基于数据挖掘《临证指南医案》治疗痞满的用药规律探究

许志坚,鲁玉辉

痞满以痞塞、胀满,触之无形,按之柔软,无压痛为主要症状[1],以胸膈、胃脘部为主。《黄帝内经》首见“痞满”,“太阳之复…心痛痞满”,并指出其病因包括饮食、起居、寒气等。《伤寒论》则对该病拟定了治法:“寒热并用”“辛开苦降”。李东垣亦指出治“痞”需消补兼施,并创治“痞”名方“枳实消痞丸”。叶天士为清代“温病四大家”之一,代表著作有《瘟热论》《临证指南医案》等。在《临证指南医案·卷四“痞”》医案中,明确将“痞满”与“反胃”“噎膈”进行了论述,“故先生于噎膈、反胃,各为立法以治之”,并指出治疗禁忌证,如“以白豆蔻、木香……速功。不知老人日衰……无复振之理”。

数据挖掘作为现代研究的一个方法,可科学、系统地从大量符合条件的数据中获取有用信息。常见的工具有中医辅助传承平台[2]、古今医案云平台[3]等。本文使用Excel、中医传承辅助平台(V2.5)研究《临证指南医案》中治疗痞证的组方规律、特点及经验,为现今临床中的慢性胃炎、功能性胃肠炎等与痞证相符的疾病提供借鉴思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源与筛选 收集整理《临证指南医案·卷四》中与“痞”相关的医案及其他章节中含有痞证的临床特征且以“痞”为主要临床特点的医案,共检出80例(初诊71例,复诊9例)。

1.2 数据录入 利用Excel将病案的诊断、药性、功效等进行归类,并录入文档中形成原始资料;将信息录入中医传承辅助平台(V2.5)。为防止遗漏,采用两人进行分开录入,如出现出入,则重新进行对照修改。

1.3 医案纳入与排除标准 纳入标准:(1)与痞满相关的医案;(2)符合《中医内科学》[1]中有关痞满的诊断;(3)医案处方上有随证加减,保留基础方。排除标准:(1)医案不以痞满为主症或伴有其他主要症状;(2)医案中无处方或是处方药物组合无法明确;(3)非内服处方。

1.4 数据规范化处理 (1)《临证指南医案》医案中有方无药物组成、参录《临证指南医案》中的集方补齐药物;(2)书中药物有一部分使用了药物的别称、简称或俗称,参照《中华人民共和国药典》(2020年版)[4]所涉及的药物(118味)进行统一规范化管理:如“苡仁”规范为“薏苡仁”,“茅术”规范为“苍术”等;(3)药材性味、归经亦依据《中华人民共和国药典》(2020年版)[4]进行统一;(4)中药材的功效依据《中药学》[5](全国高等中医药院校“十三五”规划教材)进行整理归类。

1.5 数据分析 通过Excel表、中医传承辅助平台(V2.5)进行分析,得出药物使用频次、组方规律及聚类分析结果等。

2 结 果

2.1 药物使用频次 通过对相关数据的检索、统计分析,纳入的病案有80例,处方89个,共使用中药118味,使用总频次为627次。频次≥10次的中药有18味,使用次数前五位分别为茯苓、厚朴、陈皮、半夏、生姜,18味中药的使用频次为356次,占总频次的56.78%,见表1。

表1 使用频次≥10次的中药排序

2.2 药物四气、五味及归经 通过Excel将用药的基本信息进行分类统计发现,使用药物种类为118味,使用总频次为627次中药的四气分布、药物五味及药物归经分布如下:《临证指南医案》在治疗痞满的药物中以温热性药物为主,寒性、平性药物次之;辛味药居多,苦味、甘味药次之;归脾经的药居多,归肺经、胃经的药次之,见图1～3。

图1 药物四气分布

图2 药物五味分布

图3 药物归经分布

2.3 药物功能归类 中药功能依据《中药学》[5]进行整理归类,其中以利水渗湿药为主,化痰止咳平喘药次之,见表2。

表2 药物功能归类

2.4 基于关联规则的方剂组方规律 借助中医传承辅助平台分析医案中的组方规律,支持度(支持度为药物组合出现的频次)设置为8,组方规律分析见表3。置信度(置信度为药物组合通过关联规则计算出的概率)设为0.6,药对关联规律分析见表4。关联规则网络展示见图4。

表3 组方规律分析表

表4 药对关联规律分析

图4 关联规则网络展示图

2.5 药物核心组合分析 以针对与药物频率及关联度综合分析作为基础,在中医传承辅助平台上的相关度设置为5,惩罚度设置为2,通过复杂系统熵聚类的方法,得出4组3味药核心组合,见表5。网络图见图5。

