间歇性管饲法在脑卒中后吞咽障碍病人中应用效果的Meta分析

梅 兰,郑晓静,马梦晖,邱红艳,王海萍

1.甘肃中医药大学,甘肃518000;2.深圳市罗湖区中医院(上海中医药大学深圳医院)

脑卒中是一种突发性脑血管循环障碍疾病,具有高致死率、高致残率的特点。吞咽障碍是其最常见的急性并发症之一,发生率为30%～80%[1]。由于脑卒中病人吞咽运动中枢和相关神经受损,进而可引起进食困难、饮水频繁呛咳、误吸等症状,还可引起吸入性肺炎、营养不良、脱水和电解质紊乱等并发症,而这一系列并发症又会加剧吞咽障碍,形成恶性循环,严重降低病人的生活质量[2]。为满足病人长期营养的需求,国内通常采用持续留置鼻胃管管饲法(continuous nasogastric tube feeding,CNG)注入食物、营养液、水和药物。虽能提供营养支持,但长期留置胃管会导致脱管、堵管、黏膜损伤与溃疡、吸入性肺炎等,严重影响病人预后和舒适度[3]。国外主要应用经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),该操作为侵入性操作,会伴随出血、感染、黏膜溃疡、腹泻和反流等并发症[4]。因此,寻找一种既能减少置管后并发症,又能提供足够营养支持的替代方案尤其重要。间歇性管饲法包括间歇经口至食管管饲法(intermittent oral-esophageal tube feeding,IOE)和间歇经口至胃管饲法(intermittent oral-gastric tube feeding,IOG),其是在病人需要进食的时候经口插入至食管上段或胃内,注食结束即拔除的新型进食代偿法。间歇性管饲通过反复插管来模拟人体摄食过程中相关口咽肌群的运动方式,从而刺激舌、咽部的肌肉收缩,产生自主吞咽动作。其置管方法简单、安全,可在临床推广应用。随着间歇性管饲法的应用研究逐渐增多,出现了以下问题:干预方式和结局指标较单一;文献质量有待提升;IOE在降低并发症和改善吞咽功能疗效方面尚存争议[5-6]。所以,本研究基于以往研究的基础上不断地追踪新动态的发展,并针对以上问题,探索间歇性管饲法对脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能、营养、并发症、生活质量及情绪的影响,以期为临床实践提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用主题词与自由词、主题检索与高级检索相结合的方式全面检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、MedLine、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限均从各数据库建库至2022年6月6日。英文检索词为:“stroke”“apoplexy”“cerebrovascular accident”“CVA”“cerebrovascular apoplexy”“brain vacular accident”“cerebrovascular stroke”“cerebral stroke”“acute stroke”“acute cerebrovascular accident”“enteral nutrition”“intermittent”“intermittent tube feeding”“enteric feeding”“tube feeding”“force feeding”“gastric feeding tubes”“deglutition disorders”“swallowing disorders”“dysphagia”“oropharyngeal dysphagia”“esophageal dysphagia”。中文检索词为:“卒中”“脑卒中”“脑中风”“脑血管意外”“间歇经口管饲”“管饲”“肠道营养”“强制喂养”“吞咽障碍”“吞咽困难”“咽下障碍”。此外,对符合要求的相关参考文献进行滚雪球式的人工手动检索。以PubMed为例,检索式为:((("stroke"[MeSH])OR((((((((((stroke[Title/Abstract])OR(cerebrovascular accident[Title/Abstract]))OR(CVA[Title/Abstract]))OR(apoplexy[Title/Abstract]))OR(cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract]))OR(brain vascular accident[Title/Abstract]))OR(cerebrovascular stroke[Title/Abstract]))OR(cerebral stroke[Title/Abstract]))OR(acute stroke[Title/Abstract]))OR(acute cerebrovascular accident[Title/Abstract])))AND(("enteral nutrition"[MeSH])OR(enteral nutrition[Title/Abstract]OR intermittent[Title/Abstract]OR intermittent tube feeding[Title/Abstract]OR enteric feeding[Title/Abstract]OR tube feeding[Title/Abstract]OR force feeding[Title/Abstract]OR gastric feeding tubes[Title/Abstract])))AND(("deglutition disorders"[MeSH])OR(((((deglutition disorders[Title/Abstract])OR(swallowing disorders[Title/Abstract]))OR(dysphagia[Title/Abstract]))OR(oropharyngeal dysphagia[Title/Abstract]))OR(esophageal dysphagia[Title/Abstract])))。

