绘画疗法对成年恶性肿瘤病人干预效果的系统评价

夏 雨,安 晓,薛雅婷,王 红

1.山东中医药大学护理学院,山东250014;2.山东第一医科大学护理学院;3.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)

目前,全球恶性肿瘤的新发病率呈逐年上升趋势,预计2040年全球恶性肿瘤病人将增加至2 940万例[1]。随着医疗技术的提升,恶性肿瘤病人的生存率逐年提高,同时也迫使其经历一系列的症状困扰,如焦虑、抑郁、疲乏等,使生活质量降低[2-3]。绘画疗法是通过积极绘画的方式,改善病人认知和感觉运动功能,有效提高病人心理弹性及生活质量,减少病人不良症状的体验[4]。同时绘画疗法是艺术疗法的主要形式之一,具有低成本、实施方便等特点,深受医务人员及病人青睐[5]。国内外已有相关艺术疗法对恶性肿瘤病人干预效果的系统评价[6-7],受文化、地域差异的影响以及国内该干预尚处于发展阶段,且国内尚缺少绘画疗法对成年恶性肿瘤病人干预效果的系统评价。因此,本研究对国内外有关绘画疗法对成年恶性肿瘤病人的干预效果开展系统评价,以期为绘画疗法在成年恶性肿瘤病人中的应用提供证据。

1 资料与方法

本研究遵循系统评价/Meta分析报告规范2020(the preferred reporting items for systematic review and Meta-analysis,PRISMA 2020),在PROSPERO上进行注册(注册号:CRD42022333391)。

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象:经病理组织学诊断为恶性肿瘤,且未曾接受绘画疗法干预的病人,年龄≥18岁;②干预措施:试验组干预方式仅为采用绘画疗法,无合并其他干预方式,对照组采用常规护理、空白对照;③结局指标:主要结局指标为焦虑、抑郁、疲乏、生活质量,次要结局指标为病耻感、灵性状态;④研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或者类试验性研究(quasi-randomized controlled trial,quasi-RCT),语种限中、英文。

1.1.2 排除标准

①重复数据发表或重复收录的文献(结局指标相同时只保留1篇);②无法获取全文、统计数据不完整或无法转换合并;③会议、摘要、评论、综述、学位论文;④文献质量等级为C级。

1.2 文献检索策略

文献检索Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库以及Clinical Trials和中国临床试验注册中心。检索时限为建库至2022年4月23日。经过多次预检索后确定检索策略,采用主题词和自由词相结合的检索方式,检索词限定于主题/摘要或Title/Abstract中,并追查已发表相关二次文献及纳入文献的参考文献。英文检索词包括art therapy、art-making、painting therapy、drawing therapy、tumo*、cancer*、malignanc*、oncology、carcinoma、leukemia;中文检索词包括绘画疗法、艺术疗法、肿瘤、恶性肿瘤、癌症、白血病。英文数据库检索策略以PubMed为例:

#1 leukemia[MeSH]OR neoplasms[MeSH]OR leukemia[Title/Abstract]OR neoplasms[Title/Abstract]OR tumo*[Title/Abstract]OR cancer*[Title/Abstract]OR malignanc*[Title/Abstract])

#2 art therapy[MeSH]OR art therapy[Title/Abstract]OR drawing therapy[Title/Abstract]OR painting therapy[Title/Abstract]OR art-making[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.3 文献筛选及资料提取

使用NoteExpress 3.5去除重复文献后,由2名研究者独立完成文献筛选并提取数据,第3名研究员再次核对并确认提取的数据。提取的资料包括以下内容:①纳入研究的基本信息,包括第一作者、发表时间以及国家;②研究对象基本情况,包括样本量、癌症类型等;③试验组与对照组实施情况,包括干预方法、干预频率及疗程、随访时间、结局指标及测评工具。缺少的资料尽量与原作者联系予以补充。

1.4 文献质量评价

由2名研究者独立采用Cochrane系统评价手册5.1.0的RCT偏倚风险评估工具[8]和澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心有关quasi-RCT的真实性评价工具(2016)[9]对纳入文献进行质量评价,如有分歧请第3名研究者协同裁决。其中,RCT评价指标包括随机序列的产生、分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者实施盲法、不完全数据、选择性报告情况、其他偏倚共7个条目。quasi-RCT评价指标包括研究的因果关系、基线可比性、各组其他措施是否相同、是否设置对照组、干预前后对结局指标测量的多元化、随访完整性、结局指标测量的一致性、测量方法的可信性、资料分析方法的恰当性共9个条目。若完全满足上述标准,发生各种偏倚可能性较小,为A级;部分满足上述标准,发生偏倚可能性中度,为B级;完全不满足上述标准,发生偏倚可能性高,为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。定量资料采用标准均方差(SMD)为效应指标。通过χ2检验和I2判断各研究间是否存在异质性,若P>0.10且I2<50%认为异质性较小,选用固定效应模型进行分析;若P≤0.10且I2≥50%则认为存在异质性,采用随机效应模型或进行亚组分析,必要时进行敏感性分析,以判断结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索共获得相关文献2 304篇,最终纳入文献13篇[10-22],涉及775例病人,文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价结果

