从“肝玄府到脑玄府”论治脑出血后脑水肿*

黄小丽，周德生，雷诗卉，周旭晴，王旭，郭纯

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410000

脑出血为非外伤原因导致的脑实质内血管破裂出血，是目前病死率与致残率最高的卒中类型，对我国居民健康造成严重威胁[1]。脑水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，表现为脑组织内水分增多、脑体积增大，进而导致脑疝、颅高压和脑血液循环障碍等危重病变，如导致脑组织缺血、脑组织液丢失和潜在死亡的液体异常积聚等[2]。脑水肿的西医治疗临床常用脱水降颅压、调整血压、止血、高压氧、亚低温等方法，病情严重者予以减压性手术治疗[3]，但这些方法治疗效果有限，有时治疗措施间存在矛盾现象，且西药对于肝、肾、肠胃等器官有损害，常出现电解质紊乱等副作用[4]。临床研究发现，尽早并持续使用中药干预可显著提高脑出血后脑水肿的临床治愈率，并缓解后遗症[5]。中医认识脑出血后脑水肿属“中风病”的范畴，其病机总属“气津血瘀滞”，治以疏导的方法[6]。 王永炎等教授提出“脑玄府”理论，认为脑玄府的功能是流通气液、运转神机和渗灌气血[5]。从经络上，肝经循颠顶，过脑。肝之功能可通过肝玄府而发挥作 用[7]。同时，肝与脑共主思维意识，肝藏魂，脑神由肝所调控，临床上有部分脑出血患者为情绪暴怒所诱发，致肝阳上亢，气血上冲犯脑引起。

因此，肝玄府与脑玄府在功能上联系紧密。本文从肝玄府和脑玄府互通的治疗思路，以“气津血宜宣通”为治疗原则，使用疏肝行气、化痰祛瘀、潜降安神、柔肝缓急等治法，以改善脑出血后脑水肿状态，减轻脑出血后遗症。

中西医对脑出血后脑水肿形成机制的认识

1 西医对脑出血后脑水肿形成机制的认识

脑水肿几乎贯穿于脑出血发生发展的整个病理过程，有效控制脑水肿是治疗脑出血的关键[8]。脑出血后脑水肿是由于各种原因，如炎性反应、凝血酶的异生等因素[3]，导致各种离子通道、蛋白通道、细胞膜、血脑屏障等物质交换场所的功能异常，造成身体其他正常组织的水液异常积聚于脑细胞内或细胞间隙，致颅内液体增多，如实验研究表明，脑脊液在脑出血后迅速进入脑内，是脑中水肿液的主要来源[2]。脑水肿主要包括细胞内水肿和细胞间隙水肿。目前大多认为脑出血后血流速度减慢，引起水钠潴留，进而导致细胞水肿。或血脑屏障通透性发生变化，许多大分子物质透过，增加血浆渗透压，加重脑细胞间隙水肿[2]。脑水肿一旦形成，则颅压增高，多余的液体压迫正常脑组织，使正常脑组织异位，使颅内血液、脑脊液等正常流通的通道受阻，进而表现出全身的一系列症状，如偏瘫、言语不利、全身感觉异常甚至出现神志障碍等。

2 中医对脑出血后脑水肿病因病机的认识

随着现代医学影像学的发展，我们发现脑水肿总是伴随脑出血而出现，因此，可将脑水肿视为治疗“中风”的一部分。脑水肿病位在脑，病性主要表现为脑细胞内外水液停留。水液不循常道积聚于脑，即形成脑内“水、湿、痰、饮”等病理产物，因此脑水肿亦可属中医的“水气病”“水肿”“痰饮”等疾病范畴。因此中风病人无论寒热虚实，皆有津液的凝滞和气机升降出入的失常。《黄帝内经》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气不行，则水不行，水凝成痰，痰浊蒙窍，则神志昏蒙不识人；气郁化热、化火，水热搏结，则为痰热，上扰心脑之神；气滞则血不利，血热搏结，上冲犯脑；血不利则为水，水不行则为瘀，痰瘀互结，阻滞脑络；如此则气滞、痰浊、血瘀夹杂，可发为中风。因此，脑出血后脑水肿患者体内的气津血三种物质皆有所改变。

基于“气津血宜宣通”从肝玄府到脑玄府论治脑出血后脑水肿

1 从脑玄府理论认识脑出血后脑水肿

“玄府”一词，最早见于《黄帝内经·素问·水热穴论篇》“所谓玄府者，汗空也。”后张元素对玄府的概念进行了详细阐述：“一名玄府者，谓幽微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也。”张氏将“玄府”范围扩展到人体各个部位，外而皮毛、肌肉、爪牙，内而脏腑、筋膜、骨髓、血脉，无物不有[9]。当代王明杰教授将玄府特性归纳为三个：①分布广泛，无物不有；②结构微细；③贵开忌合，此处的“开”即是“宣通”之意[10]。

