食管部分断离法在腹腔镜辅助全胃切除术食管-空肠吻合中的应用

房祥杰 侯 栋 乐 飞 薛明辉 朱绍辉 孟 涛 李鹏辉 吴新军

胃癌是常见的恶性肿瘤之一[1],其发病率占全身恶性肿瘤第三位。以外科手术为基础的综合治疗是胃癌治疗的基本模式。随着腔镜技术发展以及1991年日本 Kitano 等施行首例腹腔镜辅助远端胃切除术,腹腔镜辅助根治性全胃切除术、完全腹腔镜根治性全胃切除术等腔镜手术已经成为早期胃癌主要手术方式[2-3]。食管-空肠吻合是腹腔镜胃癌手术中消化道重建的难点[4]。既往学者对于食管-空肠的吻合方式进行了广泛的研究,但对于理想的食管-空肠吻合方法,尚未形成一致的意见。本研究在腹腔镜辅助全胃切除术食管-空肠吻合中应用食管部分断离法进行食管-空肠吻合重建,取得了良好的近期效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2020年10月至2021年08月于新乡医学院第一附属医院普外科行腹腔镜辅助全胃切除术+食管-空肠Roux-en-Y手术治疗的28例上部胃癌患者临床资料,其中男性11例,女性17例,平均年龄(62.2±6.6)岁,BMI(23.6±3.4)kg/m2。

1.2 选取标准

纳入标准:①术前胃肿瘤活检病理诊断明确;②全腹部CT、上消化道造影等影像学检查提示肿瘤分期cT1N0M0-cT3N1M0;③术前胸部CT等未见远处转移;④无上腹部手术史、外伤史;⑤术前无全身化疗、局部放疗等新辅助治疗史;⑥凝血功能正常;⑦未合并有其他恶性肿瘤;⑧行腹腔镜辅助全胃切除术+食管-空肠Roux-en-Y手术(R0切除),并行淋巴结清扫(D2)。排除标准:①患有重大基础疾病或恶性肿瘤;②临床资料不完整。

1.3 方法[5]

(1)术前准备:术前2天清流质膳食,应用雾化、改善呼吸功能药物,术前1天给予口服乳果糖、电解质散肠道准备,术前6～8 h禁食水,术晨留置胃管。(2)腹腔镜下游离全胃、清扫淋巴结:在腹腔镜下完成全胃游离及清扫淋巴结(D2):全身麻醉成功后,取水平仰卧头高“人”字型位,术区常规消毒,铺无菌巾。五孔法建立腹部操作空间,探查肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、大网膜、腹壁及盆腔等无明显转移结节,腹腔镜游离全胃并依次清扫各组淋巴结(No.1、2、3、4、5、6、7、8 a、9、11 p、11 d、12 a组,肿瘤浸及食管时+No.19、20、110、111组)。(3)辅助上腹部小切口肠道吻合重建:取剑突下上腹部正中切口长约7 cm,切开皮肤、皮下及腹壁各层进入腹腔,切口放置一次性切口保护器。距幽门远端2 cm应用直线切割闭合器切断十二指肠球部,3-0可吸收抗菌微乔线间断浆肌层加强包埋十二指肠残端。贲门上约6 cm处做食管侧预切线(距肿瘤近端大于4 cm),于食管侧预切线以荷包钳行荷包缝合并切断食管左侧3/4,退出荷包钳,牵拉食管未断侧、组织钳提起食管断端成三角形,一次性圆形吻合器(25 mm)抵钉座置入食管断端,牢靠固定吻合器底座后完全切断食管(图1)。将胃、各组淋巴结、大网膜、胃结肠韧带、肝胃韧带等一并取出。距屈氏韧带15 cm处离断空肠,近端空肠置入一次性圆形吻合器抵钉座,距远端空肠约20 cm切一空肠侧孔,经该空肠侧孔置入一次性圆形吻合器主件并于40 cm处穿出,行空肠与空肠端侧吻合。再经上述空肠侧孔,置入一次性圆形吻合器主件经结扎后的空肠远断端穿出后行食管-空肠端端吻合,空肠侧孔以一次性切割闭合器予以闭合。3-0可吸收抗菌微乔线间断浆肌层包埋各吻合口,关闭小肠系膜裂孔。应用Spiral PDO倒刺线连续全层加固食管-空肠吻合口。营养管置入空肠-空肠吻合口远端20 cm,胃管置于空肠-空肠端侧吻合口上方。检查各吻合口、闭合口无渗漏,手术视野无活动性出血。十二指肠残端旁、食管-空肠吻合口旁、脾窝各留置腹腔引流管。逐层关闭切口。术毕。

