头颈部IgG4相关疾病CT影像学特点

冀耀伟,南欣荣,,张 琪,闫星泉,王金凤,田晓娟

IgG4相关疾病(IgG4 related diseases,IgG4-RD),是一种较为少见的由免疫介导的纤维炎性反应性疾病,可累及全身各个器官,头颈部是仅次于胰腺的第二大IgG4-RD受累区域[1]。在头颈部的唾液腺、泪腺、甲状腺是常见的疾病受连累部位,受累部位通常表现为无痛性组织肿胀或占位性病变。患者的血清学通常表现为总IgG、IgE、IgG4浓度升高。其典型的病理表现为大量淋巴细胞、浆细胞浸润,纤维化席纹状和闭塞性血管炎[2]。近几年随着对该疾病认识的不断深入,将发病于头颈部的Mikulicz's病、Küttner's瘤、桥本氏甲状腺炎、眶内炎性假瘤等均归为IgG4-RD[3]。

头颈部IgG4相关性疾病中,受累唾液腺可表现为弥散型的腺体硬化,或表现为腺体局部结节性瘤样肿大,因此易被误认为感染及肿瘤。在临床上使用普通抗感染治疗无效,采取手术切除的方法,不仅容易使患者原有正常腺体组织遭到破坏,也容易对面神经及美观造成损伤[4]。目前对于IgG4-RD尚缺乏统一的诊断与治疗标准,此疾病无论是在早期或进展后均易误诊。因此,提高临床医师对该疾病的认知,降低误诊率,可避免不必要的手术创伤及腺体切除,对减轻患者痛苦及及时准确医治具有积极作用。2011年日本学者制定的诊疗标准中[5],组织活检被列为重要诊断方法,但是未对IgG4相关涎腺炎在面颈部典型的影像学特点进行描述,我国制定的IgG4相关疾病治疗指南也未对头颈部IgG4相关疾病进行具体介绍[6]。故本文采用回顾性分析的方法,对患者CT影像学特点进行研究,以期提高临床工作中对IgG4相关疾病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 患者资料

回顾性分析2019年9月—2021年12月在山西医科大学第一医院口腔颌面外科诊治并最终经组织病理学确诊的20例患者IgG4相关疾病患者的CT资料。

1.2 纳排标准

(1)所有患者均符合2011年日本学者制定的IgG4-RD的诊断标准[5]:①器官弥漫性肿大或特征性结节、肿块、肿大等表现或器官功能障碍;②血清IgG4水平>1.35 g/L;③组织病理学,IgG4阳性浆细胞浸润(>10个细胞/高倍视野(high-pofield,HPF))和IgG4/lgG细胞比率>40%。符合①、②、③即确诊,①和②疑诊该病,满足①和③则拟诊该病。(2)所有病例均有病变部位病理检查。(3)同时除外患者患有肿瘤、其他结缔组织疾病等疾病。(4)所有患者检查前未曾服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗,未行手术治疗、化学药物治疗。

1.3 检查方法

CT检查采用Philips 64排螺旋CT拍摄,所有患者取仰卧位,取牙尖交错牙合,不吞咽。扫描范围:眶上缘至锁骨上。扫描参数:扫描时间10 s,螺距 0.85,管电压120 kV,管电流335 mAs,层厚0.45 mm;增强扫描使用高压注射器以2.5～3.0 mL/s速率推注造碘海醇注射液,注射药物后分别于15、70 s获得双期增强图像,重建层厚,重建间距均为0.5 mm。

1.4 图像分析

所有图像均有2名主治及以上职称并有经验的影像科医师,对所有病例的受累部位及CT特征进行分析,观察指标包括:双侧颌下腺、腮腺、泪腺是否肿大、有无密度升高、升高部位与周围腺体组织边界是否清晰、升高部位是否为一处,腺体边界是否清晰,有无囊性、钙化改变;有无血管、鼻腔、鼻旁窦黏膜受累、有无颈部淋巴结肿大、淋巴结最大直径等。存在争议部分两位医师共同商讨,根据术中实际情况判定。