共纳入13篇文献[10-22],包括7篇[10-16]RCT、6篇[17-22]quasi-RCT。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。RCT中有2篇[11-12]文献质量等级为A级,5篇[10,13-16]为B级。其中4篇[11-12,14,16]明确提及了随机分组的方法,但其中仅有2篇[11-12]进行了分配隐藏。4篇[10-13]文献报告了研究对象的失访与退出情况并说明了原因。2篇[11-12]报告了对干预者、结局测评者实施了盲法,并表明研究结局不受干扰。在6篇quasi-RCT中,2篇[17,22]为A级,4篇[18-21]为B级。在基线质量方面,1篇[19]组间基线可比性不清楚。在干预措施方面,1篇[19]在除了要验证的干预措施外,各组接受的其他措施表述不清。在随访的完整性方面,有2篇[19,21]未报告是否存在失访与退出等问题。在结局指标测评方面,3篇[18-20]干预前后是否实施多元化测量表述不清,1篇[19]对结局评价指标工具表示不清楚。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价结果

(续表)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 焦虑

10项研究[10,12,14-18,20-22]报道了绘画疗法对成年恶性肿瘤病人焦虑症状的影响,结果显示,各项研究间异质性较大(P<0.001,I2=83%),故对纳入的研究进行敏感性分析,逐个分析研究异质性来源,发现沈莲等[14]、沈利凤等[16]和Bar-Sela等[17]是异质性的主要来源,沈莲等[14]和Bar-Sela等[17]研究的异质性可能与研究对象干预前的焦虑症状严重程度较高有关,沈利凤等[16]可能与干预时间较长(干预时间为12周)有关。剔除该3项研究后,各研究间异质性降低(P=0.26,I2=22%),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,与对照组相比,试验组的绘画疗法能缓解病人焦虑,差异有统计学意义[SMD=-0.97,95%CI(-1.12,-0.81),P<0.000 01],见图2。此外,本研究还根据评价量表、干预疗程、随访时间、研究类型可能造成异质性偏高的因素进行亚组分析,见表2。

图2 绘画疗法对病人焦虑影响的Meta分析

表2 基于焦虑症状的亚组分析

2.3.2 抑郁

8项研究[10,12-14,16-18,22]对抑郁进行了评价,各研究间异质性较大(P<0.001,I2=77%),故对纳入的研究进行敏感性分析,逐个分析研究异质性来源,发现沈莲等[14]研究为异质性的主要来源,可能与干预前研究对象自身抑郁症状程度较高有关,剔除该项研究后,各研究之间异质性明显降低(P=0.41,I2=2%),采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示,试验组抑郁水平低于对照组,差异有统计学意义[SMD=-1.00,95%CI(-1.25,-0.74),P<0.000 01],见图3。

图3 绘画疗法对病人抑郁影响的Meta分析

2.3.3 疲乏

4项研究[10,17-18,22]报道了绘画疗法对成年恶性肿瘤病人疲乏的影响,各研究间异质性较小(P=0.66,I2=0%),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组疲劳水平明显低于对照组,差异有统计学意义[SMD=-1.40,95%CI(-1.87,-0.92),P<0.000 01]。

2.3.4 生活质量

3项研究[11,16,19]报道了绘画疗法对恶性肿瘤病人生活质量的影响,各研究间异质性较大(P=0.11,I2=54%),故对纳入的研究进行敏感性分析,逐个分析研究异质性来源,剔除沈利凤等[16]研究后各研究间异质性减小[P=0.79,I2=0%],采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组生活质量明显优于对照组[SMD=1.09,95%CI(0.68,1.51),P<0.000 01]。

2.3.5 描述性分析

本研究中的次要结局指标由于只有单篇文献报道,数据难以合并所以进行描述性分析。1项研究[16]使用社会影响量表对口腔癌病人的病耻感进行测评,结果表明,干预3个月后两组病人的病耻感比较,差异有统计学意义(P<0.01)。另1项研究[18]报道了绘画疗法对恶性肿瘤病人灵性状况的影响,结果显示,自身前后比较,差异无统计学意义。

