基于“脑肠轴”理论探讨针刺壮医脐环穴治疗抑郁症的思路*

池圣杰，梁慧，刘永辉

1 广西中医药大学 广西南宁 530000

2 广西中医药大学第一附属医院 广西南宁 530000

抑郁症（major depressive disorder，MDD）是世界范围内第二大致残原因，也是影响3亿多人的最重要的精神障碍疾病[1]。其在临床上表现呈多样化，常以情绪或心境低落为主要表现，同时伴有认知和行为改变，严重患者存在自残、自杀等行为，甚至因此死亡[2]。近年来研究发现，脑-肠轴这一概念是因中枢神经系统和肠神经系统之间的存在双向沟通所提出的，依赖于免疫、内分泌、神经和代谢途径并与神经精神障碍（包括抑郁症、阿尔茨海默氏症和自闭症谱系障碍）密切相关[3]。本文将从中西医方面去论述“肠脑”学说于MDD的关系，探讨针刺壮医脐环穴基于此理论下干预抑郁的发病机制从而起到治疗作用，也为新的诊治方案提供思路。

现代医学对脑-肠轴学说与抑郁症的认识

1 脑肠轴

肠-脑轴（Gut-Brain axis，GBA）主要指胃肠道与大脑之间存在的一种复杂的网络组成系统（其包括神经内分泌和免疫信号通路以及直接的神经机制），两者通过脑到肠以及从肠到脑的双向通路来起到调节、相互应答的作用。首先由粘膜下及肌间神经丛组成的肠道内神经将接收的信息进行整合与处理；其次将接受到肠道内外环境变化的信息后传递至中枢神经后由脑和脊髓将信息整合后再作用于肠道内神经从而发挥调节作用；也可以直接通过自主神经作用于胃肠道而起到调节作用。精神因素可以直接引起大脑功能的变化，然后通过脑肠轴对肠道的神经、免疫、内分泌的调控产生影响；反之，胃肠道异常信号可以引起大脑功能变化，导致患者精神的改变。

2 脑肠相关物质与抑郁症的关系

2.1 脑肠肽（brain gut peptides，BGP） 即是脑-肠轴中的神经-内分泌系统产生的神经递质或神经调制，作为中枢神经系统 （central nervous system，CNS） 、自主神经系统 （autonomic nervous system，ANS）及肠神经系统 （enteric nervous system，ENS）与胃肠道效应细胞之间进行信息传递的载体[4]。近年来研究发现在大脑及胃肠道均分布的脑肠肽已经达60种以上，而其中与抑郁症相关的关键脑肠肽包括5-羟色胺（5-HT）、血清P物质（SP）、神经肽Y（NPY）、胃饥饿素（ghrelin）、胆囊收缩素/缩胆囊素（CCK）等。[5-6]5-HT是一种常见的单胺类神经递质，主要由位于胃肠道中的肠嗜铬细胞分泌，参与调节胃肠道平滑肌收缩，起着调节肠道蠕动的作用；同时参与腺体分泌，影响胃肠道分泌及感觉等多种功能。在动物中枢神经系统中大约有10%的5-HT分布，其被广泛认为对情绪调节有着重要作用。许多基础及临床研究均发现HT水平低下可导致抑郁症发生。因此调节5-HT被认为是抗抑郁的一个重要方法[7]。SP是目前最先发现的脑肠肽之一，由11个氨基酸组成的兴奋性神经递质。其在中枢、周围神经系统和各组织器官中广泛分布，其中在中枢系统中的含量要多于周围神经系统中的含量，而在周围系统中主要在胃肠道内SP含量较多。有研究发现，SP的含量升高能刺激脑内不同区域的多巴胺、去甲肾上腺素以及5-HT的合成，从而起到治疗抑郁的作用[8]。NPY在情感以及应激行为中发挥着关键作用，它主要参与胃肠分泌和吸收，抑制肠液和胰液分泌，抑制胃肠道运动[9]。特别是对那些胃肠道症状重的患者来说，NPY可能在抑郁症的诊治方面是一个重要的外周参考指标。