2 结 果

2.1 一般资料

其中男性15例,女性5例,年龄43～71岁,中位年龄(57.10±8.78)岁,患病至就诊时间为1～112个月,临床表现均为唾液腺、泪腺无痛性肿物,仅2例有轻微口干表现,实验室检查:血清IgG4水平为(14.43±10.58)g/L(正常范围<1.35 g/L),通过4～32个月短期随访,所有患者在确诊后的1周～1个月内使用糖皮质激素,合并/未合并使用免疫抑制剂治疗后,结节型肿物缩小消失,所受累弥散型肿大腺体体积缩小。

2.2 头颈部IgG4-RD患者的CT影像特点

在我们收集的病例中,20例患者均出现颌下腺受累,9例伴腮腺受累,11例伴泪腺受累;19例受累腺体周围或颈部可见淋巴结肿大,其中2例颈部淋巴结最大直径≥2 cm。另外观察到8例患者鼻旁窦、鼻腔黏膜增厚,3例甲状腺腺体受累,1例神经受累,1例血管受累,具体影像学表现如下。

2.2.1 颌下腺

共计20例颌下腺受累,其中颌下腺结节型单侧受累4例,双侧受累8例,弥散型单侧受累2例,双侧受累6例。临床中颌下腺多表现为双侧腺体受累,且双侧颌下腺表现较为一致,在CT影像中表现如下:①结节型为肿物呈结节状肿大,病变处密度略高于正常腺体,多数位于腺体后下缘,受累部位通常与周围腺组织界限清楚,部分病例观察到肿块与腺体界限模糊,呈云絮状(图1A、B);②弥散型为腺体呈类气球样肿大, 密度略高或等于正常腺体,整个腺体呈等密度,边缘圆钝, 与周围组织界限清楚(图1C、D)。

A、B:双侧颌下腺不规则结节性肿块(黄色箭头),双侧颈部多发散在肿大淋巴结(红色三角),最大直径>2 cm(黄色三角);C、D:双侧颌下腺弥散性肿大,均匀等密度(黄色箭头),静脉期可见双侧颌下腺均匀强化,包膜完整,与周围组织边界清晰(红色箭头)

2.2.2 腮腺

共计9例腮腺受累,其中颌下腺结节型单侧受累1例,双侧受累3例,弥散型双侧受累5例。腮腺区受累通常较晚,双侧腮腺可不同时受累,可伴副腮腺受累。①结节型:可见腮腺咬肌筋膜深面单个或多个结节样肿块,部分可见多结节肿块呈串珠样融合,密度略高于正常腺体(图2B、C、D)。②弥散型:腮腺体积增大呈等密度,可伴有副腮腺肿大(图2A)。

而对于舍格伦综合征患者,CT 下可见受累腺体表现为密度不均的弥散点状、结节状、斑片状影,部分可见钙化(图3)。对于腮腺多形性腺瘤,多为单发病变,呈类圆形、椭圆形肿块,密度均匀,与周围组织界限清(图4A、B),部分瘤体发生囊变及坏死时,肿瘤内可见密度减低区。

A:双侧腮腺(黄色箭头)和副腮腺(红色箭头)弥漫性肿大;B:右腮腺结节性肿胀(黄色箭头)与周围边界清楚,左侧腮腺弥散性肿大(红色箭头); C:右侧腮腺可见结节状肿块,分布于腮腺上下极;D:右侧腮腺浅层可见不规则高密度结节性肿块(黄色箭头),同侧可见颌下腺呈结节性肿块

A:双侧颌下腺腺体密度不均匀增高,腺实质部分呈点状改变; B:左侧腮腺可见结节样肿块,周围腺体组织呈云絮状,右侧腮腺腺体密度不均匀,腺实质呈云絮状; C: 双侧腮腺肿大,密度不均匀,可见散点状钙化;D:增强扫描见受累腺体不均匀强化,部分腺实质密度增高,似满天星样改变;箭头示病变部位

