双侧肾盂弥漫大B细胞淋巴瘤1例报道

吴遥西 梁培育 车志飞 周邦奋 王声兴

肾盂弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是极为罕见的肾盂肿瘤,其临床表现缺乏特异性,与肾盂尿路上皮癌高度相似,通常只有在活检或手术切除的病理检查后才能做出诊断。本文就收治的1例双侧肾盂DLBCL病例进行报道并复习相关文献,旨在为DLBCL临床诊治提供一定思路和建议。

患者,女,76岁,因“无痛性肉眼血尿4 d”入院。入院查体:双肾及输尿管走行区无压痛及叩痛,膀胱区无压痛。血液实验室检查结果无特殊,尿常规提示红细胞++。影像学检查:双肾增强CT提示双肾盂增粗且密度增高,呈铸状改变,平扫CT值约40 HU,增强有强化,CT值约67 HU,考虑肾盂癌可能性大,并腹膜后及盆腔多发淋巴结肿大,右肾上腺占位,考虑转移瘤(图1)。尿液细胞学检查连续3次均见可疑癌细胞。

A:双肾盂增粗且密度增高,呈铸状改变;B:肾盂肿块增强有强化图1 患者增强CT影像

综合该患者临床资料考虑双侧肾盂肿瘤可能性大,患者及家属无手术切除肿瘤意愿。经超声科会诊后针对较大一侧肾盂肿物(右肾盂)行超声引导下穿刺活检,穿刺活检病理示:(右肾盂团块)异型增生的细胞呈弥漫或散在分布,细胞核大、深染。免疫组化:CK(pan)(-),CD3(T细胞+),CD20(弥漫强+),Ki-67(+,80%);病理诊断:(右肾盂)DLBCL,非生发中心来源。因肾盂DLBCL极为罕见,为进一步明确诊断,与患者家属充分沟通后于全麻下行经输尿管镜双侧肾盂肿物活检术。术中输尿管镜下见双侧肾盂黏膜软组织样新生物,突入肾盂内,基底宽大无法探及根部,表面较光滑,局部黏膜有破损出血,予输尿管镜活检钳分别钳夹双侧肾盂肿物送病理检查。术后活检病理示:(左、右肾盂肿物)异型增生的细胞呈弥漫或散在分布,细胞核大、深染。免疫组化:CD20(弥漫+),LCA(+),Ki-67(+,60%),CD10(-),Bcl-2(+,>50%),Bcl-6(+,>30%),MUM1(+,>30%),c-myc(+,>30%),CK(-),P63(-),CK7(-),CK5/6(-),Vimentin(部分+),CK20(-),CD3(-),CD23(-),CD5(-),EBER(原位杂交)(-)。病理诊断:(左、右肾盂)DLBCL,非生发中心来源(图2)。两次病理结果一致。追加胸部增强CT提示左侧颈部、纵隔及左腋窝多发肿大淋巴结,符合淋巴瘤改变;右肾上腺肿块较前增大;右肾皮质局部见片状低密度灶,多为淋巴瘤浸润。经血液内科专科诊断为双肾盂DLBCL ⅣA期非生发中心型(N-GCB型);淋巴瘤国际预后指数评分为3分,中高危组。建议患者完善PET/CT检查并行R-CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松+利妥昔单抗)方案化疗,患者及家属均予拒绝。

患者离院后未行进一步诊治,2个月后因“纳差、胸闷气促及发热1周”再次入我院肿瘤内科,复查见全身多处浅表淋巴结肿大,双肺多发渗出、实变,考虑肺部感染。后因感染性休克、低血容量性休克、肺部感染放弃治疗死亡。