A:荷包钳沿食管预切线夹毕食管;B:完成荷包线包埋后切断食管左侧3/4;C:牵拉食管未断侧、组织钳提起食管断端成三角形;D:将圆形吻合器抵钉座置入食管断端中;E:收紧荷包线;F:完成圆形吻合器抵钉座食管荷包包埋。

1.4 观察指标与随访

记录手术时间(从置Trocar至关腹结束)、食管-空肠吻合重建时间、术中出血量、淋巴结清扫数目,观察术后排气时间、术后住院时间以及吻合口瘘、发热、术后出血、切口感染、吻合口狭窄等术后并发症发生情况。术后每月随访1次,随访方式包括住院化疗期间复查、门诊复查和电话随访[6],随访时间截止2022年3月。

2 结果

2.1 手术情况

28例入组患者均顺利完成腹腔镜辅助全胃切除术+食管-空肠Roux-en-Y重建手术,无中转开腹患者。手术时间为(193±42)min,食管-空肠吻合重建时间为(26.2±4.3)min,术中出血量为(109±32)ml,肿瘤远端距食管断端距离均超过2 cm。

2.2 术后病理

食管小圈及淋巴结数目:所有患者食管小圈病理检查结果均未见癌组织,淋巴结清扫数目(28.1±7.2)枚。组织学分级:高分化腺癌12例,中分化腺癌5例,低分化腺癌9例,黏液腺癌1例,印戒细胞癌1例。病理pTNM分期[7]:Ⅰ(A-B)期4例,Ⅱ(A-B)期10例,ⅢA期 8例,ⅢB期6例。

2.3 术后恢复情况

所有患者腹部辅助切口均一期愈合,其中3例患者腹部切口出现脂肪液化,术后第3天给予局部撑开切口+留置引流条充分引流,均无切口感染情况发生。入组患者术后并发症发生率为14.3%(4/28),其中发热2例、术后肠道动力不足2例。术后排气时间为(3.4±0.8)d,术后住院时间(10.4±1.1)d。所有患者术后均未发生出血、吻合口瘘、吻合口狭窄。随访至2022年3月,所有患者未出现肿瘤复发、转移及死亡。

3 讨论

既往的研究显示完全腹腔镜根治性全胃切除术的手术安全性不亚于腹腔镜辅助胃癌手术[8-9],且具有创伤小、术后恢复快的优势[10-11]。但是,完全腹腔镜根治性全胃切除术对手术团队配合要求高、肠道重建使用高值耗材多,尤其是对于肿瘤体积较大的患者,腹腔外胃肠道重建依然是多数医院的首选。由于我院所处地域、服务对象经济能力有限、体检意识不足以及疫情防控下就医不便的限制,较于北京上海广州等发达地区,我院收治的胃恶性肿瘤大多分期较晚、肿瘤体积较大,因此较多开展传统开放式胃癌根治术和腹腔镜辅助胃癌手术。