A:左侧腮腺椭圆形肿块,密度均匀,与周围组织界限清;B:左侧腮腺浅叶可见类圆形肿块,密度均匀,与周围组织界限清楚;箭头示病变部位

2.2.3 泪腺、上颌窦、筛窦

泪腺:共计11例患者泪腺受累,泪腺组织受累一般呈均质性肿大,边界较清,密度与肌肉近乎相等,均匀强化(图5A、B)。上颌窦:窦内黏膜水肿增厚,部分上颌窦见内炎性改变(图5A、D)。筛窦:窦内黏膜水肿增厚(图5C)。

2.2.4 淋巴结、血管组织及甲状腺

淋巴结:通常在受累器官及腺体附近观察到区域淋巴结肿大,颈部多发淋巴结肿大(图1A、B)。血管:颈外动脉分支受累,管壁环形增厚受累血管环状强化(图5C)。甲状腺:受累部位密度偏底,强化较正常腺体差(图6)。

A、B:双侧泪腺(黄色箭头)等密度肿大,边界清晰。鼻旁窦(红色箭头)及鼻腔黏膜(蓝色箭头)肿胀增厚,周围骨质未见明显破坏;C:左眼眶内均质肿块,边界清晰(黄色箭头),周围骨质未见破坏。右侧眶内壁不规则肿块,筛板可见吸收(红色箭头),右颞动脉血管炎(红色三角);D:矢状位见肿块(黄色箭头),眶下神经(蓝色箭头)受累增厚,上颌窦黏膜(红色箭头)增厚

左侧甲状腺见局部低密度,静脉期强化较周围正常腺体弱;箭头示病变部位

3 讨 论

IgG4相关疾病主要为中老年男性患病,在头颈部受累的患者中,以颌下腺、腮腺肿大为主要特征,多数患者呈双侧颌下腺先后肿大,随后出现泪腺、腮腺的肿大,这种非感染、非肿瘤的疾病,在多数治疗初期,被误认为唾液腺肿瘤,因而进行手术治疗,使得患者部分腺体缺失。这种无诱因、无痛性、无口干的唾液腺肿大在临床上很难与肿瘤疾病相鉴别。超声、CT、MRI检查是唾液腺检查常规使用的检查方法,目前有较多的学者对IgG4影像学表现进行报道,但是更多的是使用多普勒超声检查对肝、胆、胰、唾液腺初步筛查[7],超声对检查者的操作及知识储备有较高要求,并且超声检查会随着体位角度的变化而改变、存在不可重复性,也对复查需要对病变的评估、对比造成困难。近些年,该疾病更推荐使用PET-CT进行检查,但是因为费用等问题临床并不能常规使用该方法,Fujita等[8]在2012年报道了IgG4相关疾病在头颈、脑部的CT及核磁特征,但概括内容不够详尽,且国内对于头颈部IgG4相关疾病的CT表现仅有零星报道[9]。

目前该病致病因素尚不完全明确,可能与IgG4-RD患者自身的浆母细胞或其他活化的B细胞对某些自身抗原具有特异性,这种浆细胞异常增生,导致组织部位的克隆CD4+CTL扩增,临床上患者伴有过敏性疾病或有过敏症状例如IgE水平升高、组织和血液中嗜酸性粒细胞增多,该疾病可能与过敏样 Th2相关免疫途径的异常有关,从而导致病变部位出现组织炎症及纤维化[10-11]。该疾病治疗方案尚无大样本对照研究,但使用糖皮质激素即可获得良好的治疗效果[12],为延缓疾病复发,多数情况下合并使用免疫抑制剂如:霉酚酸酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤等,有报道生物制剂利妥昔单抗,对于复发患者也能取得较好效果[13-14]。

3.1 IgG4-RD在头颈部主要病理特征

目前已知IgG4-RD典型的组织病理学表现为大量淋巴浆细胞浸润、席状纹(腺体纤维化)和萎缩性血管炎[2]。在头颈部发病腺体中,我们发现这三个典型特征有所变化:密集淋巴细胞浸润会形成明显的淋巴滤泡,席状纹多见于颌下腺,而在腮腺中较为少见。萎缩性动脉炎少见,在我们收集病例中仅1例(1/20)可见。

