《辨证录》辨治不寐探析

孙玉范，刘素荣

1 山东中医药大学 山东济南 250000

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250000

不寐最早载于《难经》，又称失眠，以经常睡眠时间少，睡眠深度不足为特征的一种病证，其病情轻重不一，因人而异，轻者入睡困难，重者彻夜难眠[1]。清代医家陈世铎在《辨证录》中专设“不寐门”，对不寐病的病因病机、用药论治，进行了细致入微地剖析，其论治承古人以“心肾不交”为基本病机，并对这一基本病机作了新的发挥，继而以其为基础，其他脏腑受邪也会通过五行生克影响到心肾交合。现对陈氏论治不寐之法则与用药之文旨进行阐发，以期发掘其诊治特点，有益于临证治疗不寐。

辨证承古不泥古，拓新心肾不交

1 承古人之义

中医对“不寐”基本病机的认识主要有两大理论，营卫阴阳论及脏腑论。《灵枢·大惑论》指出： “卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”[2]，说明阳不交阴是不寐的基本病机。心属火为阳中之阳，肾属水为阴中之阴，从阴阳理论之阴阳交感来说，肾阴需向上交感心阳，使心火不亢；心阳需下济交感肾阴，使肾水不寒。心肾相交，则阴阳相合，神安目暝[3]。故从脏腑理论论治不寐则以“心肾不交”为不寐诸证的中心 环节。

陈氏在《辨证录·不寐门》中论述：“昼夜不能寐”之心热肾寒证、“忧愁之后双目不闭”之肝郁血虚证、“恐鬼祟来侵少睡惊醒”之少阳胆虚证、“卧则魂梦飞扬”之肝虚离魂证、“心颤神慑耳目不用”之胆虚风袭证，似乎认为 “心肾不交”并非不寐之病因，其实是通过脏腑生克理论强调“心肾不交”乃是不寐的中心环节。如陈氏论述“忧愁之后双目不闭”之肝郁血虚证，肝血虚无以上养心神，且久耗伤及肾水，最终导致心肾不能相交，反映了陈氏对不寐的认识中继承古人的方面。

2 师古不泥古

《伤寒论》云：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此为最早提出心肾不交与不寐有关的记载，提出肾阴不足，无以上济于心，心火亢盛，心阳不能下降温煦肾水，致心中烦闷而夜不能卧[4]。后世医家对心肾不交的解释则多宗于此，如清代王世雄所著的《四科简要方》中：“生川连五钱，肉桂心五分……治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸”[5]。重用黄连苦寒为君，小量肉桂辛热为臣。多以制约亢盛心火为主。

陈氏则言“夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也……然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也”，认为不寐由心肾的偏性引起，心过于热而肾过于寒，寒热太过而不相交合所致，温肾凉心稍纠其偏性便可收交合之治。对应方剂“上下两济丹”中使用黄连、肉桂两味药，等量而用且用量极小各为五分，表明陈氏对于“心肾不交”的理解及治则皆与古人不同。同时，陈氏对“心肾不交”作了更加细致的分析，分为日不寐、夜不寐与日夜不能寐，日不寐即为肾过寒，夜不寐即为心过热，日夜不寐即为心肾两不相交，症状不同病机有差异[6]。综合而言，陈氏对“心肾不交”的病机论述包含了肾水过寒、心火过热及二者皆有，此为陈氏继承古人基础，阐释了自己拓新之见。

3 主以脏腑生克，析因而论

陈氏论肝郁血虚证：“人有忧愁之后，终日困倦，至夜而双目不闭……谁知是肝气之太燥乎”，其病机主线为：肝气郁滞，木曲而作酸，酸则化热耗伤肝血，肝血既耗则木不生火，导致心神失养，同时肝血久耗及肾，肾水亦亏，故至夜双目不闭。肝主藏血，肝属木，在脏腑五行生克中与心肾分为母子，若肝木气燥血耗，则或母病及子、或子病犯母影响及心肾，导致不寐。《景岳全书·不寐》曰：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。[7]”，亦认为肝血亏虚，则魂神不交，导致不寐的发生。