图5 药物核心组合网络展示图

表5 药物核心组合分析

2.6 新处方分析 通过对已知使用药物种类为118味,使用总频次为627次,运用无监督熵层次聚类算法,结合上述药物核心组合,可获得新方组合5个,见表6。新处方药物网络展示见图6。

表6 新处方组合

图6 新处方药物网络展示图

3 讨 论

3.1 《临证指南医案》中痞满用药规律分析 《临证指南医案》治疗痞满的药物使用频次≥10次的中药有18味,前五位依次为茯苓、厚朴、陈皮、半夏、生姜,18味中药的使用频次为356次,占总频次的56.78%。现代研究表明,茯苓具有促进胃排空、健脾补气、养心安神的功效[6]。

《临证指南医案》中治疗痞满的药物药性呈现温性>寒性>平性>热性>凉性,温热性药物用于温补阳气、温化痰饮,以解除因寒湿之邪所致痞满;药味辛>苦>甘>淡>酸>涩>咸,辛味药具有能散能温等作用,散则能行,以理气除痞为主;归经则以脾、肺、胃经为主,痞满病位在胃,与肝脾关系密切。

对聚类分析后的高频药物进行功能分类,根据主要功效可以分为化湿、理气、温补、清热四类,化湿包括化痰止咳药、化湿药、利水渗湿药;解表药中主要以生姜、桂枝为主,二者主要在病案中以理气、温中为主要功效,所以理气主要包括理气药+解表药;温补则以补虚药+温里药+解表药为主;清热则以清热药为主。根据对《临证指南医案》中痞满证型的分析,叶天士收录其中痞满病以脾胃虚弱证、肝胃不和证、痰湿中阻证、湿热阻胃证为主。由上可为临床治疗痞满提供思路:首先可以从脾、胃、肺等经络或脏腑进行辨证,用药可根据药物的四气五味配伍。

3.2 《临证指南医案》中痞满论治法 通过数据分析及研究可知,叶天士在痞满证的诊断上,借鉴张仲景思维,体现了六经辨证的精髓,融入了叶氏的温病理论,李燚绯[6]通过病案的分析,也证实了该特点。治疗上,叶天士针对同一疾病不同证型的治疗理论亦有所侧重,根据用药规律探求治法,木旺、气滞等引起的气机阻滞,多用郁金、生姜、厚朴、陈皮等行气开郁,体现其治“痞”注重降胃气、泻肝为主,以行气开痞为其主旨[7],叶氏“肝—胃”理论[8]亦在此得到印证;脾虚、胃气不足等病因所致的气机壅滞,以厚朴、生姜、益智仁、桂枝等药之甘温之性培育中宫,辛热之性畅通气脉,书中指出“补土通阳,以温脾胃”,与其晚年的“胃阴学说”[9]相和。

3.2.1 中虚不运,气阴双补:中虚不运,中焦气机正常活动受阻,则上未能吐,下泻亦受阻滞,因而为痞。《临证指南医案》中“大凡因烦劳伤气者,用治上治中,所以有甘凉补肺胃之清津,柔剂养心脾之营液,或甘温气味,建立中宫,不使二气日偏,营卫得循行之义”“宗仲景法辛以通散”“得辛以助阳之用也”,痞满虽以心胸满闷为主症,但主病因为脾胃虚弱,则该病证为本虚标实,叶天士以甘温之气培育中宫,辛通之法以开肠腑,即“盖通阳则浊阴不聚,守补恐中焦易钝”。本次数据挖掘发现,使用药物以陈皮、厚朴、生姜、益智仁、桂枝为主,与理论相符。其主要以陈皮辛香走窜通络通腑,温通理气健脾,对于脾胃虚弱、脾阳不足等引起的脘腹胀满、胸中气滞症均有疗效,针对该证型叶天士多借鉴六君子汤,方中陈皮温脾作用弱,但其可调节脾胃气机升降,使甘温补脾胃时不受阻滞;厚朴木质芳香,辛香之性易行气走窜,可用于虚损、气滞引起的胸脘痞闷,近现代方在治疗痞满用药中,陈皮、茯苓、干姜、人参、厚朴等频次处于高位[10];草果辛温,专温脾胃之阳气不足,用于脾胃阳气不足而致的寒凝湿滞之脘腹痞闷,华岫云在书中指出“脾阳不足,胃有寒湿……宜于温燥升运”,叶天士在张仲景的急下存津,李东垣的大升阳气的基础上,立意脾虚升运,脾阳不亏则存阴,叶天士多用草果治疗脾阳不足、胃有寒湿的“虚痞”之证;生姜辛、微温,除可温脾胃阳气不足,亦可消痞止呕。