3.2 IgG4-RD在头颈部的CT特点

IgG4-RD在头颈部多表现为颌下腺、腮腺、泪腺肿大,可单侧或双侧同时受累。IgG4相关性唾液腺病变影像学上可表现为不同程度的弥漫性类气球样腺体肿胀,密度均匀,受累严重者还可观察到副腮腺受累影像。也可表现为单结节样肿块或多结节样融合性肿块,肿块通常与周围腺组织界限清楚,部分病例观察到肿块与腺体界限模糊,呈云絮状。在所有受累唾液腺中,均未见明显钙化、囊性、液化影,涎腺导管未见扩张,导管壁未见增厚。IgG4-RD在头颈部大多数伴有颌下区、受累唾液腺周围淋巴肿大,平均直径1.2 cm(直径0.7～2.4 cm),呈类圆形,病灶密度均匀,增强后呈中度强化,与周围组织界限清,未见囊变、坏死、钙化。泪腺受累表现为单侧或双侧腺体弥漫性肿大,严重者可见眼外肌肿大,眶下神经受累增粗影。另外我们发现部分患者鼻旁窦、鼻腔黏膜肥厚,但未见周围骨质破坏或增生。通过临床电子纤维鼻咽喉镜对受累患者的鼻腔、咽后壁、会厌等部位的增厚黏膜钳取活检发现符合IgG4相关病理表现。甲状腺多为IgG4相关性疾病的全身性受累的一部分,CT下受累腺体呈不规则密度降低。另外,在颌面颈部我们还观察到1例IgG4-RD血管炎,排除抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)相关性血管炎,CT表现为动脉外膜的环状弥漫性增厚,与Perez等[15]报道一致。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 舍格伦综合征

舍格伦综合征多数伴有眼干、口干表现,血清SSA、SSB、血清抗干燥综合征抗原A(Sjögren′s syndrome antigen A, SSA)抗体、抗干燥综合征抗原B(Sjögren′s syndrome antigen B, SSB)抗体等不同程度升高,CT表现为唾液腺肿大,密度不均,可见弥散点状、结节状、斑片团块状密度增高影,部分可见钙化及低密度囊性区,增强扫描可见不均匀强化[16],另外,据报道在腮腺舍格伦综合征的病变组织中可见腺体实质内弥漫性脂肪沉积CT影像[17],这一特征也有助与IgG4-RD进行鉴别。

3.3.2 唾液腺多形性腺瘤

唾液腺多形性腺瘤好发于腮腺,多为单发,也可多发或双侧发病。CT表现特征为:位于浅叶,呈类圆形、椭圆形肿块,密度均匀,与周围组织界限清,另外较大的多形性腺瘤往往密度不均匀,瘤体内可出现钙化、囊性、坏死表现。临床上体格检查易与IgG4相关疾病混淆,多形性腺瘤患者多数病程较久且血清无IgG4升高[18]。

目前IgG4-RD主要实验室血清学检查为IgG4升高,且抗核抗体 (antinuclear antibody, ANA)系列检查结果均为阴性,对于该疾病的诊治主要从临床表现、血清IgG4指标、组织病理学检查以及影像学检查,通过多种检查结果综合考虑。在临床上还应该警惕鼻、口、咽部鳞状细胞癌颈部转移灶,需注意鼻口腔临床查体,IgG4-RD不会造成患者疼痛,并且多数包膜完整活动度好,还需要进行鉴别的有Castleman病(Castleman′s disease)、淋巴瘤、嗜酸性淋巴肉芽肿等[19-22]。

综上所述,IgG4-RD在头颈部表现主要为腮腺、颌下腺、泪腺弥漫性或结节性肿大,病变通常为等密度改变,不伴钙化、结石、囊性变。多数患者可伴受累腺体附近或颈部淋巴结肿大,部分患者可观察到鼻旁腺、鼻腔黏膜、神经、血管受累表现,当出现上述影像学表现,应考虑IgG4-RD可能,结合血清IgG4水平可做出初步诊断,但最终确诊仍需依赖于病理学检查。