0.30 0.768治疗后1个月327.43±28.96①256.09±25.37①12.76＜0.001丙二醛/（mmol/mL）治疗前12.86±3.74 12.53±3.51 0.44 0.659治疗后1个月4.16±1.83①7.84±2.41①8.39＜0.001

2.5 比较两组阿替普酶用量及并发症发生率联合组阿替普酶用量为（48.58±5.31）mg, 明显少于溶栓组的（53.19±6.07）mg（t=3.94,P＜0.001）。颅内出血、消化道出血等并发症总发生率明显低于溶栓组（P＜0.05）, 见表6。

表6 两组急性脑梗死病人并发症发生率比较/例（%）

2.6 比较两组预后情况联合组GOS分级情况明显优于溶栓组（P＜0.05）, 见表7。

表7 两组急性脑梗死病人格拉斯哥结局量表（GOS）分级情况比较/例（%）

3 讨论

ACI罹患率较高, 占脑卒中总病例数的60%～70%。据调查显示, 我国每年ACI新发病例200余万人, 且以每年8.7%的速度递增, 已成为我国中老年人致残、致死的首因[9］。在ACI发生后的最佳时间窗内（0～4.5 h）选择适宜的方法进行救治, 对于降低病人残疾、病死风险具有重要意义。

目前, 针对ACI治疗可供选择的方法颇多, 其中通过早期血运重建促使闭塞血管复通被认为是最为有效的治疗手段。阿替普酶静脉溶栓为一种经典的血运重建方法, 其中阿替普酶为第二代溶栓药, 对纤维蛋白具有较好的亲和力, 进入人体后可通过激活血栓内的纤溶酶原而产生溶栓效力, 从而促使病人脑缺血区重获血流灌注[10-11］。研究表明, 单一静脉溶栓治疗的血管复通率并不理想, 尤其是对阻塞的大血管, 无法有效恢复损伤的神经功能[12］。而机械支架介入治疗为近年来兴起的一种血运重建方法, 是将一细导丝经病人股动脉置入体内, 在透视监测的精确定位下穿过脑血管内的血栓, 并用微导管将取栓支架输送至血栓处, 释放支架后使其在短时间内嵌入血栓内, 再缓慢将血栓拽出体外, 进而达到开通阻塞血管的目的。因该治疗中所用器械为Solitaire支架, 具有可回收性, 能进行多次取栓操作, 可经济有效地提高病人血管复通率[13-14］。林加潞等[15］研究表明, 静脉溶栓后行机械介入取栓更有助于减轻ACI病人神经功能损伤, 改善其临床结局。本研究亦探讨了机械支架介入联合阿替普酶静脉溶栓治疗ACI的效果, 结果显示, 联合组总有效率、即刻血管再通率和溶栓组相比均明显更高；治疗后联合组CSS评分及脑血流动力学指标均明显优于治疗前及同期溶栓组；联合组GOS分级情况和溶栓组相比明显更优。提示本研究治疗方法对病人脑血流动力学、神经功能改善效果更明显, 更有利于病人获得良好预后。究其原因, 机械介入取栓可取出静脉溶栓难以溶解的大血管血栓, 同时可使阿替普酶和血栓充分接触, 更好地发挥溶栓作用, 从而可提升疗效[16］。此外, 联合组阿替普酶用量和溶栓组相比明显更少, 颅内出血、消化道出血等并发症和溶栓组相比明显更低, 提示本研究方法治疗安全性更高。这是由于两种方法联用, 可通过减少阿替普酶的用量, 减轻其对机体的刺激, 降低颅脑出血等出血性疾病发生风险。

氧化应激参与ACI病人神经细胞损伤过程, 在ACI的发生、进展中发挥着重要作用[17］。故降低机体氧化应激程度, 对于保护ACI病人神经功能极为重要。SOD为一种氧自由基清除剂, 对氧自由基损伤具有预防作用。研究证实, 血清SOD水平和脑梗死病人氧化应激损伤存在一定负相关关系[18-19］。丙二醛为脂质过氧化代谢产物的一种, 其水平可直接反映机体过氧化损伤情况[20］。本研究结果显示, 联合组血清SOD水平明显高于治疗前及同期溶栓组, 血清丙二醛水平明显低于治疗前及同期溶栓组。提示有效调节血清SOD、丙二醛等氧化应激指标水平亦可能是本研究治疗方法的作用机制之一。

综上所述, 机械支架介入联合阿替普酶静脉溶栓在ACI治疗中应用, 其疗效优于单一阿替普酶静脉溶栓治疗, 可有效调节氧化应激水平, 明显改善脑血流动力学, 显著降低神经功能缺损程度, 并有助于病人获得良好预后。本研究纳入样本量有限, 统计结果的准确度可能有所欠缺, 故日后将纳入更多样本量来做进一步研究。