非负重运动锻炼对糖尿病足溃疡病人影响的系统评价

陶 静,刘清华,胡 鹏,张 静,龚 亚,刘 晓

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)是糖尿病病人踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏,常合并感染和(或)下肢不同程度的动脉闭塞症,严重者累及肌肉和骨组织[1]。DFU是糖尿病病人致残、致死的主要原因之一,也给社会造成了沉重负担[1]。DFU是糖尿病病人中最常见的住院原因,具有住院时间长、治疗困难、医疗费用高的特点[1]。DFU的管理包括足部感染的治疗、适当的敷料计划以及定期对无法存活的组织进行清创、血运重建(如果有指征)和减压[2]。此外,通常还建议病人减少活动水平[3-4]。因此,病人可能会完全避免运动[5]。然而,运动对整体健康很重要,并且可以降低患心血管疾病的风险。就糖尿病人群而言,不运动可能导致糖尿病大血管和微血管并发症,包括缺血性心脏病、脑血管疾病、周围血管疾病、视网膜病变、肾病和周围神经病变[6]。国际糖尿病足工作组(IWGDF)指南[7]支持各种形式的足部相关运动,例如加强和伸展运动,以改善影响足部溃疡发生率的可改变风险因素。这些练习旨在改善足底压力分布、神经病变症状、减少足部感觉和足踝关节活动度。然而,如果存在溃疡前病变或活动性溃疡,建议应避免负重或与足部相关的运动[8]。目前,已有研究将踝泵运动、非负重运动、个体化运动处方等应用于稳定期DFU病人中,但样本量大小不一、部分研究结果不一致,其有效性、安全性不明确。因此,本研究拟重新就运动干预对稳定期DFU病人相关结果的影响进行系统评价,以期为DFU病人的运动锻炼提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象:DFU处于Wargner 1～4级稳定期的糖尿病病人,年龄≥18岁;②干预措施:对照组运动干预可以在任何环境中进行,不限于医院、诊所、社区或家庭环境中,干预包括任何形式的非负重运动,如踝泵运动、Buerger运动、拉伸运动、有氧运动、抗阻运动等;对照组为常规护理或一般运动干预;③研究类型:随机对照试验(RCT);④结局指标:伤口愈合率、伤口面积、踝肱指数(ABI)、血糖相关指标、生活质量相关指标、不良事件。

1.1.2 排除标准

①非中英文文献;②会议摘要、研究计划或方案、重新发表的文献;③无法获取全文,联系作者仍无法获取所需数据的文献;④未描述具体运动干预措施的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国知网、万方数据库。检索时限从建库到2022年8月31日。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索,中文检索词为糖尿病足、糖尿病足溃疡、足溃疡、糖尿病足坏疽、非负重运动、运动锻炼、体力活动、有氧运动、无氧运动、踝泵运动、毕格尔运动、空中踏车运动等;英文检索词为:diabetic foot,diabetic feet,foot ulcer,foot diseases;exercise therap*,physical activit*,exercise test,aerobic exercis*,resistance exercis*,resistance training,physical fitness,buerger allen exercise,foot exercises,ankle range of motion。

1.3 文献筛选与资料提取

采用NoteExpress文献管理软件对检索到的文献进行管理,由2名研究人员独立筛选文献、提取资料,并进交叉核对,提取资料的内容包括第一作者、发表年份、样本量、干预措施、结局指标及研究结果等。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员独立采用Cochrane偏倚风险评价工具[9]对筛选后的RCT进行质量评价,并对结果进行对比及讨论,无法达成共识时由第3名研究人员参与讨论决定。Cochrane偏倚风险评价工具包括随机序列的产生、分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者实施盲法、数据完整性、选择性报告情况、其他偏倚7个条目,采用“低风险”“高风险”“不清楚”对每个条目进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对于定性资料,采用危险比(relative risk,RR)及其95%置信区间(confidence interval,CI)表示[10]。对于定量资料,有相同的测量单位时,使用加权均方差(weighted mean difference,WMD)及其95%CI表示[10];测量单位不同时,则使用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI表示[10]。若P≥0.10且I2<50%,研究间异质性较小时,选用固定效应模型进行分析[10];若P<0.10和I2≥50%,研究间异质性较大时,则选用随机效应模型进行分析[10]。对于不能合并的数据进行描述性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献2 089篇,最终纳入15篇[11-25],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的发表时间为2010年—2022年,包括15项RCT[11-25],涉及4个国家(中国、加拿大、沙特阿拉伯、土耳其),1 296例DFU病人,其中对照组651例,试验组645例,纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