1.2 文献的纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型:为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),中、英文文献。②研究对象:符合1996年各类脑血管疾病诊断要点[7],或经影像学(CT或磁共振成像)确诊者。具有吞咽障碍的一系列临床表现和(或)经吞咽功能量表评定为吞咽障碍者,如洼田饮水试验、吞咽造影检查(VFSS)、渗透/误吸量表(PAS)等。③干预措施:试验组为间歇经口至食管/胃管饲法或联合其他干预措施(常规护理、康复训练);对照组为留置鼻胃管法或联合其他干预措施(常规护理、康复训练)。④结局指标:吞咽功能改善情况、营养改善状况、并发症发生率、生活质量、情绪状态。

1.2.2 排除标准

①排除鼻、咽、口腔部肿瘤及占位性病变者;合并其他心、肝、肾等重要脏器功能衰退等禁忌证者;②非RCT;③无法获取全文、数据不完整或无法获取且联系作者无果的文献;④低质量、重复发表文献;⑤干预及对照措施不明确;⑥结局指标、研究目的不符。

1.3 文献筛选

由2名研究员独立进行文献筛选。正式筛选之前,2名研究员同时进行文献检索并导入EndNote 20文献管理软件,随机抽取10篇文献进行预筛选,以判定两人的同步性。根据共同制定的研究策略,由2人独立地对文献进行去重,阅读题目和摘要后进行筛选,之后对符合纳入、排除标准的文献进一步阅读全文,最终确定纳入文献。

1.4 资料提取

由2名研究员对最终纳入的文献独立提取信息,提取内容包括第一作者、发表年份、样本量、干预措施、干预时长、结局指标及脱落人数。最后逐一交叉核对,若产生意见和分歧,寻求第3名研究者进行商讨并综合3人意见提出解决方案。

1.5 纳入文献方法学质量评价

采用Cochrane 5.1.1系统评价手册偏倚风险评估工具[8]对纳入文献进行质量评价。评价指标主要包括:①随机序列的产生;②分配方案隐藏;③对实施者和受试者施盲;④对结果测评者施盲;⑤结局数据完整性;⑥选择性报告研究结果;⑦其他方面的偏倚来源。对纳入的文献逐一采用“低风险偏倚”“高风险偏倚”“不清楚”进行评价。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4软件进行分析。对连续性变量资料采用均方差(MD)描述;对二分类定性资料采用危险比(relative risk,RR),并计算其95%的置信区间(CI)。通过χ2检验和I2判断纳入文献的异质性,若P>0.1且I2<50%,可认为各数据间异质性较小,采用固定效应模型进行分析。若P≤0.1且I2≥50%,认为各数据间异质性较大,采用随机效应模型进行分析。若P≤0.1且I2≥75%,则需进行亚组分析。以P<0.05认为差异有统计学意义。当某一指标的文献数量超过10篇,则用RevMan 5.4软件制作漏斗图进行发表偏倚评价。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献2 971篇,其中中文文献1 522篇,英文文献1 449篇。用EndNote 20软件去除重复文献1 061篇后,获得1 910篇。阅读题目和摘要后剔除1 747篇不符合纳入标准的文献,通过阅读全文后去除148篇文献,最终纳入15篇文献[2-3,9-21]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的15篇文献[2-3,9-21]中,14篇为中文,1篇为英文,涉及1 208例病人,其中,试验组605例,对照组603例,纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究方法学质量评价结果

有11项[2-3,10,12,14-15,17-21]研究采用了随机数字表分配方案,1项[14]研究实施了盲法并报告了失访人数和原因。纳入研究的风险评估见图2。

图2 纳入研究的风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 吞咽功能改善情况

9项研究[2,9-10,12-13,15,17,20-21]用吞咽功能改善有效率对脑卒中后吞咽障碍病人进行评估。各研究间异质性较小(P=0.82,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组疗效优于对照组,差异有统计学意义[RR=1.24,95%CI(1.15,1.32),P<0.000 01],见图3。