3.2.2 肝郁乘胃,泄木通腑:肝郁乘胃,阻滞气机,痞闷渐生,腑气窒塞,日久为痞。“肝木怫郁,脾土自困,清浊混淆”,该痞满证型以肝郁为主因,脾土亦有所削弱,才可形成木旺乘土,“考古治胀名家,必以通阳为务”“辛润以理气分”,书中以疏肝理气,行气消痞为治法。与本次数据挖掘中,该证治疗药物有郁金、生姜、厚朴、陈皮等。郁金辛能散能行,以达到助肝行气,解除因气机郁滞而致的胸部满闷等证,同时其苦能坚阴散结,可针对因气机郁滞日久或血瘀而致的顽固性郁结,叶天士在痞满、噎膈、反胃等胃系疾病中,常用郁金解除气滞、瘀阻等病证。现代研究亦指出,郁金可提高实验兔子胃纵行肌张力,胃体收缩形成的波动振幅亦可受到抑制[11];生姜以辛辣的特异香气,可达到助气机升降的作用,同时其为养胃要药,可顾护胃气,减少脾胃的损伤。李宛泽[12]通过中医古籍数据挖掘的研究发现,在痞满病证的治疗中,生姜为高频出现的药物,与本研究结果相符;厚朴可行气宽中,疏解因肝气过旺而致的腹胀、腹痛等证;陈皮辛温,可理气健脾,通过调节气机升降,解除因肝气郁结或是木旺乘脾而致的痞闷等症。

3.2.3 湿阻气分,除湿理气:湿为阴邪,重浊黏腻,易生难祛,易阻气机,气机升降受阻则易为痞。叶天士治湿因人而异,湿有外受内生,内生易从“膏粱酒醴”“嗜饮茶汤”“食生冷瓜果及甜腻”等,故治法“宜辨其体质阴阳,斯可以知寒热虚实之治”,治法以“苦辛温治寒湿”“甘酸腻浊,在所不用”。近代医家施今墨针对湿热引起的痞满多以平胃散、五苓散等进行化裁[13],与本次数据挖掘中以茯苓、陈皮、泽泻、半夏等一致。其用茯苓甘而淡,甘能补,淡能渗,在利水渗湿的同时,亦可扶助受困之脾,做到祛邪不伤正,用于水湿所致腹胀、痞闷,叶氏茯苓饮用于现代可有效治疗胃脘疼痛、腹胀痞闷、乏力等症状,为功能性消化不良—湿滞脾胃证提供参考方向[14];湿邪易阻气机,陈皮以理气之功消痞,并可补脾以助湿邪外渗;泽泻淡渗,利水作用强,常与茯苓、陈皮、厚朴等合用治疗水湿犯脾等病证;半夏辛燥,可燥湿化痰,常与茯苓、陈皮等合用,以增强燥湿、化痰之功,同时其具有消痞散结之功,故清代医家多用半夏、黄连治疗心下痞证,呕吐用半夏、黄连的频率高,半夏泻心汤用于因暑、七情、内伤等引起的疟、痞等病证,用于治疗心下痞、腹痛、腹胀等脾胃疾患[15],叶天士作为清代著名医家,亦在此列。

3.2.4 湿阻热灼,清热去湿:湿热合邪,湿阻气机,邪热、津液互相胶成痰,气不展舒,阻遏中焦则成痞。湿热共生,湿易夹暑夹热,热易酿液成痰,二者易恶心循环,《临证指南医案》中“苦辛寒治湿热”。本次数据挖掘中,以枳实、半夏、黄连、黄芩、滑石等组方为主。枳实、半夏辛行苦降,可消积,可除痞,用于食积、气滞、脘腹胀满等证,合用可增强相互之间的功效;黄连大苦大寒,用于湿热缠绵中焦所致病证,苦寒药的药物用量、用时不当,容导致胃阴受损,叶天士注重胃阴的顾护,故用苦寒药时多搭配人参、知母等,以免气阴耗伤过度,引发他证;黄芩善清中上焦湿热,可用于治疗湿温、暑湿初起而致的胸脘痞闷等证,常与黄连、黄柏等合用,以增强其燥湿疗效,并作为治疗湿热引起的痞满、腹胀脘闷等证的主要用药;滑石性甘寒淡渗,用于水湿侵犯中下焦所致病证,亦可清解暑热。

综上所述,通过Excel表、中医传承辅助平台(V2.5)对《临证指南医案》中治疗痞满的医案进行分析,挖掘出叶天士针对痞满的高频药物,并对其高频药物的四气五味、归经、组方规律、核心组合、新处方分析,针对不同病因引起的痞满有其习惯性用药,如中虚脏寒以厚朴、益智仁等温补中焦;气滞气机不利则以郁金、陈皮等行气化滞,茯苓、泽泻、半夏利水渗湿,解除湿邪对脾胃的困顿;清热则以黄连、黄芩、滑石等为主,为临床治疗具有腹胀、腹痛、胃脘痞闷等痞满症状的消化道疾病提供一定的线索与思路。

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