2.2 肠道菌群 人体极为重要且复杂的微生态系统——肠道菌群，不仅能帮助宿主消腐食物、吸收营养，还可以通过神经、内分泌、免疫系统对宿主生长发育、生理病理起到调节作用。多项研究表明，肠道菌群紊乱和神经精神疾病存在很强的关联性[10]。其通过直接或间接的方式参与和调控神经系统中神经递质作用于中枢及周围神经系统来使宿主精神行为改变、从而导致抑郁发生或加重。目前认为，肠道菌群与抑郁症相关机制主要与下丘脑-垂体-肾上腺轴、炎症、迷走神经、神经递质、内分泌、线粒体相关[1]。有文献报道，5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等肠内代谢产物能够提高神经兴奋性，经不同通路与大脑中下丘脑垂体-肾上腺轴、迷走神经等建立双向连接系统，诱发抑郁产生[12]。漆靖等[13]研究发现患者肠道菌群多样性的升高与抑郁症有关，在杆菌属、栖粪杆菌属等菌属群的丰度对比中发现抑郁组的丰度明显低于对照组，提出可能导致肠道炎症反应是因为拟杆菌属或栖粪杆菌属的减少，从而增加肠道通透性，影响炎症机制来导致抑郁病情加重。另外一项研究结果显示，在脑卒中后抑郁症患者的肠道微生物群中肠杆菌科作为潜在致病菌占比显著增加，同时作为抗炎性细菌--粪杆菌的比例有所减少，体现宿主抑郁症状与肠道炎症因子释放多少具体密切联系[14]。

中医学对“脑”、“肠”关系的认识

《灵枢》中有云：“大肠小肠，皆属于胃。” 在生理位置与功能上来说，大肠小肠与胃紧密相连且三者均共同受纳腐熟饮食物。第一点，脑与胃肠之间存在广泛的联系。在经络循行上来说，例如《灵枢·经脉》所诉：“胃足阳明之脉……循发际，至额颅：其支者……入缺盆，下隔，属于胃络脾”“小肠手太阳之脉……抵胃，属小肠，其支者，从缺盆循颈上颊……斜络于颧”，说明肠与大脑联络通过经脉链接，形成物质通路，进行上下能量信息交流[15]。第二点，从物质基础上来说，脑既是“髓之海”，脑髓的来源离不开脾胃运化水谷的功能[16]。食物经过胃肠受纳腐熟饮后经脾胃升清降浊之功，使水谷精微物质能滋养五脏，充养全身，上至与脑，补益脑髓，故可以肠胃化生的水谷精微是脑髓的是同源物质基础。正如《灵枢·五癃津液篇》所言：“五谷之津液，和合为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。第三点，脑为元神之府，为一身生命活动、精神意识和感觉运动之主宰。 五脏中心为“君主之官”，主藏神、主神明，而脑代心统神，因心与小肠相表里，故认为脑与肠共属于广义神系统。《内经》中曰：“神者，水谷之精气也”、“五味入口，藏于肠胃……气和而生，津液相成，神乃自生”揭示了“神”与“水谷”二者相辅相成，相互为用，同时间接证实了胃、大肠与脑的密切联系[17]。

汤药对于抑郁症患者肠道物质的影响

中医并无抑郁的记载，只把其归属于“郁证”、“脏躁”等病范畴，其发病多始发于肝，影响肝的疏泄生理功能后使精、气、血久滞后影响脾胃运化，次及于心神，最后累及于与脑所致。在中医证候诊断标准（2011年版）[18]中将抑郁症可分为6种证型：肝郁脾虚、肾虚肝郁、心脾两虚、心肾不交、肝胆湿热、心胆气虚，其中与脾胃相关的证型却是占于50%，这也大程度的提现了抑郁症与胃肠相关脏腑病变存在着密切的关联度。赵艳青等[19]基于熵聚类的方剂组方规律分析发现，抑郁症的病位主要责之于肝、脾。对于责之于肝脾的抑郁症患者，常用调和肝脾的经典方剂--逍遥散。相关研究表明，逍遥散对AIMD（抗生素诱导的微生物群耗竭）小鼠模型通过调节肠道菌群能使抑郁和焦虑行为的改善，并可使血清炎症因子 IL-1β的水平降低来缓解抑郁[20]。另外国外有研究发现，逍遥散可通过调节盲肠微生物区系α、β多样性、抑制与调节盲肠微生物群相关NLRP3 活化可改善抑郁状态[21]。此外，《济生方》中记载到主治心脾气血两虚证的归脾汤，在现代临床中常被用在治疗抑郁等精神类疾病。董介正等[22]通过研究归脾汤对慢性不可预测和刺激导致的抑郁大鼠模型的行为学及海马组织 5-HT、DA、NE含量，发现归脾汤能增加这些物质的含量增加从而起到抗抑郁的作用。而曹燕飞等[23]用归脾汤联合艾司奥美拉唑镁肠溶片对172例心脾两虚证伴情绪障碍NERD患者发现利用归脾汤联合治疗组较单纯西药治疗组可以更好地提高5-HT水平，降低血管活性肽来降低内脏高敏感，促进胃肠动力，改变肠道微生物构成，提出归脾汤改善情绪障碍是因为其可能是因为可以通过调节肠道微生物所致。有相关研究表明一些健运胃肠类中药[24]，可起到抑制炎症因子、抑制有害菌繁殖、促进益生菌生长等的作用，使胃肠内微环境及微生物的多样性得到改善，从而起到抗抑郁的作用[25]。上述的研究均说明了对于抑郁症的治疗，汤方作用肠道微生物的影响具有重要作用。