2.4 敏感性分析

通过敏感性分析评价结果的稳定情况。本研究采用逐一分析研究查看合并效应量是否稳定的敏感性分析方法,结果显示研究均具有同质性(均I2<50%且P>0.10),且合并效应量结果稳定。

2.5 发表偏倚

对纳入文献≥10篇的研究绘制漏斗图,本研究中焦虑结局指标中纳入文献10篇。绘制漏斗图显示,有3项研究在95%CI外,说明纳入研究具有一定异质性,且漏斗图左下区域数量偏少,分布不对称,提示存在一定的发表偏倚,见图4。

3 讨论

3.1 绘画疗法对成年恶性肿瘤病人负面情绪的干预效果

本研究结果显示,绘画疗法能有效缓解成年恶性肿瘤病人的焦虑、抑郁程度,这与孙丽丽等[23]研究结果一致。焦虑和抑郁是恶性肿瘤病人最常见的精神障碍性疾病,严重影响恶性肿瘤病人应对疾病的能力,加重疾病的进展。本研究按绘画疗法的随访时间进行亚组分析发现,干预结束后4个月的时间段中,应用绘画疗法干预的病人焦虑得分低于对照组,说明干预结束后4个月内绘画疗法仍对焦虑症状有一定的改善作用。本研究就绘画疗法对成年恶性肿瘤病人抑郁状况进行了敏感性分析,表明绘画疗法亦可缓解病人抑郁症状。有研究表明,人类的大脑分为左、右半脑,左脑主要从事逻辑思维,右脑主要从事形象思维,主要负责视知觉、艺术旋律等,绘画疗法可激发右脑,有效转移病人的注意力,降低交感神经兴奋,缓解病人负面情绪[5,24]。因此,绘画疗法作为一种有效替代疗法,可持续性缓解病人负面情绪。

3.2 绘画疗法对成年恶性肿瘤病人疲乏的干预效果

本研究结果显示,绘画疗法可减轻成年恶性肿瘤病人的疲乏症状。癌因性疲乏是指一种与癌症或经抗肿瘤治疗等疾病相关因素所导致病人出现持续性、主观性疲乏感,其已被美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Caner Network,NCCN)列为癌症病人的第六大生命体征[25]。有研究表明,在癌症治疗期间,约有66.6%的病人出现疲乏症状甚至导致治疗的中断[26]。因此,医务人员可通过绘画疗法对高危病人进行早期干预,有效缓解病人癌因性疲乏,提高家庭照顾者疾病获益感,促进身心健康等[27-28]。

3.3 绘画疗法对成年恶性肿瘤病人生活质量的干预效果

本研究结果显示,绘画疗法有助于提高成年恶性肿瘤病人的生活质量。化疗是治疗恶性肿瘤的重要方法之一,其发挥着治疗作用的同时也会带来一些不良反应,如恶心、呕吐等,严重影响病人生活质量。周成成等[29]的研究显示绘画疗法可降低病人延迟性恶心、呕吐的发生率,进而提高病人生活质量。Boehm等[30]研究表明艺术疗法对乳腺癌病人的生活质量无改善作用,与本研究结果相反,可能与干预时间、频率及随访时间不同有关,尚需要更多大样本、高质量的研究来验证。

3.4 绘画疗法对成年恶性肿瘤病人病耻感和灵性的干预效果

本研究结果显示,绘画疗法能降低恶性肿瘤病人的病耻感(P<0.01)。若恶性肿瘤病人长期存在病耻感,则严重影响病人的预后疗效,使其产生焦虑、抑郁、疲乏等症状,降低病人生活质量。绘画疗法可有效提高病人的心理弹性,使病人面临创伤事件时有效积极应对,正确地看待疾病。另1项研究显示,绘画疗法对提高病人灵性状态无积极影响[18],可能由于该研究干预时间较短、研究对象较少有关。而Radl等[31]的研究结果表明,艺术疗法可有效提高病人的灵性状态。目前,绘画疗法对成年恶性肿瘤病人的病耻感与灵性方面研究较少,上述结论有待进一步探讨。

4 小结

本研究结果表明,绘画疗法可有效缓解病人焦虑、抑郁以及疲乏症状,提高病人生活质量,可为临床干预提供参考依据。但本研究仅检索了中英文文献,可能存在遗漏其他语言的文献;纳入的各文献干预持续时间、频率、评估时间以及测评工具等不一致,在一定程度上影响了纳入研究的同质性,故未来仍需更多大样本、高质量的RCT来进一步验证结果的真实性、稳定性。此外,目前绘画疗法的实施标准和流程尚待统一,需对绘画疗法的具体实施标准和流程进行完善,为高质量的循证研究提供更多的参考。