讨论DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型,由于泌尿道的淋巴组织非常稀少,淋巴瘤发生于泌尿系统通常是由于恶性淋巴瘤累及播散所致。泌尿系统原发性淋巴瘤以肾脏最为多见,多以单侧为主,肾盂淋巴瘤则极为罕见[1-2]。目前仅检索到两例肾盂淋巴瘤病例,由Bozas等[3]和Shen等[4]分别于2006年及2021年报道,双侧肾盂DLBCL尚未见报道。由于肾盂淋巴瘤发病率极低,缺乏研究病例支持,现有的研究、诊断及治疗方案都以肾脏淋巴瘤作为参考[3-5]。本例患者主诉“无痛性肉眼血尿4 d”入院,尿常规、尿液细胞学检查及肾增强CT结果均为典型的肾盂肿瘤表现,但胸部及肾脏增强CT提示患者存在多处淋巴结肿大以及疑似右肾上腺转移瘤,未能确定肿瘤是否原发于肾盂。

患者术前尿液细胞学检查连续3次均检出癌细胞,但该检查无法明确肿瘤细胞类型,对肾盂DLBCL诊断价值有限。本例患者经超声引导下穿刺病理诊断与经尿道输尿管镜活检病理诊断结果相符,经超声引导下肾盂肿物穿刺活检能极大提高肾盂DLBCL的确诊率,并可指导后续治疗及预后判断。李波良等[6]总结相关研究后认为,淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的CT诊断难度较大。如肾盂肿瘤合并有多发淋巴结肿大,或合并其他部位密度均匀软组织团块,需考虑肾盂淋巴瘤可能。Even-Sapir等[7]的研究表明18F PET/CT对结外淋巴瘤的敏感性为88%,特异性为100%,PET/CT检查能够评估全身各组织器官的受累情况,能显示病变侵犯程度、形态和分布,对淋巴瘤的分期和组织活检的指导等均有重要意义。本例患者拒绝行PET/CT检查,对原发(或转移)病灶的筛查、治疗方案及预后的判断均造成一定影响。因此对于怀疑肾盂DLBCL的患者,行超声引导下肿物穿刺活检以及PET/CT检查能极大的提高确诊率,对治疗方案和预后判断均有较高的指导意义。

肾盂DLBCL具有典型淋巴瘤的病理特点,治疗方案也相似,手术治疗无论从根治还是减瘤的角度出发均能使患者获益,单侧病变患者更推荐手术治疗,双侧病变患者首选化疗[2]。化疗以R-CHOP方案为主,同时局部放疗也有一定治疗效果[3-4,8-9]。本例患者因个人原因拒绝行化疗及其他治疗,病情在确诊后2个月内进展迅速乃至死亡。

本例患者除上述个人原因外,其病理分型为双肾盂DLBCL的N-GCB型也值得关注。首先,与位于淋巴结的淋巴瘤相比,淋巴结节外淋巴瘤(特别是DLBCL)的预后更差[2,6]。其次在DLBCL中,N-GCB型较多见且预后更差,目前N-GCB型DLBCL的治疗主要是在R-CHOP的治疗基础上尝试新增药物(如来那度胺、硼替佐米和依鲁替尼)来提高治疗效果,随着分子学的发展,N-GCB型DLBCL的疗效较既往治疗有很大可能的提高[2,10]。对于本病例来说,患者高龄及双侧肾盂肿瘤侵犯是独立的预后较差的危险因素,如能早诊断、早治疗仍能最大程度使患者获益。

综上,双侧肾盂DLBCL是极为罕见的肾盂肿瘤,因其临床表现与肾盂尿路上皮癌相似,难以鉴别,易误诊。其影像学检查特异度不高,组织病理学诊断是金标准。超声引导下肿瘤穿刺活检有很高的临床诊断价值,必要时输尿管镜下组织活检仍有意义。PET/CT是DLBCL的重要影像学检查,能评估全身各组织器官的受累情况,显示病变侵犯程度、形态和分布,对原发(或转移)病灶的筛查、治疗方案及预后的判断均能提供帮助。外科手术治疗无论从根治还是减瘤的角度出发均能使肾盂淋巴瘤患者获益,单侧病变患者更推荐手术治疗,双侧病变患者首选化疗。与其他淋巴瘤一样,首选化疗为R-CHOP方案,早诊断、早治疗会有更好的治疗效果及预后。