针灸对于抑郁症患者肠道物质的影响

针灸的作用机制主要是通过刺激机体的“神经-内分泌-免疫”网络而实现防治疾病，其最大特点是对机体存在着“双向良性调节作用”[26]。而现代多数研究均表明单独或联合针刺与艾灸都可以有效调节胃肠运动、肠道菌群及脑肠肽[27]，最终被广泛应用在治疗消化系统、神经系统等疾病中。李怀玉等[28]采用Meta分析评估发现针刺与电针对IBS患者胃肠道症状的改善比匹维溴铵更为有效，也从另一方面证实了对于胃肠道功能的改善可以更有效的改善患者焦虑抑郁状态。汪逍等[29]基于肠道菌群理论探讨针刺对PD抑郁的双向性调节作用，指出针刺疗法可以通过神经通路、内分泌通路、免疫通路（即脑肠轴的上行及下行通路）及调节胃肠道菌群来实现在进行肠病防治时，起到安神解郁之功。程倩[30]在研究针刺对轻中度抑郁伴胃肠道症状的治疗影响中，经过4周治疗后发现对治疗组（胃肠穴组针刺）胃肠疾病中医证候评分、HAMD-24项量表评分低于对照组，并且在抑郁情绪、精神性焦虑、躯体性焦虑等方面治疗组分数也比对照组低，得出从胃肠相关穴位上针刺可以调节胃肠动力及胃肠菌群的改变，从而起到改善轻中度抑郁症患者抑郁症状的结论。

“壮医脐环”针治疗抑郁症

1 壮医对抑郁症发病的认识

壮医属于祖国医学中民族医学的一个分支，很多理论以中医为基础，但是又具有自己的民族地域特色；“三道两路”“三气同步”“阴阳为本”是壮医基本理论以及由此得出的“调气、补虚、祛瘀、解毒”的治疗原则。壮医理论以人体头足为整体而划分为天、地两部。天部即“巧坞”，为精气所聚，神明所处，主管精神活动，统筹全身气血运行；地部为津气所聚，以滋养全身；而将脐部归属于人部，一方面强调其为上部精气下降及下部津液升发之枢纽[31]，另一方面表示其为人体与自然天地内外沟通口，以此凸显出祖国医学天人合一的核心思想。天、人、地三气同步运行，彼此相互制约平衡，才能维持人体的健康状态。三道（气道、谷道、水道）为人体营养物质化生、贮存、运化的场所，两路（龙路、火路）的概念是天、人、地三部相互交汇的通路。只要三道两路阻滞不通或功能不足，均可使气血化生乏源、气血失衡，使天、地、人三气不能同步运行，导致各脏腑的功能受到影响。若上部天之气机调节失衡，大脑（“巧坞”）功能紊乱，则终可发生抑郁之疾。可见抑郁发病的基本病机究其最基本的是由于三道两路道路不通，天、地、人三气不能同步，上部天之气机严重失调所致。

