神经内镜经眶上外侧入路联合腰大池置管切除嗅沟脑膜瘤8例报告

王海滨,袁上桂,廖林生,高志强,杨少春

(1.赣南医学院第一附属医院神经外科、赣南医学院第一附属医院神经病学研究所,江西 兴国 341000; 2.兴国县第二医院神经外科,江西 兴国 342400;3.大余县人民医院神经外科,江西 大余 341500)

嗅沟脑膜瘤为前颅底的一种良性肿瘤,占颅内脑膜瘤的10%左右[1],女性患者多于男性。目前,治疗大脑膜瘤最有效的方法是手术切除。眶上外侧入路因创伤小、并发症少逐渐被临床采用[2],随着微创理念的普及及显微神经外科手术技术的发展,神经内镜的应用成为当下神经外科发展的一个重要分支。赣南医学院第一附属医院神经外科采用神经内镜经眶上外侧入路联合腰大池引流切除嗅沟脑膜瘤8例,本文旨在初步探讨该手术方式的可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2019年2月至2021年6月赣南医学院第一附属医院神经外科门诊收治的8例嗅沟脑膜瘤术患者的临床资料。其中,男3例,女5例,年龄45～67岁,平均年龄55.6岁。术前患者均出现临床症状,头痛5例,嗅觉减退2例,癫痫1例。术前均行头颅CT及磁共振平扫+增强扫描,肿瘤基底位于嗅沟,MRI表现为T1像等信号或稍低信号,T2像等信号或稍高信号,增强后肿瘤明显均匀强化,边界清楚,可见脑膜尾征的患者纳入研究对象。肿瘤最大径2.4～6.0 cm,直径小于4 cm患者有6例,4～6 cm 2例。排除手术禁忌且无严重精神障碍不能配合手术者,所有患者签署手术知情同意书。伦理委员会批准(伦理号:LLSC-2019021203)。

1.2 手术方法

患者全身麻醉成功后,先取侧卧位,行腰椎穿刺,腰大池置入引流管,外接无菌引流装置,妥善固定引流管。再取仰卧位,头架固定头部,头略下垂,并向切口对侧旋转30°,按眶上外侧入路切口开颅。切皮时打开引流装置开关,缓慢释放脑脊液至20～30 mL时关闭,骨窗尽量平前颅底,若术中开放额窦需严密封堵;剪开硬脑膜并用湿脑棉保护,内镜机械臂固定内镜,全程在内镜下操作,调节适合角度,双极电凝烧灼肿瘤基底,断除肿瘤主要供血的筛前、后动脉,电凝烧灼肿瘤体,对肿瘤进行瘤内减压,缩小肿瘤的体积,获得足够空间后,再锐性分离肿瘤与脑组织粘连,保护好肿瘤周边的额叶,探查瘤腔周边的视交叉、视神经、嗅神经以及颈内动脉等重要结构,切除残余肿瘤。最后处理基底处的硬脑膜及破坏的骨质,破损处用筋膜和生物胶修补,1000 mL温生理盐水反复冲洗术区及脑组织,倒刺线连续严密缝合硬脑膜,温生理盐水排除颅内空气,回纳骨瓣,逐层缝合头皮。

1.3 结果

肿瘤按Simpson切除标准,Ⅰ级切除6例,Ⅱ级切除2例,术后病理检查证实为脑膜瘤(WHO Ⅰ级)。5例头痛症状术后6个月-2年随访症状消失,2例嗅觉减退患者术后随访6个月未出现嗅神经缺失,症状基本同术前,1例癫痫患者术后1年随访未再出现发作。术后复查MRI示小于4 cm的肿瘤的手术区域周边的脑组织未见损伤,2例直径4～6 cm的肿瘤见手术通道部分脑组织损伤,术后患者未出现明显精神症状及癫痫发作,所有病例未出现脑脊液鼻漏、癫痫、颅内感染等并发症及死亡病例。术后随访6个月至2年,影像学检查均未见复发(图1)。

患者,女性,43岁,临床表现为头痛,手术入路为经眶上外侧。A:术前MRI增强轴位;B:术前MRI增强矢状位;C:术后CT复查。

D:肿瘤切除后脑组织照片;E:术后6个月MRI增强轴位;F:术后6个月MRI增强矢状位。

2 讨论

嗅沟脑膜瘤位于前颅窝底非功能区,且为颅内良性肿瘤,故早期临床症状多隐匿,当患者出现相应临床症状时,肿瘤已生长较大,再加上位置较深且与大脑前动脉、嗅神经等血管及神经粘连紧密,甚至侵犯颅底骨质,治疗难度较大[3],对于直径大于3 cm的脑膜瘤患者,手术切除肿瘤是解除患者症状的有效途径,随着显微技术的发展,临床上已采用眶上外侧入路、单侧额下入路、双侧额下入路、纵裂入路等多种入路切除巨大肿瘤[2,4-6],不同手术入路切除肿瘤时各具优缺点,但都取得良好疗效。雷军荣等[2]采用眶上外侧入路手术切除嗅沟巨大脑膜瘤与其他入路相比较,具有肿瘤全切率高、额叶损伤概率低等明显的优势,但在切除大肿瘤时需扩大骨窗,暴露侧裂池进行释放脑脊液获得操作空间;且国内绝大多数术者都是在显微镜下切除肿瘤[2,7-8],部分术者在术中使用内镜作为辅助观察[9],尚无全程内镜经此入路切除嗅沟脑膜瘤的报道。