(续表)

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果

对15篇RCT进行质量评价,结果显示,2篇A级,13篇B级,质量中等,均纳入分析。见表2、图2。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

图2 纳入研究的偏倚风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 伤口愈合

10篇[11-14,16-18,21,23-24]文献报道了非负重运动锻炼对DFU病人伤口愈合率的影响,各研究间异质性较小(I2=0%,P=0.82),因而采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组伤口愈合率高于对照组,差异有统计学意义[RR=2.76,95%CI(2.00,3.80),P<0.000 01],见图3。

图3 非负重运动锻炼对DFU病人伤口愈合率影响的森林图

2.4.2 ABI

8篇文献[12-13,15-17,19,21,25]报道了非负重运动锻炼对DFU病人ABI的影响。各研究间异质性较大(I2=89%,P<0.000 01)。敏感性检验发现,异质性来源为文献[25],该文献试验组ABI的改变值不符合常理,经3名研究员讨论后剔除该文献。Meta分析结果显示,各研究间异质性较前明显降低(I2=43%,P=0.11),试验组ABI高于对照组,差异有统计学意义[RR=0.07,95%CI(0.04,0.10),P<0.000 1],见图4。

图4 非负重运动锻炼对DFU病人ABI影响的森林图

2.4.3 不良事件发生率

6篇文献[12-13,17,19,21,25]报道了非负重运动锻炼对DFU病人不良事件发生率的影响。各研究间异质性较小(P=0.31,I2=14%),采用固定效应模型进行分析,由于各研究报告了不同类型的不良事件,故进行亚组分析。Meta分析结果显示,两组不良事件发生率比较,差异无统计学意义[RR=0.76,95%CI(0.54,1.09),P=0.14],见图5。

图5 非负重运动锻炼对DFU病人不良事件发生率影响的森林图

2.4.4 血糖相关指标

只有3篇文献[12,16,24]报道了非负重运动锻炼对DFU病人血糖相关指标的影响,因选择指标不同,故无法进行Meta分析。郑丛丛[12]报告了非负重运动锻炼对DFU病人糖化血红蛋白(HbA1c)的影响,结果显示,干预后两组病人HbA1c比较,差异无统计学意义(P>0.05)。赖美铮[16]报告了Buerger运动对DFU病人空腹血糖和餐后2 h血糖的影响,结果显示,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。邵秀庆[24]报告了非负重运动处方对老年DFU病人空腹血糖的影响,结果显示,试验组在运动锻炼后1周、2周、3周空腹血糖水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4.5 生活质量

只有2篇文献[18,22]报道了非负重运动锻炼对DFU病人生活质量相关指标的影响,因指标不同,故无法进行Meta分析。张宁等[18]报告了踏车运动对DFU病人日常生活活动能力(ADL)的影响,干预后试验组ADL评分[(88.67±6.58)分]高于对照组[(78.83±6.52)分],差异有统计学意义(P<0.01)。Abdelbasset等[22]报告了感觉运动锻炼计划对DFU病人生活质量(SF-36)的影响,结果显示,试验组SF-36评分优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量一般

本研究纳入15篇RCT,在随机化方面,有4项研究按入组的先后顺序进行随机分组,被评为“高风险”,5篇文献仅简单描述为随机分组,未详细描述随机的方法,被评为“不清楚”,6篇文献采用了随机数字表法进行随机化,被评为“低风险”;在分配隐藏方面,有3篇文献采用了不透明的信封进行分配隐藏,被评为低风险,其余12篇文献对是否实施分配隐藏未进行描述,评为“不清楚”;在实施盲法评价方面,有2篇外文文献对研究对象、干预者实施了盲法,被评为低风险,有1篇外文文献明确描述未实施盲法,被评为“高风险”,其余12篇文献对是否实施盲法未进行描述,评为“不清楚”。故纳入2篇A级文献,13篇B级文献,整体质量一般。本研究中纳入的中文RCT大部分缺乏对随机分配方法、分配隐藏、实施盲法方面的描述。因此,在今后开展相关研究时应注意进行严谨的科研设计,避免上述问题,以提高研究质量。

