阶梯式康复治疗在手部深度烧伤患者的康复效果

吴军梅,张建芬,毛书雷,崔亚君

浙江省医疗健康集团衢州医院,浙江衢州 324004

手是日常生活工作最重要的器官之一,因处于暴露部位,遭受烧伤机会较多[1]。手部深度烧伤创面愈合后遗留形成瘢痕增生、挛缩,甚至畸形,直接影响手部的功能和外观[2]。早期恰当的康复治疗对手部瘢痕转归及功能的恢复起到了关键性的作用,有效的功能康复可以减少后期的整形手术次数,缩小手术范围,降低手术难度,使手术效果更好,有的甚至可以免除后期整复手术。目前,临床上对手部深度烧伤自行愈合的患者采用传统康复治疗,创面愈合即开始进行各项康复治疗措施。由于瘢痕形成的不同时期,瘢痕的特点不一样,采用相同的康复方法易导致手肿胀、皮肤破损等,效果不显著。阶梯式康复治疗是指在疾病的不同时期,结合患者的实际情况及康复需求而制定的有针对性的康复治疗措施[3]。制定阶梯式康复方案体现了早期、持续、阶梯式的原则,可以加强并巩固患者的康复效果,使患者对治疗更有信心。为此,本研究对手部深度烧伤自行愈合的患者进行阶梯式康复治疗,效果较好,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经浙江省医疗健康集团衢州医院伦理委员会批准,批件号:浙医健衢州医院伦审2022论第03号。选取2017年1月至2021年1月符合纳入和排除标准的48例手部深度烧伤患者为研究对象。纳入标准:年龄18～60岁,手背部烧伤(创面在16～30 d内自行愈合),手背深Ⅱ度烧伤面积≥0.5%。排除标准:手掌侧同时合并深Ⅱ度烧伤,伴有骨折或肌腱损伤,智力障碍。按实施阶梯式康复治疗前后分组,实施前(2017年1月至2019年1月)收治的22例患者设为传统组,实施后(2019年2月至2021年1月)收治的26例患者设为改进组。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1传统组

创面愈合后,采用常规康复治疗,包括弹力加压、硅酮类贴剂外贴、被动按摩训练、主动训练、支具佩戴等。弹力加压:患肢除进行手部康复训练,其余时间均佩戴压力手套实施压力干预,干预时间为19～20 h/d,持续干预6个月。被动按摩训练:在愈合创面形成的瘢痕部位均匀涂抹适量复方肝素钠尿囊素凝胶,按揉瘢痕,然后依照手部各关节的活动范围,进行关节活动度的训练,训练顺序为腕关节旋前、旋后,再屈伸,掌指关节和指间关节进行伸屈、握拳、对指训练,每日1次,每次持续30～45 min,持续干预6个月。主动训练:采取导向性日常生活能力训练,如进食、洗脸、刷牙、刮脸、穿上衣、穿裤子、穿鞋袜、剪指甲等,持续干预6个月。上述训练结束予硅酮类贴剂外贴、支具固定掌指关节屈曲70～80°。硅酮类贴剂、支具要求持续使用6～12个月。

1.2.2改进组

创面愈合后,采用阶梯式康复治疗方法。

1.2.2.1 第一阶梯(创面初愈后1个月内)

此期烧伤创面初愈,皮肤娇嫩,早期手指、手背肿胀,康复措施稍有不当,就会导致皮肤破损。做好初愈创面管理及手功能位维持,是本阶段的重点,包括弹力加压、使用硅酮类凝胶、使用自制支具、主动活动等。弹力加压:用自粘绷带替代弹力手套,每天早晚重新包扎一次。使用硅酮类凝胶,如使用自风干型瘢痕护理硅凝胶、芭克硅胶软膏、倍舒痕凝胶等,避免使用硅酮类贴剂。自制支具,采用低温热塑板,根据患者手大小,裁剪制作成患者所需的支具。用自制支具及弹力绷带将掌指关节固定在屈曲位,并保持20～25°,每天持续20～22 h。主动活动,主要进行简单的抓握,动作缓慢,时间不宜过长,一般每次保持抓握动作5～10 s,然后放松,反复进行,每天3次,每次5～10 min。此期一般不进行一对一被动训练。

1.2.2.2 第二阶梯(1～3个月内)