图3 两组脑卒中后吞咽功能改善率比较的Meta分析森林图

2.4.2 营养改善状况

2.4.2.1 Alb

10项研究[3,9-13,15-17,19]报道了Alb的含量。研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=82%),选用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组的Alb含量高于对照组,差异有统计学意义[MD=3.39,95%CI(2.43,4.35),P<0.000 01]。分析异质性的来源,10项研究中有3项[15-17]未说明疗程,其余7项[3,9-13,19]按照治疗天数分为<6周[3,9-12]、≥6周[13,19]进行亚组分析。亚组分析结果显示,<6周组的异质性较大(P=0.005,I2=73%),差异有统计学意义[MD=2.73,95%CI(1.64,3.81),P<0.000 1]。≥6周组的异质性较大(P=0.02,I2=83%),差异有统计学意义[MD=3.90,95%CI(0.74,7.05),P=0.02]。不详组的异质性较大(P=0.000 2,I2=88%),差异有统计学意义[MD=4.24,95%CI(2.21,6.27),P<0.000 1]。各组异质性均较大,可能与治疗时长不一致且样本量大小差异有关。详见图4。

图4 两组Alb水平比较的Meta分析森林图

2.4.2.2 Hb

6项研究[3,9-10,12,18-19]报道了Hb水平。各研究间异质性较小(P=0.34,I2=12%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组Hb含量高于对照组,差异有统计学意义[MD=5.04,95%CI(3.81,6.28),P<0.000 01],见图5。

图5 两组Hb水平比较的Meta分析森林图

2.4.2.3 BMI

8项研究[9-13,15,18-19]报道了BMI。各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=84%),选用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组BMI高于对照组,差异有统计学意义[MD=1.79,95%CI(0.92,2.65),P<0.000 1],见图6。剔除3项研究[10-12]后异质性降低(P=0.30,I2=18%),选用固定效应模型分析。结果显示,试验组BMI高于对照组,差异有统计学意义[MD=2.61,95%CI(2.16,3.05),P<0.000 01],结果与原结论一致。异质性来源可能与个体差异、治疗时长、年龄有关。

图6 两组BMI比较的Meta分析森林图

2.4.2.4 血清前清蛋白

3项研究[3,13,16]报道了血清前清蛋白含量。各研究间异质性较小(P=0.87,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组血清前清蛋白含量高于对照组,差异有统计学意义[MD=23.27,95%CI(16.69,29.85),P<0.000 01]。

2.4.3 并发症发生情况

2.4.3.1 脑卒中相关性肺炎

9项研究[2,9,12-15,18,20-21]报道了脑卒中相关性肺炎发生率。各研究间异质性较小(P=0.86,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组脑卒中相关性肺炎发生率低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.33,95%CI(0.23,0.48),P<0.000 01],见图7。

图7 两组脑卒中相关性肺炎发生率比较的Meta分析森林图

2.4.3.2 口鼻咽黏膜损伤

5项研究[10,12-13,17-18]报道了口鼻咽黏膜损伤率。各研究间的异质性较小(P=0.88,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组口鼻咽黏膜损伤率低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.13,95%CI(0.04,0.42),P=0.000 7]。

2.4.3.3 误吸

3项研究[9,13,17]报道了误吸发生率。各研究间的异质性较小(P>0.1,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,两组误吸发生率比较,差异无统计学意义[RR=0.46,95%CI(0.18,1.17),P=0.10]。

2.4.4 生活质量

2.4.4.1 SF-36量表

2项研究[3,21]运用SF-36量表对脑卒中后吞咽障碍病人生活质量进行评估。各研究间异质性较小(P=0.98,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组的SF-36评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=16.29,95%CI(11.53,22.30),P<0.000 01]。

2.4.4.2 舒适度量表

2项研究[14,21]运用征桂荣[22]自制的舒适度量表对生活质量进行评估。2项研究间异质性较大(P=0.15,I2=52%),选用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组舒适度评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=0.80,95%CI(0.51,1.09),P<0.000 01]。

2.4.5 情绪状态

2.4.5.1 焦虑

2项研究[11,14]运用HAMA、HADS量表对病人焦虑进行评估。各研究间异质性较小(P=0.90,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组的焦虑评分均低于对照组[SMD=-0.51,95%CI(-0.85,-0.17),P=0.003]。

2.4.5.2 抑郁

2项研究[11,14]运用HAMD、HADS量表对病人进行评估。各研究间异质性较小(P=0.44,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组抑郁评分均低于对照组[SMD=-0.37,95%CI(-0.70,-0.03),P=0.03]。

2.5 发表偏倚

将纳入≥10篇研究的结局指标通过漏斗图分析文献的发表偏倚。Alb结局指标的漏斗图见图8。散点图分布不对称,可能存在潜在的发表偏倚。可能与纳入研究的样本量较小有关;也可能是只纳入1项外文文献,其余均为中文文献,可能存在一定的发表偏倚。