3.2 非负重运动干预可提高DFU病人的伤口愈合率

本研究结果显示,非负重运动干预可以提高DFU病人的伤口愈合率。糖尿病病人罹患足溃疡后,常常被要求减少运动甚至是卧床,尤其是避免负重运动,以此避免加重伤口的严重程度,影响伤口愈合[6]。此外,不运动还会导致血糖升高、脂肪增加、肌肉萎缩,减少局部血流量[7]。而运动是糖尿病综合治疗的基础,已被证明可以改善糖脂代谢,增强动脉的血管扩张能力,促进肌肉的收缩和身体运动,最终改善整体功能[26]。通过非负重运动,病人不但可以有效改善代谢状态,还可以加快下肢血流,从而改善血液循环,增加病足的血液供应,促进肉芽组织生长,有助于组织修复和伤口愈合[24]。

3.3 非负重运动干预可以改善DFU病人的ABI

ABI指脚踝处(足背动脉或胫后动脉)测量的收缩压与肱动脉处测量的收缩压比值,是诊断下肢动脉硬化闭塞症的重要指标[27-28]。DFU病人常常合并下肢不同程度的动脉闭塞症,严重的肢体缺血导致伤口不易愈合,而运动有增加局部血流、改善血液循环的作用。本研究结果显示,非负重运动干预可以改善DFU病人的ABI。

3.4 非负重运动干预并未改善DFU病人不良事件的发生

糖尿病病人进行运动的目的是治疗疾病、强身健体,同时所选项目的运动强度也应达到良好的治疗效果,所以病人在选择运动项目时应首先遵循安全、有效的原则[26,29]。本研究纳入的文献中有6篇分析了DFU病人的运动导致的不良事件,如心血管事件、低血糖,高血糖、关节僵硬等[12-13,17,19,21,25]。结果显示,两组不良事件发生率比较,差异无统计学意义,同时也提示在进行运动干预时要做好运动前评估、准备和运动中的监测。

3.5 非负重运动干预对DFU病人血糖相关指标的影响有待进一步研究

中国2型糖尿病防治指南指出,运动是糖尿病综合治疗的重要组成部分,规律运动可增加胰岛素敏感性,改善体成分及生活质量,有助于控制血糖[26]。有研究结果显示,规律运动8周以上可将2型糖尿病病人HbA1c降低0.66%[30-31]。但本研究中纳入的文献只有3篇报告了运动对DFU病人不同血糖指标的影响,故并未做Meta分析,非负重运动干预对DFU病人血糖相关指标的影响有待进一步研究。纳入的大部分研究的指标主要集中在DFU病人的伤口愈合、下肢血流的改善,缺乏对DFU病人血糖相关指标的综合影响。因此,建议在今后研究中增加对DFU病人运动后的血糖指标的关注。

3.6 非负重运动干预对DFU病人生活质量相关指标的影响有待进一步研究

DFU可引起病人疼痛、行动受限和睡眠障碍等生理不适,加之长期治疗严重影响病人的心理、社会功能,降低了病人的生活质量[32]。冉倩等[33]指出,DFU病人采取健康的行为和生活方式可以促进健康,提高生活质量。在本研究纳入的文献中,只有2篇文献[18,22]报告了非负重运动干预对DFU病人生活质量相关指标的影响,研究结果均显示,通过运动干预可以提高DFU病人的生活质量和生活活动能力,这可能是由于运动增强了病人的下肢肌力,提升了病人的活动能力。但是运动可能会导致心血管事件、低血糖、肌肉骨骼损伤等。由于此2项研究的生活质量指标不同,故并未做Meta分析,非负重运动锻炼对DFU病人的血糖相关指标的影响有待进一步研究。

4 小结

本研究结果显示,非负重运动锻炼可以改善DFU病人的伤口愈合率及ABI,但对不良事件发生率的影响无意义,且对生活质量和血糖相关指标的影响还有待进一步验证。另外,本研究纳入文献质量一般,上述结论尚需更多高质量、大样本的RCT进一步验证。