王明杰教授认为：“五脏六腑皆有玄府，脑亦不例外”，并提出脑玄府的概念。他认为从微观来说血脑屏障[11]、脑细胞膜、线粒体等细胞器膜皆可属脑玄府的范畴。中风的病理特点为“脑玄府郁闭、风邪上扰，气血不畅、神机失用”，脑玄府通利失常，则血脑屏障交换物质的功能受损，同时亦会影响到神经突触对物质信息的交换传递。王永炎院士认为脑水肿的病机为脑玄府为“水毒”所侵，致使脑玄府郁闭，通利失常，进而引起气液及血液流通障碍，痰浊瘀血为害，形成脑水肿。遂多用馨香走窜之品[12]。常富业等人认为脑中脉络颇丰，神机运转最快，故脑玄府失司，则津血及神机最易失常[13]，他认为脑内水肿肉眼难以觉察，可从脑玄府中的“隐性水肿”理解[14]。

因此，脑出血后脑水肿总的病机为脑玄府气机升降失常，开阖通利失司，津液渗灌不利，水血互结，而致痰瘀阻滞，神机运转不利，造成脑功能减退。

2 肝玄府与脑玄府的联系

肝玄府与脑玄府二者从经络、功能、筋膜理论以及肝与脑之间病理上的联系等多角度，均表示联系紧密。具体归纳为：①脑为肝经循行所过之部位。《灵枢经》言肝经“循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内”可知肝之经络上连入脑，其中目系不仅包括眼睛，同时包括眼部的血络以及与之相连的脑络。②脑之功能影响着肝脏内的微细孔窍，包括肝窦、肝窦内皮细胞、窗孔等现代微观结构。有研究认为，脑缺血缺氧后肝细胞或肝窦内能形成瘀血[16]，而脑的结构功能都依赖于脑玄府而充分表达，因此，肝玄府与脑玄府密切相关。③肝系筋膜本属脑系。成都中医药大学陈潮祖老先生的筋膜理论中认为，脑系筋膜包括脑膜、脑窍、脑神经、血脑屏障等物质运输通道。而肝系筋膜由脑系筋膜延展而来，并指出脑系筋膜与肝的疏泄密切相关，脑筋膜病变当从肝论治，充分说明肝脑关系密 切[15]。④肝玄府与脑玄府的病理生理过程息息相关。黄文强等人亦认为，肝窦内的肝筛结构的“物质交换、信息交流”等功能与肝玄府主“疏泄气血津液及调节情志”上有相同内涵[18]；治疗上，疏肝理气可调控“脑”内中枢敏化[17]。

因此，就目前仅以脑玄府理论对脑出血后脑水肿所出现的有些症状、治法和方药难以被阐明的情况，本文从肝玄府论治脑玄府病变的思路，可让脑出血后脑水肿从辨证论治上更加清晰和具体。

3 从“肝玄府”的“气津血宜宣通”论治脑出血后脑水肿

气津血为人体的基本物质，它们的盈虚通滞皆可引起人体出现疾病。生理的情况下，气津血充足，气机通达，升降有序，出入有时，津液充盈而流通顺畅，血液盈满，可达全身各处荣养四肢百骸、五官九窍，故目能视、口能言、鼻闻香臭、掌能握、足能行、脑神可运转。肝主疏泄，肝玄府调控着全身气机的升降出入、津液的疏布、血液的流通，当肝玄府气血津液不通时，则易影响脑玄府的开阖通利，脑玄府则可形成气滞、痰凝、血瘀或玄府失养等病理特点。肝性属木，具有升发之性，喜调达而恶抑郁。郁则肝玄府运行气血的功能减退，而致气滞血瘀，阻塞肝玄府，从而影响至脑，造成脑玄府内的气津血运行失常。脑出血患者素有肝玄府内气机不畅的病理基础，久则郁而化热，热盛化火，火易生风，风阳上扰则害脑玄府。脑出血后，脑血管或通透性改变、或痉挛、或直接破裂出血，血液溢出脉外称为“离经之血”，是为瘀血，瘀血停滞于脑玄府，出现神昏。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“血不利则为水。”因此，脑中痰饮积聚。同时，“水不行则为瘀”，痰饮又加重脑中瘀血，如此则为恶性循环。脑主元神，代心行令，心为体，脑为用，主宰着五脏六腑的生命活动[19]。肝藏魂，血舍魂，血以养魂，为五脏神。五脏神属心脑之神，而肝主疏泄，调控脑神发出指令[20]。脑出血后，肝玄府由于肝阳上扰，痰瘀互结等病理因素，或因患者情绪高度紧张，而出现肝玄府中血液通利失常，出现肝血不能濡养肝窍，肝不藏魂，进而影响元神的功能，出现神志的改变，患者常出现嗜睡、记忆力障碍[21]、情绪抑郁等症[22]。同时，中风病人常过于担心自身病情，出现恐惧等神经过度紧绷的状态，引起血管痉挛，神经高度紧张，进一步加重脑水肿症状。因此肝玄府的气津血通利失司，可致神志异常，神志异常，又可加重脑水肿，亦为“恶性循环”。因此，“气津血宜宣通”为治疗脑出血后脑水肿的基本法则，气机通畅，血循常道，津液濡养脑府，则脑络得充，脑神得养，五脏安和，则人自无病矣。

