重症肺结核患者血清sRAGE、HE4、Neopterin水平变化及其临床意义*

何秋惠，王 栋，张蜡喜

文昌市人民医院疾病预防控制科，海南文昌 571300

肺结核是机体受到结核分枝杆菌的入侵进而诱发的一种传染性疾病。目前，随着耐药菌株日益增多及人类免疫缺陷病毒感染等影响，使肺结核的防治带来了极大困难[1]。而患者一旦出现一个或多个组织器官功能衰竭，患者病情可进展为重症肺结核，并可导致多种并发症如大咯血等，从而威胁着人们的生命安全。可溶性晚期糖基化终产物受体(sRAGE)是最有效的内源性晚期糖基化终产物受体(RAGE)抑制剂，可参与体内炎性反应[2]。有研究发现，血清sRAGE水平升高可反映肺炎患者的疾病严重程度，也是判断患者死亡的潜在生物标志物[3]。既往研究证实，人附睾蛋白4(HE4)血清水平升高与肺纤维化的严重程度及患者肺功能障碍程度密切相关[4]。新蝶呤(Neopterin)主要由活化的巨噬细胞/单核细胞和树突状细胞在干扰素γ8的刺激下合成和释放，其可在病理状态和细胞内免疫反应T淋巴细胞活性增强时分泌增加[5]。目前，关于sRAGE、HE4、Neopterin对重症肺结核患者预后影响的研究较少。因此，本研究旨在分析sRAGE、HE4、Neopterin在重症肺结核患者血清中表达水平，探讨其对患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年6月在本院本科接受治疗的100例重症肺结核患者作为观察组，其中男59例，女41例；年龄35～78岁，平均(61.25±10.47)岁；体重指数(BMI)为19～25 kg/m2，平均BMI为(22.61±1.48)kg/m2。纳入标准：(1)所有患者均符合重症肺结核的诊断标准[6]；(2)年龄>18岁；(3)无其他肺部疾病；(4)患者及家属均签署知情同意术。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)严重心肝肾等器官功能不全；(3)存在矽肺、间质性肺疾病或肺炎等呼吸系统疾病；(4)近期使用过激素或免疫抑制剂；(5)精神障碍。根据重症肺结核患者治疗6个月的临床结局，将其分为生存组(n=76)和死亡组(n=24)。另选取同期在本院体检健康的60例志愿者作为对照组，其中男30例，女30例；年龄32～75岁，平均(59.42±8.10)岁；BMI为19～25 kg/m2，平均BMI为(22.37±1.51)kg/m2。两组受试者的年龄、性别、BMI相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1检测血清sRAGE、HE4、Neopterin水平 观察组及对照组分别于入院24 h内和体检时在空腹状态下采集静脉血液各5 mL，3 500 r/min 离心10 min，离心后置于-70 ℃保存。采用酶联免疫吸附试验法检测血清sRAGE、HE4、Neopterin水平，sRAGE试剂盒购自青岛捷世康生物科技有限公司，HE4试剂盒上海嵘崴达实业有限公司，Neopterin试剂盒购自武汉楚锐科药业科技有限公司。所有检测均根据各检测试剂盒说明书进行操作。

1.2.2计算APACHEⅡ评分 观察组均在入院24 h内应用急性生理学和慢性健康评价(APACHEⅡ)评分评估患者病情严重程度[7]，包括急性生理(0～48分)、 年龄(0～6分)及慢性健康评分(0～10分)，评分越高患者病情越重。

2 结 果

2.1观察组与对照组血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比较 观察组血清sRAGE、HE4、Neopterin水平与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比较

2.2重症肺结核患者不同预后的血清sRAGE、HE4、Neopterin水平及APACHEⅡ评分比较 死亡组血清sRAGE水平低于生存组，血清HE4、Neopterin水平及APACHEⅡ评分高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 重症肺结核患者不同预后的血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比较

2.3相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，血清sRAGE与APACHEⅡ评分呈负相关(r=-0.482，P<0.05)，血清HE4、Neopterin与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.437、0.396，P<0.05)。

2.4影响重症肺结核患者临床预后的危险因素分析 以sRAGE、HE4、Neopterin、APACHEⅡ评分为自变量，患者死亡为因变量，建立Logistic回归模型，结果显示，血清sRAGE降低，血清HE4、Neopterin升高及APACHEⅡ评分升高是重症肺结核患者不良预后的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 重症肺结核患者临床预后的影响因素分析

2.5血清sRAGE、HE4、Neopterin对重症肺结核患者不良预后的预测价值 血清sRAGE、HE4、Neopterin预测重症肺结核患者不良预后的曲线下面积(AUC)分别为0.747(95%CI：0.634～0.861，P<0.001)、0.796(95%CI：0.688～0.904，P<0.001)、0.832(95%CI：0.736～0.928，P<0.001)，截断值分别为23.75 pg/mL、91.88 pmol/L、65.41 nmol/L，灵敏度为0.729、0.800、0.771，特异度为0.667、0.734、0.700。三者联合检测预测重症肺结核患者不良预后的AUC为0.903(95%CI：0.838～0.967，P<0.001)，灵敏度和特异度分别为0.686、0.921。见图1。