陈氏论少阳胆虚证：“人有夜不能寐，恐鬼祟来袭，卧睡反侧，辗转不安，或少睡而惊醒，或再睡再恍如捉拿……谁知乃胆气之怯也”，认为胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会，胆枢机不利，则无以交通心肾阴阳而致不寐。其在《外经微言》中言：“胆之汁主藏，胆之气主泄，故喜通不喜塞也。”胆之阳气喜动而主泄，胆之阴液喜静而主藏，阳气充足升发则能促进阴液的沉降，阴液适度沉降可以抑制阳气升浮，二者升降和谐，才能维持胆调控睡眠、决断情志等生理功能正常，因此“阳升阴降”是对胆的生理特性的概括总结[8]。而从病理上看，胆失决断、枢机不利是胆病不寐的核心病机[9]。

陈氏论肝虚离魂证：“人有神气不安，卧则魂梦飞扬……谁知是肝经之受邪乎”，认为肝主藏魂，肝血足则魂可藏，而肝血虚兼受邪扰则会导致魂浮越而游离。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，确立了肝、血、魂三者之间的紧密联系[10]。《难经·十四难》：“血气皆不足……名曰无魂”。肝血虚，血不养魂，魂失血之所舍，则发生夜惊症，气血不足，魂无所舍，则发生失 魂证[11]。

陈氏论胆虚风袭证：“人有心颤神慑，如处孤垒，而四面受敌，达旦不能寐，目眵眵无所见，耳聩聩无所闻……谁知是胆虚而风袭乎”，认为胆虚者决断无权，遇事易惊，神无所归，虑无所定，且胆虚外邪来乘，则心肾不交而导致不寐。《证治要决》云：“不寐有两种：有病后虚弱及年 高人阳衰不寐；有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。[12]”《灵枢·平人绝谷》言：“血脉和利，精神乃居。”神的功能需要血的濡养才能得以发挥[13]，故血不足，则魂无以上升以养神，故目眵眵无所见，耳聩聩无所闻。

综观《辨证录·不寐门》各证，其病机主以心肾，旁及肝胆，以肝胆为心肾交接之会，论肝胆病理状态下心肾不交，可见陈氏论治不寐，乃是以心肾为病机中心，通过脏腑生克理论，对心肾不交作出了更加全面的分析。

辨治特色

1 温肾凉心，壮水制火

对心热肾寒证，陈氏治以上下两济丹：人参五钱，熟地一两，白术五钱，山茱萸三钱，肉桂五分，黄连五分。王士雄在《四科简要方·安神》篇中说：“生川连五钱，肉桂心五分，研细，白蜜丸，空心淡盐汤下，治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸”[14]。而陈氏摒弃历来大计量黄连直折心火，小量肉桂为臣以交通心肾的思想，代之以等量小量肉桂、黄连，纠心肾之偏，且黄连苦寒之性，制以人参、白术；肉桂辛燥，制以山茱萸、熟地黄。且参、术、熟地、山茱萸取滋阴益气之义，如《本草新编·卷之一·熟地》中提到“盖肾水非得酸不能生，山茱萸味酸而性又温，佐熟地实有水乳之合。然而山茱萸味过于酸，非得熟地之甘温，山茱萸亦不能独生肾水也。配合相宜，如夫妇之好合，以成既济之功也”[15]。

2 补肝益肾，润燥交心

对肝郁血虚证，陈氏治以润燥交心汤：白芍 一两，当归一两，熟地一两，玄参一两，柴胡三分，菖蒲三分。小量柴胡、菖蒲解其郁、且具引药之功；白芍、当归、熟地、玄参皆重用一两，白芍、当归一阴一血滋其肝；明《本草纲目》将玄参列为“济水滋阴，散风解热”之 药[16]，其清金益水同熟地大补肾水，肾水足则肝血生。如《辨证录·不寐门》中所说“一剂而肝之燥解，再剂而肝之郁亦解，四剂而双目能闭而熟睡矣。