内镜手术是当前神经内镜发展的一个方向,采用内镜全程取代显微镜进行脑肿瘤切除具有挑战性[10],随着内镜技术的兴起和推进,经神经内镜全程切除颅内病变的报道逐渐增多[11-13],且疗效显著,已得到临床医师广泛认同。内镜具有多角度,灵活调节方向及抵近放大观察的优势,故在切除颅底肿瘤时具有一定的优势。采用内镜切除嗅沟脑膜瘤可经鼻、眶上及眶上外侧等入路,肿瘤的切除率取决于肿瘤的大小,对神经血管的包绕程度,是否侵袭进入鼻窦及入路选择等重要因素,评价手术疗效的指标是术后并发症。经鼻入路的优势是利用鼻腔及鼻窦的自然腔道,切除向鼻窦内侵袭的肿瘤组织,可切除增生的筛板,优先阻断肿瘤的双侧供血的筛前或筛后动脉,减少术中出血,可用带蒂鼻中隔瓣修补颅底,但是对于巨大肿瘤且伴有嗅觉减退的患者,术中难以保护患者的嗅觉,完整切除肿瘤后需行多层颅底重建,即使是经验丰富的术者,也需要较长的手术时间,此入路术后出现脑脊液漏的概率高,而一旦出现脑脊液漏需再次行修补手术。LIU等[14]研究也表明,内镜经鼻蝶入路肿瘤全切率低于开颅入路,术后嗅觉完全丧失,脑脊液漏的概率高,此入路仅限于体积较小的、嗅觉已经缺失的肿瘤患者。经眉弓锁孔入路及眶上外侧入路能够切除肿瘤,可以保护患者的嗅觉功能,但是眉弓锁孔入路的骨窗偏小,在切除大肿瘤时由于空间受限增加了对额叶的牵拉,对于眉毛稀疏或者不能接受疤痕的患者不适合,因此术者在术前需综合判断选择适合患者的手术入路。

本研究采用神经内镜经眶上外侧入路联合腰大池置管切除8例嗅沟脑膜瘤,结果显示肿瘤Simpson Ⅰ级切除6例,Simpson Ⅱ级2例,术前头痛症状5例,术后疼痛症状缓解,术前嗅觉减退2例,术后症状基本同术前,未出现嗅觉缺失,术前癫痫1例,病例未出现脑脊液鼻漏、癫痫、颅内感染等并发症及死亡病例。术后未再出现发作。笔者将手术体会总结如下:1)术中通过腰大池释放脑脊液,充分使脑组织塌陷,无须打开侧裂池释放脑脊液,无须脑压板牵拉额底可以避免对嗅神经的损伤,患者术后出现嗅觉缺失的概率减小。2)眶上外侧入路充分暴露肿瘤基底部,方便于早期断除肿瘤血供,术中在分块切除肿瘤时减少出血,保证视野清晰。3)神经内镜多角度镜及可抵近观察到显微镜的光学死角,且在修补前颅底时不仅提供了良好的照明,而且可局部放大观察修补是否完整,减少术后发生脑脊液漏的概率。弊端为在处理大肿瘤的对侧时路径过长,在更换角度方向牵拉时易损伤部分额叶。4)在切除体积大且脑组织水肿的肿瘤时,先断除肿瘤主要供血的筛前、后动脉,灼烧本侧瘤体,逐步瘤内减压,获得足够空间后再切除对侧肿瘤。若对侧肿瘤被大脑镰遮挡时,适当切开大脑镰便可切除;若额极肿瘤较多,可在开颅时适当的扩大额部骨窗,利用30°镜及调节镜头方向逐块切除肿瘤,尽量要做到对嗅神经完整性的保留,尤其是对已存在嗅觉减退的患者,术后嗅觉丧失会导致患者不能辨别气味,甚至出现厌食[5]。5)本研究中2例术前出现嗅觉减退的患者,术中保留了嗅神经的完整,术后嗅觉保持术前水平,随访未出现肿瘤复发及嗅觉减退,提高了患者术后的生活质量;2例直径4～6 cm肿瘤虽然做到全切除未出现术后并发症,但影像学显示部分额叶损伤,可能与接触面铺脑棉保护不够有关,或与在处理对侧肿瘤时操作路径过长有关,在追求肿瘤全切的同时忽略脑组织的保护是不可取的,故内镜经眶上外侧入路切除适合于直径小于4 cm的嗅沟脑膜瘤。6)术中采用单人双手技术,术者既可以获得良好的手术视野,又可在切除肿瘤时同步止血,但需反复地调整镜头,故机械臂固定内镜时要确保内镜的稳定性,防止镜头偏离术区,导致医源性损伤;镜身牵拉额叶表面应铺脑棉保护,内镜在进入术区后,应与肿瘤、神经血管等重要结构保持适当的安全距离,防止镜头被血液污染,全神经内镜操作时镜后为视野盲区,在进出器械时应靠近颅底,避免器械在盲区外操作,故单人双手技术要求术者需具备良好的显微技术及手眼的高度配合,以保障手术安全顺利。

本研究作为一种新的技术尝试,目的探讨其切除嗅沟脑膜瘤的疗效,在摸索的过程中也存在不足,机械臂固定内镜在调整角度时需四手操作反复松紧,相对耗时,若使用气动臂固定内镜,便可灵活牵引,简易操作,减少手术耗时;近距离观察及操作时,镜头易被血渍污染,术中需助手及时冲洗镜头,相对耗时,若使用脉冲冲洗器能保持镜头的清洁[10];此研究的病例数偏少,存在局限性,需要积攒大量手术病例和随访来验证该术式的疗效性。

综上所述,神经内镜经眶上外侧入路切除嗅沟脑膜瘤,具有创伤小,视野广且清晰等优势,可全程内镜下切除,但需把握其适应证。