2 从“壮医脐环穴”对抑郁治疗

2.1 祖国医学角度 祖国医学文籍中均论述了关于脐，认为其是人体先天之命蒂，连接先天与后天的枢纽，是人体元气汇聚及生成之处[32]。其不仅在调节脏腑之气、疏通经络起着重要的作用，并且在各种疾病的治疗中起到了不可或缺的作用。壮医则认为①肚脐是体表的特殊网结，是三道两路之精气汇集之处；②脐是上部精气下降及下部津液升发之枢纽，脐气正常才能天地人三气调和，气血均衡、人体无疾。通过针刺刺激肚脐这一独特的网结，能使三道两路畅通，天地人三气同步运行，从而达到调节脏腑功能正常和气血平衡的目的，起到治疗疾病的作用。因其主要取其调气作用，因此对抑郁症患者疏解气郁之功显著。例如黄琼荷[33]对肝气郁结型MHD患者焦虑抑郁状态通过针刺壮医脐环穴合五行音乐疗法的临床发现治疗后壮医脐环穴针刺合五行音乐组对于抑郁症状改善效果最明显，其次是五行音乐组，而对照组是最低。得出了针刺壮医脐环穴可有效缓解患者的焦虑抑郁状态的结论。

2.2 现代医学角度 植物神经由脑和脊髓发出的内脏神经，主运动与感觉功能。众多研究表明，植物神经对消化系统存在者明显的调节作用。肠道的正常生理功能主要受植物神经（包括交感神经和副交感神经）的支配， 主要是通过神经系统调控肠道内分泌功能调节肠道功能[34]。在正常情况下，机体的交感神经和迷走神经是处于相互平衡和制约当中的。当机体植物神经紊乱时，会使胃肠道的生理功能及腺体的分泌出现异常，引发多个系统机能紊乱。植物神经功能紊乱不仅可以使胃肠道系统疾病单独发病，而且是抑郁症、精神分裂症等情志方面疾病的并发症。此外，从解剖学上看，肚脐是人体发育过程中腹壁最后闭合处，其位置在胃肠之间，脐下腹膜具有丰富的神经血管以及大量的静脉网，通过刺激脐部周围能有效的影响胃肠道系统的功能。目前已有现代医学表明：脐部神经敏感，通过刺激脐部局部神经即能起到调节机体的神经、内分泌、免疫系统的功能，从而改善脏器功能，达到治疗目的[35]。此外还有研究发现，针刺脐部可使腹部痉挛的道缓解，能刺激植物神经使其恢复正常功能，起到调节神经、内分泌的作用[36]。这均从侧面为“肠-脑”提供了证据支持及治疗思路。

3 针刺取穴操作及方解

取穴：将脐中心视为中心，在脐窝的外侧缘旁开0.5mm作一圆环，在环线上分别在12点、1点半、3点、4点半、6点、7点半、9点、10点半方向取穴（分别对应壮医心、肺、脾胃、大小肠、肾膀胱、大小肠、肝胆、肺穴点），共取八穴。操作：进针前先嘱患者稳定情绪，消除各种恐惧心理，作缓慢的腹式呼吸运动，不断调整呼吸，然后医者用毫针针刺所取八穴，以15°～30°方向由脐内向外刺入，进针深度为0.5～0.8mm，进针过程中，嘱患者继续行腹式呼吸运动，进针完毕后再坚持3～5min，进针后不作提插、捻转，不强求酸、麻、胀、痛、蚁行等针感，以出现自觉手脚心有冷气或脐部温暖感排出为佳，随即留针30min。如果留针过程中身体某个部位出现疼痛，随即在痛点加刺几针，以加强疏通经气，便于继续进行调气之功。每隔一天治疗1次，每周治疗3次，2周为一疗程，共治疗2个疗程。

方解：取12点、1点半、10点半对应穴为天部，主人体天部病变，可通调全身龙路、火路以及气道，从而治疗精神神志疾病。取9点、3点对应穴为中部，是谷道化生和调节的枢纽脏腑，可通调龙路、火路，使气机升降运行通常，沟通上下内外，气血均衡。取7点半、6点、4点半对应穴，使谷道、水道、龙路、火路道路通，津气所聚，滋养全身。上述诸穴共奏“气调则道路自通”“路通则气血自畅”之功，使抑郁者有舒郁之效。

小 结

综上所述，基于脑肠轴理论下，调节肠道基础物质（脑肠肽和肠道菌群）与抑郁症有密不可分的联系。而通过针刺壮医脐环穴恢复“三道两路”是畅通、天地人三气同步运行，使其在脐局部下起到整体调节胃肠作用，通过“脑肠轴”上行途径起到影响高级中枢神经递质的作用，从而起到调整机体平衡。目前无论现代医学还是中医学均表明大脑“神”与胃肠道生理功能相关，而关于脐环针治疗抑郁的研究尚少，机制不是十分明确，但从理论上猜测可能与脑肠轴关系密切，因此提出其针刺方法可能是一种治疗抑郁症的新思路，为临床应用。