血管内低温对高血压脑出血手术患者神经功能与心理的影响分析

王 艳,彭 凤,周 慧,邓先平

(1.成都医学院第一附属医院手术室,四川 成都 610500;2.重庆市巴南区人民医院中医(风湿免疫/老年)科,重庆 401320)

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)是长期高血压引发脑内动脉血管变性破裂导致的脑出血[1]。HCH起病急,进展快,若不能及时获得有效治疗,常易导致患者残疾或死亡[2]。手术可快速清除血肿,缓解脑出血及其导致的脑水肿引发的占位效应,从而降低颅内压,保护患者神经功能,改善患者预后[3]。研究发现,亚低温干预可有效降低机体中心体温,改善脑组织损伤患者神经功能及临床结局,且亚低温状态越稳定,其效果越好[4]。但临床常用的体表降温法不但难以有效控制降温及复温,且核心体温波动较大,难以达到亚低温干预的目的[5]。研究证明,血管内低温(intravascular hypothermia, IVHT)可精准控制降温及复温,避免核心体温大幅波动,但临床尚未有将其应用于HCH手术患者的临床研究[6]。成都医学院第一附属医院于2020年7月至2022年6月将IVHT应用于HCH手术患者,以评价其对患者神经功能、运动功能及心理状态的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年7月至2022年6月于我院行手术治疗的HCH患者90例,纳入标准:符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[7]中HCH诊断标准者;首次HCH者;患者及家属知情同意;行神经内镜血肿清除术者。排除标准:其他因素导致脑出血者;体温过低者;既往颅脑损伤及手术者;出血破入脑室,脑疝形成者;合并其他严重内科疾病者;肝肾功能异常者;依从性差者;颅内恶性肿瘤者。其中男53 例,女37 例;年龄46～78 岁[(64.85±6.73) 岁];发病至手术时间4.00～11.20 h[(7.50±0.79) h];格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分6.5～13 分[(8.90±0.93)分];血肿量25～80 ml[(50.51±5.37)ml]。依据随机数字表法将患者分为IVHT组(n=45)与对照组(n=45),两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院医院伦理委员会批准(编号:2023LL005)。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法对照组行常规亚低温干预。术毕,以降温毯、冰帽等进行降温,将导尿管(已安装温度探头)置于患者膀胱内,持续检测膀胱温度,维持膀胱温度35 ℃,时间3～5 d,以自然复温法复温,复温控制0.10～0.25 ℃/h,至患者体温达36.5 ℃为复温完成。降温时发生寒战者给予50 mg氯丙嗪+50 mg异丙嗪+100 mg哌替啶静注。IVHT组:行IVHT。使用血管内温度控制系统(GoolGard)进行降温、维持低体温及复温。自股静脉将Icy导管置入,直至下腔静脉,将导尿管(已安装温度探头)置于患者膀胱内,打开GoolGard,使生理盐水经封闭循环系统通过下腔静脉,持续检测膀胱温度,维持膀胱温度35 ℃,时间3～5 d,复温速率0.10～0.25 ℃/h,至患者体温达36.5 ℃为复温完成。生理盐水温度为4～40 ℃。寒战处理同对照组。

1.3 观察指标观察两组术前、复温30 d后神经功能,运动功能,心理状态,并发症等指标。神经功能以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]及改良Rankin量表评价[9]。NIHSS包括12个项目,满分42分,得分越高说明神经功能越差。改良Rankin量表包括6个等级,评分0～5分,得分越高症状越严重。运动功能以简式Fugl-Meyer量表[10]及Berg平衡量表(BBS)[11]评价。简式Fugl-Meyer量表包括上肢、下肢两部分评分,上肢部分包括10个大项,33个小项,下肢部分7个大项,17个小项,评分0～2分,得分越高运动功能越好。BBS包括14个项目,评分0～4分,得分越高平衡功能越好。心理状态以SCL-90评分症状自评量表[12]进行评价,包括90个项目,评分0～4分,得分越高代表患者心理状态越差。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差描述,组内比较行配对t检验,两组间比较行独立样本t检验;计数资料以例数(百分率)表示,组间比较行χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组神经功能评分比较术前两组NIHSS评分及Rankin评分差异无统计学意义(P>0.05);复温30 d后,两组NIHSS及Rankin评分均降低,且IVHT组评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组神经功能评分比较(分)