图1 血清sRAGE、HE4、Neopterin预测重症肺结核患者不良预后的ROC曲线

2.6生存分析 根据观察组血清sRAGE、HE4、Neopterin截断值，将其分为低值组与高值组。血清sRAGE低值组患者生存率(67.27%)明显低于sRAGE高值组患者(86.67%)，差异有统计学意义(χ2=5.104，P=0.034)；血清HE4高值组患者生存率(62.79%)低于HE4低值组患者(85.96%)，差异有统计学意义(χ2=7.217，P=0.009)；血清Neopterin高值组患者生存率(59.62%)低于Neopterin低值组患者(89.58%)，差异有统计学意义(χ2=10.076，P=0.002)，见图2。

注：A为血清sRAGE低值组、高值组与重症肺结核患者生存率的关系；B为血清HE4低值组、高值组与重症肺结核患者生存率的关系；C 为血清Neopterin低值组、高值组与重症肺结核患者生存率的关系。

3 讨 论

肺结核仍然是世界范围内严重的健康问题，是导致单一传染病死亡的主要原因，若治疗不当可造成患者心肺功能衰竭，严重影响患者的生存预后。据研究报道，每年的肺结核患者病发率超过千万人，而死亡患者约150万例[8]。而近年来，随着耐药与耐多药肺结核的出现，肺结核发病率呈逐步递增趋势[9]，患者若不能及时采取针对性的治疗，可使病灶进一步扩大，导致病情迁延不愈，从而加重患者病情，严重者可危及患者生命。因此，早期判断患者的病情，并制定有效的防治措施，对降低患者病死率有一定临床意义。

sRAGE是从细胞膜表面裂解下来的RAGE的细胞外段，可竞争性结合RAGE配体，对细胞损伤具有保护作用。研究发现：当肺组织发生炎性反应，可刺激机体产生各种RAGE配体，并与肺泡表面细胞的RAGE相结合，通过细胞内信号传导进一步加重炎性反应，而sRAGE可通过拮抗炎症信号通路受体的激活，来减少巨噬细胞或者中性粒细胞的激活，从而维持正常肺功能及微环境[10-11]。若sRAGE的表达下调，可加重局部肺泡上皮炎性反应，致使肺泡上皮细胞的凋亡增加，进而加速患者病情的发展[11]。有研究表明，与健康对照组相比，肺结核患者血清sRAGE水平明显降低[12]，与本研究报道结果相一致。HE4属于乳酸蛋白结构域家族成员之一，在免疫调节、炎性反应和纤维化形成等方面发挥重要作用。HE4主要由成纤维细胞合成，在肺结核的炎性反应中，HE4可促进肺成纤维细胞的形成，加速肺纤维化的发生，同时肺成纤维细胞可促进HE4释放，继而加重患者的病情[13]。有研究证实，肺结核患者血清HE4水平明显高于对照组，其是区分肺癌、肺结核与健康者的潜在生物标志物[14]。本研究发现，与对照组相比，观察组血清HE4水平明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)，说明HE4参与肺结核发生过程，与既往报道结果相似[14]。Neopterin是三磷酸鸟苷的分解代谢产物，在干扰素γ刺激下，由活化的单核细胞、巨噬细胞等细胞产生和释放，并释放到身体的血浆中，是细胞介导的免疫反应的敏感标志物。有研究表明，结核分枝杆菌在肺结核患者体内数量增多，可使巨噬细胞对抗病原体的活性越高，Neopterin的产生也就越多[15]。有研究发现，血清Neopterin增高幅度与肺结核患者的病情严重程度有关，其可有效反映患者病情变化[16]，与本研究报道结果相似。

本研究还发现，死亡组血清sRAGE水平低于生存组，血清HE4、Neopterin水平高于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明当机体自身感染结核分枝杆菌后，多种细胞在活化过程中可促使HE4、Neopterin释放增多或减少sRAGE释放，随着患者炎性反应加重，使结核结节发生纤维化病变，导致机体免疫力降低，从而增加患者死亡风险，与TSSIA等[17]报道结果相似。相关性分析显示，血清sRAGE与APACHEⅡ评分呈负相关，血清HE4、Neopterin与APACHEⅡ评分呈正相关，提示血清sRAGE、HE4、Neopterin可反映重症肺结核患者病情严重程度，该患者病情越重，sRAGE水平越低或HE4、Neopterin水平越高。多因素分析结果示，血清sRAGE降低，血清HE4、Neopterin升高是重症肺结核患者不良预后的重要危险因素，三者联合检测血清sRAGE、HE4、Neopterin预测重症肺结核患者不良预后的AUC为0.903，均高于三者单独检测，说明入院时三者联合检测对评估重症肺结核的临床预后有较高参考价值，继而有助于临床采取合理治疗措施，以改善该患者的生存预后。血清sRAGE低值组患者生存率明显低于sRAGE高值组患者，血清HE4高值组患者生存率低于HE4低值组患者，血清Neopterin高值组患者生存率低于Neopterin低值组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，说明血清sRAGE、HE4、Neopterin水平变化可反映重症肺结核患者的生存预后。

综上所述，重症肺结核患者血清sRAGE降低和血清HE4、Neopterin升高，并与其患者的不良预后密切相关，联合检测血清sRAGE、HE4、Neopterin对评估患者的预后有一定临床价值。