截断式输尿管末端切除治疗输尿管口周围肿瘤

高永涛 陈文政 陈光富 符伟军 祖强 孙圣坤 张旭

约5%～35%的膀胱尿路上皮癌累及输尿管口[1]。既往术中为了避免损伤输尿管口,致使很多输尿管口周围膀胱肿瘤切除范围不够,或盲目切除输尿管口后导致输尿管抗反流功能受损,引起术后尿反流[2-4]。2021年以来,中国人民解放军总医院泌尿外科医学部采用截断式输尿管末端切除术(truncated terminal ureterectomy, TTU)治疗输尿管口周围膀胱肿瘤,在彻底切除肿瘤的同时避免了损伤输尿管抗反流机制,取得了良好的治疗效果。现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

回顾性分析2021年1月至2021年10月在中国人民解放军总医院泌尿外科医学部收治的15例膀胱肿瘤患者。其中男10例,女5例,年龄29～73岁,平均(59.9±10.1)岁。肿瘤单发13例,多发2例,肿瘤直径0.5～3.0 cm,平均(2.1±0.9)cm。纳入标准:①非肌层浸润性膀胱癌;②肿瘤边缘距离输尿管口≤0.5 cm。排除标准:①肌层浸润性膀胱癌;②肿瘤边缘距离输尿管口>0.5 cm。多发性膀胱肿瘤累及输尿管口者,仅计算输尿管口周围肿瘤手术的时间及肿瘤大小等参数。

二、术前检查及仪器设备

所有患者术前均完善血、尿、大便常规和血生化、凝血四项检查,以及心电图、胸部X线片、膀胱增强CT或MRI、腹部彩超和静脉肾盂造影检查,排除上尿路肿瘤存在的可能,并排除手术禁忌。

电切设备为膀胱肿瘤精准射频等离子电切手术系统(BTARS系统,江苏邦士医疗科技有限公司生产),β刀的有效输出功率为电切功率220 W,电凝功率38 W。术中使用生理盐水冲洗。

三、手术方法

13例患者采用全身麻醉,2例肺功能差的患者给予硬膜外麻醉。患者取截石位,置入电切镜及β刀,观察膀胱肿瘤的位置、大小、数目以及肿瘤基底与输尿管口的关系(图1)。在距离肿瘤边缘0.5 cm的正常膀胱黏膜处以β刀电凝标记出切除范围(图2)。再应用β刀于输尿管壁内段走行区表面切开膀胱黏膜,分离至输尿管壁,在Waldeyer间隙内游离输尿管壁内段(图3),距离输尿管末端2～5 mm截断输尿管,并显露输尿管腔(图4),此时保留输尿管内后方部分管壁组织相连,牵拉避免输尿管口脱出。最后切断输尿管内后方管壁组织,钝性结合锐性分离将输尿管末端连同肿瘤整块切除。应用β篮将切除之肿瘤完整取出,输尿管内置入双J管。尿道内置入F18三腔尿管。

图1 膀胱镜显示右侧输尿管口周围肿瘤 图2 距离肿瘤边缘0.5 cm处标记切除范围 图3 在Waldeyer间隙内游离输尿管壁内段 图4 截断输尿管,显露输尿管腔

四、术后处理及随访

术后使用生理盐水持续膀胱冲洗。根据中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南进行术后即刻膀胱灌注及规律性吡柔比星膀胱灌注,术后2～7 d拔除尿管,术后1个月拔除双J管。术后每3个月行膀胱镜检查,复查中如发现膀胱新生物则取活检,经病理检查判断是否复发。常规检查还包括血常规、尿常规、泌尿系统彩超、腹部彩超、盆腔CT、胸部CT或胸部X线片。

结 果

15例患者均顺利完成手术,手术时间10～32 min,平均(21.1±6.2)min,所有患者均未发生闭孔神经反射及围手术期出血,术中出血2～5 ml,术后均于24 h内停止膀胱冲洗。术后病理均为非肌层浸润性尿路上皮癌,其中低级别12例、高级别3例,肿瘤基底部及切缘均为阴性。肿瘤大小(2.1±0.9)cm。所有患者接受6～15个月的随访,平均(10.7±3.3)个月,随访期间未见上尿路积水和肿瘤复发病例,无区域淋巴结及远处转移。