食管-空肠吻合是腹腔镜胃癌手术重要的操作步骤之一[12]。既往学者提出了多种食管-空肠吻合处理方式:食管-空肠管型或圆型吻合器的端侧吻合法(反穿刺法、Orvil法[4])、食管-空肠侧侧吻合(Overlap)法[13]、功能性端端吻合(FEEA)法[14]、π形食管-空肠吻合法[15-16]和使用直线切割闭合器的三角吻合法等,但是各种吻合方式均存在一定不足和局限。Overlap、FEEA或三角吻合法的不足在于要求游离食管较长,游离高位食管时容易损伤食管及纵膈胸膜,增加了术后食管瘘、气胸的风险;由于肝脏左叶影响视野、操作空间狭小,后续应用可吸收抗菌微乔线或者Spiral PDO倒刺线加固食管-空肠吻合口困难,增加了术后出血、吻合口瘘的发生率,我们认为此方法不适用于食管-贲门结合部瘤体较大的高位肿瘤。另外,较于圆形吻合器,腹腔镜直线切割闭合器具有价格方面劣势。腹腔镜圆型吻合器食管-空肠吻合中的难点在于吻合器钉座的放置。余佩武等[17]采用在食管预切线左侧切开食管,腹腔镜下完成食管左半荷包缝合,再将抵钉座置入食管断端中置入食管,完成剩余部分荷包缝合,最后切断食管,完成圆形吻合器抵钉座食管荷包包埋,顺序进行消化道重建。此方法借助牵拉食管对抗食管回缩,牵拉作用力可控,不易导致食管撕裂。但是,该操作过程存在对手术团队配合要求高、操作难度大等不足。

对于瘤体较大胃上部癌,特别是食管-贲门结合部癌,我们认为较为理想的食管-空肠Roux-en-Y肠道重建方式应以安全、简单、易于推广掌握且较为经济为参考准则。我们利用剑突下上腹部正中辅助切口,于食管侧预切线以荷包钳行荷包缝合并切断食管左侧3/4,退出荷包钳,牵拉食管右侧未断侧、组织钳提起食管断端成三角形,一次性圆形吻合器(25 mm)抵钉座置入食管断端,牢靠固定吻合器底座后完全切断食管,完成圆形吻合器抵钉座食管荷包包埋,顺序进行消化道重建,并应用Spiral PDO倒刺线连续全层加固食管-空肠吻合口。相关研究报道腹腔镜全胃癌根治术的平均手术完成时间为160～320 min[18-19],其中食管-空肠π形吻合时间(25.7±4.8)min、食管-空肠Overlap法吻合时间(52.9±4.6)min、食管-空肠反穿刺法吻合时间(46.4±6.3)min。本研究纳入的28例患者均顺利完成手术,无中转开腹患者,手术完成时间为(193±42)min,其中食管-空肠吻合重建时间(26.2±4.3)min。本研究手术完成时间短于上述相关研究腹腔镜全胃癌根治术的平均手术完成时间;食管-空肠吻合重建时间与食管-空肠π形吻合时间相当,但明显短于食管-空肠Overlap法和食管-空肠反穿刺法。本研究的所有患者术后均未发生吻合口瘘、近期吻合口狭窄、腹部切口感染、术后出血。分析其原因,我们认为采用食管部分断离法行圆形吻合器抵钉座食管荷包包埋时,可有效对抗食管回缩,牵拉作用力可控,不易导致食管撕裂。另外,完成肠道重建后,利用剑突下辅助切口可续惯应用Spiral PDO倒刺线连续全层加固食管-空肠吻合口,加固吻合口简便易行,Spiral PDO倒刺线加固吻合口时牵拉力可控、免打结优势以及均匀的抗张力性可减少吻合吻合口张力,促进局部有效血液循环网的建立,加速吻合口愈合,降低术后吻合口瘘、吻合口出血的发生[5]。本研究患者术中出血量为(109±32)ml,淋巴结清扫数目(28.1±7.2)枚;术后并发症发生率为14.3%(4/28),其中发热2例、术后肠道动力不足2例;术后排气时间为(3.4±0.8)d,术后住院时间(10.4±1.1)d,与相关文献报道接近[4,10,18-19]。

综上,我们认为对于瘤体较大胃上部癌,特别是食管-贲门结合部癌,利用食管部分断离法完成食管-空肠肠道重建,既有操作时间短的优势,又具有牵拉食管作用力可控,不易损伤食管的优点,安全可行,可成为胃癌手术食管-空肠吻合方法选择之一。