3 补益肝胆，和畅少阳枢机

对少阳胆虚证，陈氏治以肝胆两益汤：白芍一两、远志五钱、炒枣仁一两。夫胆属少阳，居半表半里之间，心肾交接之会，心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心，胆气既虚，则心肾不交，惊悸易起，益不能寐耳，认为此证乃少阳枢机不利致心肾不能相交。治法宜补少阳厥阴之气血、和畅少阳枢机，则心肾相交。认为在温补少阳的同时也要补肝。因为厥阴肝经与少阳胆经为表里，所以补肝恰能补胆。《药品化义》记载“枣仁，仁主补，皮益心血……心烦不寐，用此使肝、胆血足，则五脏安和，睡卧得宁[17]”，《本经》：“芍药，味苦平，远志，味苦温”，陈氏以白芍领炒枣仁、远志二药主入少阳，三药之补且共入胆，则胆汁顿旺，心肾交而眠。

4 补肝祛邪，邪散魂安

对肝虚离魂证，陈氏治以引寐汤：白芍一两，当归五钱，龙齿末二钱，菟丝子三钱，巴戟天三钱，麦冬五钱，柏子仁二钱，炒枣仁三钱，茯神三钱。此证为肝血亏虚、邪火扰魂，肝血既亏，阴虚火旺，肝脏之中尽邪火之气，邪火焚木，魂无寄处而魂越于外。陈氏解此方皆为补肝、补心之药，肝血足则邪自去，邪散去而魂自安。而强调龙齿的妙用，以龙齿正治魂不安而飞扬者，取其入肝而能平木，有动中之藏的功效。《名医别录》中对龙齿有过记载：“疗心腹烦满……养精神，定魂魄，安五脏”[18]。现代药理研究表明，生龙齿具有镇静的作用[19]。

5 补益胆气，祛风荡邪

对胆虚风袭证，陈氏治以祛风益胆汤：柴胡二钱，郁李仁一钱，乌梅一个，当归一两，麦冬五钱，沙参三钱，竹茹一钱，甘草一钱，白芥子二钱，陈皮五分。此证陈氏认为“胆属少阳，少阳者木之属也，木与风同象，故风最易入；胆虚则怯，怯则外邪易入矣，心肾之而不交”。文中虽言外邪风入，其“风”为肝血不足内动之风；精生血，血生神，官窍为神气之门户，精血不足，则目耳不用；肝血不足，虚风内动，乘胆之虚而入，阻隔心肾之交。其在《外经微言》六卷指出肝胆相表里，所以胆虚易受风邪搅扰，并指出“法必助胆气，佐祛风荡邪”，正如其祛风益胆汤后批注“胆虚而邪入，邪入而胆益虚，不补胆以祛邪，此之所以无效也。”《长沙药解》认为“柴胡味苦，微寒，入足少阳胆经”，寒能清热，苦能通泄，入足少阳胆经能恢复胆经的经气正常运行[20]，合郁李仁疏泄少阳邪气；重用当归配以川芎补血行血，血行风灭；麦冬、沙参药对有清养肺胃、生津润燥之效[21]；竹茹、白芥子祛痰；乌梅酸敛少阳肝胆，陈皮小量行气滞。共取补益肝胆气血，祛风荡邪之功，而后心肾自可相交，非以黄连、肉桂大寒大热而独求之于心肾。合陈氏所言“此方绝不治心肾之不交，惟泻胆木之风邪，助胆木之真气……自然心肾两交”之义。足见陈氏对对脏腑的气机和畅、功能协调非常重视。

小 结

通读陈士铎《辨证录·不寐门》中的辨治论述，笔者发现陈氏辨治不寐病，承古而不泥古，并非固囿于心肾、一味安神。其注重五脏六腑的气机传变、五行的生克关系，尤其重视心肾和肝胆的相互关系，丰富了交通心肾的治疗方法。综上所述，陈氏对于不寐的辨治能够帮助我们更好地理解与应用五行学说，拓宽中医思维，为临床治疗不寐提供了新的思路和方法，有极大的参考价值。