讨 论

膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤,发病率在所有恶性肿瘤中位于第9位[5]。经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗膀胱癌最主要的手术方式之一,具有创伤小、操作简单、术后恢复快等优势。但是输尿管口周围膀胱肿瘤的处理具有一定的特殊性,彻底切除肿瘤容易造成输尿管口狭窄或丢失,刻意保护输尿管口会出现肿瘤残留。如何彻底切除肿瘤并避免输尿管狭窄,是目前亟待解决的问题。

本研究在既往处理输尿管口周围肿瘤经验的基础上[6],创新性采用TTU治疗输尿管口周围膀胱肿瘤。该术式充分利用Waldeyer鞘的解剖结构,使用精准手术器械β刀将输尿管壁内段进行解剖、游离后,切断输尿管壁内段,将输尿管末端及周围肿瘤一并切除。我们注意到,在膀胱充盈的情况下,输尿管壁内段略隆起,可借此识别输尿管壁内段走行。在输尿管壁内段走行区表面切开膀胱黏膜,略加分离即可显示输尿管壁段。在膀胱肌肉纤维与输尿管之间的疏松间隙即为Waldeyer鞘。在该间隙内沿输尿管走行游离即可显示输尿管壁内段及其表面附着的纵行血管。输尿管壁内段具有抗反流机制,需注意保护。本组病例均为非肌层浸润性膀胱癌,切除输尿管末段2 mm,可在彻底切除肿瘤的基础上保留Walderyer鞘的抗反流功能,同时避免输尿管壁内段切除过多导致输尿管壁内段回缩至膀胱外等并发症。

由于TTU术目前在国内、外文献均未见相关报道,因此我们将之命名为“截断式输尿管末端切除术”。

通过对本组病例的初步研究,我们认为TTU治疗输尿管口周围膀胱肿瘤具有以下优势:①切除肿瘤精准、彻底。本术式是建立在输尿管壁内段的解剖结构基础之上,在切除肿瘤之前首先标记出切除范围,由于提前分离出输尿管壁内段,不会出现输尿管口丢失情况,因此TTU以肿瘤切除为第一原则,切除范围彻底。本组病例术后在随访期内复查膀胱镜均未见复发。②避免闭孔神经反射。对于输尿管口外上方肿瘤,常规电切方法可能会出现闭孔反射,β刀独特的针状电极设计可以采用钩、挑等操作方法,逐层切割、解剖,与组织接触面积小,闭孔神经反射发生率极低。本组15例患者均未发生闭孔神经反射及膀胱穿孔。③整块切除肿瘤病理分期准确。本术式使用β刀整块切除输尿管末端及周边肿瘤组织,可以减少破碎肿瘤细胞的播散,理论上可以降低膀胱内肿瘤的复发及上尿路肿瘤的转移。整块切除的标本病理分期准确,有助于指导术后治疗、随访方案。④避免远期输尿管狭窄。在鞘内分离输尿管壁内段,多采用钝性分离方法,仅在切断输尿壁内段时采用针尖进行电切,避免了以往采用电切环对输尿管壁的无差别电切,较好地解决了肿瘤切除彻底与输尿管口损伤狭窄的矛盾,故本组病例术后随访6～15个月均无输尿管口狭窄及肾积水出现。

既往研究认为术中放置双J管会增加上尿路肿瘤复发的风险[7],不过最新的循证医学研究表明,膀胱肿瘤行手术治疗时置入输尿管支架与不置入输尿支架之间术后发生上尿路肿瘤的概率无明显差异[8-10],这也为我们在实施本术式时常规置入输尿管支架管提供了理论依据,本组病例术后随访期间未见上尿路积水和肿瘤复发病例,无区域淋巴结及远处转移。

综上所述,本研究提出了治疗输尿管口周围膀胱肿瘤的新术式,通过精准解剖输尿管壁内段,完整彻底地切除肿瘤,其具有术中出血少、并发症少、手术效果确切等优点。但本研究只对新术式进行了初步的总结,对所选取的病例仅限于非肌层浸润性膀胱癌患者,此方案是否适合输尿管口周围肌层浸润性膀胱癌的患者,尚存在手术适应证的选择问题,因为经尿道切除肌层浸润性膀胱癌需严格筛选病例方能使患者受益。下一步我们将扩大研究样本量,进一步与传统手术方式进行随机对照研究,延长随访时间,进一步证实该手术方式的优势。