2.2 两组运动功能评分比较术前两组Fugl-Meyer评分及BBS评分差异均无统计学意义(P>0.05);复温30 d后,两组Fugl-Meyer及BBS评分均增加,且IVHT组评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组运动功能评分比较 (分)

2.3 两组SCL-90评分比较术前两组SCL-90各分项评分差异均无统计学意义(P>0.05);复温30 d后,两组SCL-90各分项评分均降低,且IVHT组各分项评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组SCL-90各项评分比较 (分)

2.4 两组并发症比较IVHT组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.005,P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

快速清除颅内血肿,降低颅内压,避免神经损伤是临床治疗HCH的关键[13]。手术治疗HCH尽管可达到上述目的,但仍难以避免脑组织继发性损伤,影响患者预后[14]。研究证明,降低机体核心体温可抑制血管源性水肿,提高血脑屏障的稳定性,减少氧自由基及毒性神经递质生成,避免过度消耗氧及能量以缓解炎症反应,纠正神经细胞异常代谢,避免神经细胞凋亡[15]。降低机体核心体温可抑制机体代谢,避免因乳酸堆积导致的神经细胞酸中毒发生,从而保护神经细胞[16]。资料显示,尽管常规亚低温干预可降低HCH患者核心体温,但却具有核心体温稳定性差,降温速度慢等缺点,临床应用常不尽满意[17]。

本研究复温30 d后,IVHT组NIHSS及Rankin评分均低于对照组,Fugl-Meyer评分、BBS评分均高于对照组,说明IVHT可有效降低患者核心体温,改善患者神经功能,增强其运动功能。研究发现,快速稳定降低颅脑损伤患者核心体温对神经组织具有良好的保护作用[18]。IVHT可快速降低核心体温,使核心体温降低时间减少1～5 h,从而使神经细胞术后早期即可获得保护,对于避免其损伤具有积极意义[19]。寒战是机体寒冷状态下产热的重要机制[20]。IVHT可有效避免寒战发生,促进核心体温快速达到标准[21]。IVHT可维持较低核心体温的稳定性,使其能够在较长的时间处于一定的温度区间,发挥对神经细胞的保护作用[22]。IVHT可稳定复温,避免过快复温导致的颅内压反跳及脑水肿发生,从而保护脑细胞,促进神经功能恢复。神经功能恢复是增强运动功能的关键[23]。IVHT可保护HCH手术患者神经功能,有助于患者术后早期即可进行肢体运动,恢复、增强其运动功能[24]。IVHT的持续时间通常为24 h,但本研究IVHT持续时间为3～5 d,且患者并未出现显著异常,说明IVHT的持续时间仍有延长的空间。在复温过程中,要尽量将时间控制在1～2 d或更长时间,并以恢复至正常体温为目标,以避免过快恢复体温或复温过高导致颅内压升高或加重脑水肿。故在复温过程中,可加强对颅内压的监测,或以此为依据调整复温时间。

本研究结果显示,复温30 d后IVHT组SCL-90各分项评分均低于对照组,说明IVHT有助于改善HCH手术患者心理功能。受HCH影响,患者术后多存在神经功能损伤,致使患者产生程度不同的负性情绪,部分患者甚至因此抗拒治疗[25]。此外,负性情绪还可导致交感神经兴奋,致使心跳加速,脑血流灌注增加,促进脑出血[26]。IVHT可减少HCH手术患者神经功能损伤,尽早恢复其运动功能,提高其生活能力,从而有效缓解患者负性情绪,减轻其心理压力,使其更乐于参与术后功能锻炼,从而实现良性循环,真正改善其心理状况[27]。此外,IVHT组并发症发生率低于对照组,说明IVHT可有效避免并发症,提高安全性。

综上,IVHT可显著改善HCH手术患者的神经系统、运动及心理功能,且并发症发生率低,安全性高。但是,由于深度低温可导致患者死亡,在IVHT的实施过程中,要加强患者体温及其他生命体征的监测,一旦发现患者出现深度体温,要立即复温,并进行对症处理,以避免安全事件发生。