图8 Alb漏斗图

3 讨论

3.1 IOE能更好地改善和增强病人吞咽功能

本Meta分析结果显示,IOE不仅能提高吞咽功能,还能对吞咽相关肌群进行充分的训练。其原因为:长期留置鼻胃管致使咽部感觉障碍,咽部肌肉收缩力和反应减慢,以至于会厌谷和梨状窦食物残留,吞咽时间延长[23]。鼻咽也处于持续开放状态,软腭上抬受阻,吞咽反射迟钝,进一步导致胃管综合征和吞咽功能失用性萎缩,严重影响病人吞咽功能[24]。IOE置管时间短,注食完即拔出,不仅避免了留置胃管的并发症,还可通过反复插管不断刺激咽壁和肌肉群,影响咽部传出神经触发吞咽反射[25]。若配合吞咽康复训练,如呼吸肌训练、张口训练、舌颊肌训练、咀嚼及进食训练等,可加强神经和细胞的修复,避免肌肉萎缩[26]。反复吞咽功能训练联合IOE,更能双重刺激中枢神经建立新的运动和感觉投射区,加强吞咽反射。

3.2 IOE能改善病人营养状况

本Meta分析结果显示,IOE能改善脑卒中后吞咽障碍病人营养状况。将ALB含量按照治疗时长分为<6周、≥6周和治疗时长不详进行亚组分析,发现不同治疗时长下试验组的ALB含量高于对照组,差异有统计学意义。但各亚组异质性较高,可能与治疗天数长短不一致和样本量大小有关,由于营养水平的改变受多种因素影响,其变化也有一定差异性。况且,吞咽障碍病人不能进食和营养供应不足,导致蛋白合成受阻、营养不良和免疫力低下。再加上长期留置胃管产生炎症刺激,病人长期处于低热状态,致使胃蛋白酶等消化酶的活性降低,进而减弱了营养物质的消化吸收[27]。间歇性管饲法避免了留置胃管导致的胃、食管黏膜损伤和溃疡。完整的消化道环境促进营养物质的吸收和利用。IOE与正常人的进食路径一致,符合人体的生理规律[13]。通过反复插管刺激训练能促进病人吞咽功能的恢复,帮助病人主动摄取营养,提高营养水平。

3.3 IOE降低并发症发生率

本Meta分析结果显示,IOE能降低脑卒中相关性肺炎、口咽鼻黏膜损伤的发生率。其原因可能为长期留置鼻胃管持续刺激贲门及食管下段括约肌,致食管内压力降低,易发生胃内容物反流、误吸和相关性肺炎[28],口鼻咽黏膜也因持续受压发生损伤。IOE进食结束后即拔出胃管,不会对鼻腔、咽腔及食管黏膜造成压迫,可保持消化道的正常生理结构和完整性,也不会刺激贲门和食管下段括约肌和诱发胃酸分泌,极大降低了相关性肺炎发生率和长期留置胃管可能导致的并发症[2]。

3.4 IOE提高病人生活质量和改善病人心理状态

本Meta分析结果显示,IOE能提高病人的生活质量,改善病人的焦虑、抑郁状态。其可能原因为:由于长期留置胃管堵塞一侧鼻腔影响呼吸,压迫咽喉部易引起明显的异物感和刺激性疼痛,病人的舒适度下降,不适感增强,外在形象发生改变,易产生病耻感。IOE注食完毕后即拔出,符合病人的进食规律,痛苦小,给病人带来极好的进食体验。未改变病人的就餐习惯、日常活动和外在形象,极大降低了病人的病耻感[29]和焦虑、抑郁情绪,提高了病人的康复治疗积极性和生活质量。

3.5 局限性及展望

本研究纳入的文献质量有待提升,只有1项研究应用了盲法。大部分研究样本量较小,营养指标的异质性较高,可能与各项研究干预时长不一致有关。针对以上问题,建议开展大样本、多中心的RCT,合理应用盲法、详细报告失访人数及原因,从而提高整体研究质量。目前,肠内营养的干预时长尚无统一标准;IOE的作用机制及不良反应尚不明确。大多数研究为短期干预,缺乏IOE对脑卒中后吞咽障碍病人的长期随访研究。

4 小结

本研究结果显示,与长期置管相比,间歇管饲法不仅可以通过在插管过程中刺激咽壁来改善吞咽反射,还能促进病人对营养物质的摄取、吸收和利用,提高营养水平,减少脑卒中相关性肺炎等并发症,增加舒适度,提高病人生活质量和心理健康水平。IOE可能是病人恢复经口进食的一个重要过渡阶段,但还有待临床进一步探索和研究。