从“肝玄府到脑玄府”对脑出血后脑水肿的治法

1 疏肝行气通窍

中医认为气机通畅与否是决定气血津液是否能够到达人体各个部位发挥濡养功能的关键。肝主疏泄，调畅气机。因此，疏肝行气法对于治疗脑出血后脑水肿具有重要作用。如张锡纯的镇肝熄风汤中用茵陈、川楝子、生麦芽即有舒肝解郁之功效[23]。且脑户结构细微，非升散之药不达，故李东垣喜用风药来治疗肝玄府郁闭的状态，他认为风药具有“升散、升浮、宣通、疏散、走窜”的特点，如防风、羌活、柴胡等[7]。王明杰教授擅用虫类药、风药、引经药等升散之品开通玄府，他认为此类药能上能下、走窜宣通，具有解郁开玄，鼓动气机等功效，因此常常运用此类药[25]。叶俏波认为风药可上入颠顶，亦有疏肝之效，可用于治疗脑玄府疾病[24]。

2 化痰祛瘀清脑

对于中风病人，痰瘀互结为基本病机。因此，化痰活血为其基本治疗原则。肝主疏泄，可调节水液代谢，可用木香、槟榔等行气祛痰药或常用苍术、石菖蒲等芳香燥湿药；脾主运化，运化水湿痰瘀，常用茯苓、白术等健脾祛湿；对于病理产物，可用通利二便的方法，导痰、湿、瘀从二便中去，因此临床常用大黄、泽泻、猪苓等通导二便的药物。如国医大师自创的治疗脑出血凉血通瘀方中即有生大黄、桃仁、赤芍等药物[26]。痰瘀互结，瘀阻脑络，临床可加用虫类或藤类药物，搜风通络、祛瘀生新。现代药理研究认为，虫藤类药具有改善脑组织缺血缺氧、减轻脑水肿等功效[27]。

3 质重潜降镇魂

研究表明，心身压力会加重脑出血后脑水肿的症状，积极的心理治疗对于脑水肿患者具有促进其恢复的功效[28]。中医药对于患者心理压力和情绪的调控有明显的优势，除了疏肝解郁的中药，质重潜降亦有潜镇肝魂之功。现代药理研究认为矿物类中药如白矾、龙齿、龙骨等大多具有重镇安神的功效[29]。如张锡纯创立的中风名方“镇肝熄风汤”即用到龙骨、牡蛎、代赭石等质重潜降之药，以达潜镇肝阳，重镇安神之功。如此，则肝玄府通利，肝魂得镇，气血津液精可正常疏布流通，则可濡养脑窍脑神，阴阳调和，则病去矣。

4 养肝柔肝缓急

《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”肝为风脏，属木，为刚脏，体阴而用阳，因此肝喜柔润。临床常见脑出血后脑水肿病人出现四肢强直，或因脑血管局部筋脉应激性拘急，造成血脉瘀阻，加重病情，因此，临床常用滋阴养血柔肝缓急之品。临床用药可直接补肝之血，如当归、白芍；也可用“滋水涵木”法滋肾阴以补肝血，如生地、熟地、枸杞等。张锡纯的镇肝熄风汤中用到了龟板、白芍、甘草柔肝缓急；《通俗伤寒论》中羚角钩藤汤中亦用到生地、白芍、甘草滋肾阴以养肝血；清代医家吴鞠通《温病条辨》的大定风珠用大量滋阴柔肝之品以治疗阴虚风动，如白芍、阿胶、龟板、生地黄、麦冬、鳖甲等。

小 结

脑出血后脑水肿为细胞内外液体增多造成的一系列症状。中医认为与脑玄府的气机郁滞、津液运行不畅、痰热互结、脑神失养等有关。同时发现肝、脑玄府从结构、功能以及从筋膜理论等多方面表示二者紧密相关。脑出血后脑水肿的病机虽直接作用于脑玄府，却依赖于肝玄府发挥其疏泄气津血的生理功能以及藏血的生理特性。只有肝玄府疏泄有度、藏泄有时，脑玄府才可发挥其正常开阖的功能。肝玄府出现气滞、水停、血瘀等病理时，可导致脑玄府通利失常而表现出四肢筋脉拘挛强直、偏身感觉或运动障碍、甚至出现神志的异常。因此临床可通过从肝玄府论治脑玄府的方法，使用疏肝行气、化痰祛瘀通络、重镇安神、柔肝缓急等治法以使肝玄府通利自如，并有效渗灌气血津液到脑玄府，从而使脑玄府功能正常，则脑神得养。其中疏肝理气可用香附、柴胡、木香、槟榔、红花等芳香行气药；化痰可用陈皮、法半夏、茯苓、白术等；祛瘀可用桃仁、赤芍、当归、丹皮等活血化瘀以及虫藤类药物搜风通络；重镇安神可用龙骨、牡蛎、磁石等质重潜降之品；养肝柔肝可用当归、芍药、甘草、生地等滋阴养血等药。