重症脑出血是怎么引起的，该如何治疗

■盛博 张振宇 通讯作者（清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心肝脏ICU）

日常生活中人们所说的脑溢血就是脑出血，多是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，它起病急骤、病情凶险，急性期病死率为30%～40%，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之一。

脑出血是大脑动脉血管系统出现破裂，血液流到血管以外，压迫大脑的神经细胞，造成一系列临床症状的疾病。如豆纹动脉破裂引起脑出血，血肿压迫神经系统可引起三偏征，患者会出现偏盲、偏身感觉障碍、偏身运动障碍，甚至出现病理反射、昏迷等。还有一种叫做蛛网膜下腔出血，也是大脑动脉系统血管破裂以后，血液流到了蛛网膜下腔，混合在脑脊液里，造成临床上的一系列症状，如头疼、意识障碍、脑膜刺激征等。

脑出血发病与脑血管的病变有关，主要原因是长期高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病等，近些年来颅内动脉瘤破裂出血也较为常见。绝大多数患者发病时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。

脑出血患者需要在重症监护室治疗的时间是因患者病情不同而不同的。如脑出血量较少，病情稳定，大约一周就可以转到普通病房。如因重症脑出血导致患者呼吸功能衰竭，不能自主呼吸，需要用呼吸机维持呼吸时，应在重症监护室进行。另外，患者生命体征不平稳，不能脱离监护及昏迷程度较重时，也应在重症监护时继续治疗。

1.重症脑出血是怎么造成的

脑出血是老年人急性脑血管病的一种，多突然发生，可出现昏迷、偏瘫、失语、大小便失禁以及生命证不稳的现象。高血压脑出血是所有脑出血原因中最常见的，占50%～60%。另外还有脑肿瘤出血，口服抗凝药物引起的脑出血，以及脑淀粉样血管病引起的脑出血等。其发病机制是脑实质的小动脉破裂，脂肪透明变性，常伴有纤维蛋白样坏死和小动脉壁局灶性膨出，形成微动脉瘤。具体如下：

（1）脑出血最常见的原因是高血压，多见于中老年人，患者常常有比较明确的高血压病史。在血压控制不理想，特别是情绪激动、大便干燥且过度用力地情况下会诱发脑出血。

（2）高龄患者常见的脑动脉淀粉样变性，脑动静脉畸形破裂以及动脉瘤破裂、颅脑肿瘤等也可引起脑出血。

不同类型的脑出血有不同的临床表现、好发人群和临床特征，富有经验的神经内科医生、神经外科医生多能作出病因判断，并给予针对性治疗。

2.脑出血怎么治疗

一旦出现脑出血，就是急性发生过程，患者一定要进行急诊治疗，应去有条件、有资质的神经专科，经过紧急诊断、鉴别诊断以后，采取紧急抢救措施。只有制止出血、消除血肿、恢复神经功能以及一系列的科学治疗措施后，才能获得临床上的满意效果，做到尽量不留后遗症。

患者出现脑出血，首先需要将其立刻送到医院做脑CT 来判断出血量的多少，如果出血量比较轻，可以给予保守治疗，使用一些保护脑神经的药物，常用的有奥拉西坦注射液，或者是吡拉西坦注射液，临床效果显著。但如果迁延时间较长，神经细胞损害较多，治疗效果不理想，就需要提高警惕。如果脑出血量比较大，一般需要进行脑外科手术治疗。

脑出血治疗需要依据出血量决定。一般小脑幕出血，原则上应该考虑进行手术治疗，但有时需要结合患者的症状决定。例如，出血位于额部或相对亚区的枕叶，虽然出血量为30 毫升，但是无较多症状，此时进行保守治疗即可。但如果出血出现在皮层、皮层下方，手术的效果明显利大于弊，可以积极劝说患者考虑进行手术治疗。如果出血位于深部，例如基底节区、丘脑部位或脑干出血，手术效果明显弊大于利，则此时可以倾向于保守治疗。无论采取手术治疗或保守治疗，都要着眼于对各种诱因的纠正、生命体征支持。

临床治疗过程中，重症脑出血治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。一般情况下，在发生疾病后患者需要卧床休息2～4 周的时间，保持安静，避免情绪激动和血压升高。并且，对存在意识障碍、消化道出血的患者则需要禁食24～48 小时，必要时应排空胃内容物。

患者每日应补钠、补钾、补糖类、补充热量，必要时给予脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。对血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9 毫摩尔/升之间。另外，若病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。而在手术或保守治疗后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

3.重症脑出血患者在监护室的治疗

重症脑出血患者需观察2 周左右，再根据其病理变化决定需在重症监护室监护时间。根据出血部位和出血量多少以及可能的出血原因分为不同种类的脑出血。如高血压脑出血，容易出现在基底节部，一般出血量比较多。如果短期内出血非常量大，患者出现昏迷，甚至出现脑疝，这种患者相对非常严重，要首先以保命为前提，只有把生命维持住，才考虑后期患者需要在ICU 重症监护室住多久。

患者脑出血1～2 周，是进入脑水肿的高峰期。发生脑出血之后还容易出现脑缺血，也有可能脑出血和脑梗死同时出现，在2 周之内容易出现反复。患者如果昏迷2 周之后还没有醒过来，这时还要做气管切开，用呼吸机维持，患者醒来脱开呼吸机之后，一般观察3～5 天。只有这些问题都平稳度过之后，患者不需要用呼吸机的情况下，才可以考虑转出ICU。

不同患者需要在ICU 治疗的时间不一致。治疗期间患者可能会出现病情变化，要密切根据病情变化再决定患者可能需要在ICU 住多久。在患者一开始进入重症监护室的时候，应先跟家属沟通，大概有初步判断，具体情况要根据病情来决定。

4.重症脑出血患者后遗症的治疗

重症脑出血具有很高的致残率和死亡率，很多患者经过积极治疗后，还会留有不同程度的后遗症。常见的后遗症有一侧肢体的偏瘫、感觉障碍、面瘫、语言障碍、失认、失听、情绪和性格的改变。

重症脑出血患者治疗平稳以后要及早进行积极的康复治疗，早期的康复功能锻炼对于重症脑出血后遗症的恢复具有非常重要的作用。如，一侧肢体的偏瘫，可以给予推拿、按摩、烫洗等理疗措施，可给予针灸治疗，有条件患者的可借助康复器械，给予康复功能锻炼。有语言障碍的患者要一字一句地加强练习。康复功能锻炼期间可根据医嘱给予活血化瘀等药物配合治疗。此外，要注意调节好心理状态，控制好原发病。

脑出血以后要注意饮食、生活习惯的调整，可以预防和减少复发概率。恢复期治疗主要是针灸和康复治疗，以促进患者的神经功能恢复。后期还要注意控制血压、血糖，戒烟酒，保持情绪稳定，以避免脑出血的再次复发。