此期瘢痕开始形成,逐渐增厚,高出周围正常皮肤,质地坚硬,充血逐渐加剧呈鲜红色,伴有疼痛、瘙痒和紧缩感,早期护理不当,可导致手部不同程度受损,因此,此阶段主要是做好瘢痕增生挛缩管理,包括弹力手套的佩戴、使用硅酮类贴剂、被动按摩训练、使用自制支具、主动活动等。弹力手套的佩戴:此期皮肤较前不易破损,改用弹力手套持续加压,如指蹼有瘢痕增生,可考虑使用压指蹼的功能手套。使用硅酮类贴剂:使用医用硅凝胶膜敷料、自粘性软聚硅酮敷料等抑制瘢痕增生,开始使用一般每天4～8 h,之后逐渐延长至每天24 h使用。被动按摩训练:手法按摩以垂直按压为主,避免揉搓,按压尤其注意指蹼、尺侧、桡侧的瘢痕增生牵拉,按压结束进行手指各关节活动,关节活动以掌指关节为主,小关节为辅,每天早晚各1次,每次5～10 min。使用自制支具:将掌指关节固定在屈曲位,保持30～45°,每天持续12～19 h。主动活动:主要进行抓握,动作缓慢,时间较前适当增加,一般每次保持抓握动作15～20 s,然后放松,反复进行,每天3次,每次30 min。此期鼓励患者自行进食、刷牙等,进食工具可以选择勺子或叉子,在勺柄上缠上绷带,增加摩擦力,待手指活动逐渐改善后改用筷子吃饭。

1.2.2.3 第三阶梯(4～6个月内)

此阶段瘢痕相对稳定,不易破损,重点应加强各项主动及被动训练,尤其是手部精细动作的训练,使手的功能和外观都恢复到最佳。弹力手套加压及硅酮类贴剂的使用同第二阶段,注意持续性。其他措施主要包括被动按摩训练、支具固定、主动活动等。被动按摩训练:随着瘢痕组织的老化,按摩的力度和时间都应适当延长,主动训练难以达到的部位,如指蹼、虎口、手部桡侧和尺侧,被动按摩训练应重点加强以上部位的拉伸调整;依照手部各关节的活动范围,进行关节活动度训练,此期活动以指间小关节为主,每日2次,每次20～30 min。支具固定:此阶段采取支具及握拳加压包扎交替进行,按摩训练结束后,给予握拳加压包扎[4],每日2次,每次1 h;夜间及白天睡眠时采取支具固定,调整支具角度到50～65°,每天持续8～12 h。主动活动:此阶段除了睡眠,使用支具固定,其余大部分时间让患者主动活动,进行日常生活能力训练,如进食、洗脸、刷牙、修饰、穿上衣、穿裤子、穿鞋袜、剪指甲等。

1.3 疗效评价

1.3.1创面破损情况

统计患者不同时间段出现的创面破损情况,若创面出现表皮破溃即为创面破损。每个阶段每例患者出现多次创面破损即为1例,不重复计数。

1.3.2日常生活能力

在康复治疗前及康复治疗6个月后,对患者进行日常生活能力评价。评价内容包括进食、洗脸、刷牙、修饰、穿上衣、穿裤子、穿鞋袜、剪指甲等8项内容,每项内容评分标准为能独立完成得3分、需别人帮助得2分、完全依赖他人得1分[5]。分别统计每项内容得分,分数越高说明患者生活能力越独立,康复效果越好。

1.3.3瘢痕的疗效评价

在康复治疗6个月后进行疗效评价。治愈:原有瘢痕平复,瘢痕凸出<0.5 mm,颜色基本接近正常肤色或粉红色,毛细血管扩张消失,无痛痒现象;显效:原有瘢痕明显平复,瘢痕凸出≥0.5 mm且≤1.5 mm,颜色由紫红色变为粉红色,毛细血管扩张明显减轻,但偶有轻微痛痒感;有效:原有瘢痕略见平复,瘢痕凸出>1.5 mm且<2.0 mm,颜色由紫红色变为红色,毛细血管扩张减轻,痛痒减轻;无效:原有瘢痕平复不明显,颜色仍然呈紫红色[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同阶段创面破损情况比较

两组患者在第一阶梯与第二阶梯创面破损情况比较,改进组明显优于传统组(P<0.05);两组患者在第三阶梯创面破损情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者不同阶段创面破损情况比较 例

2.2 两组患者日常生活能力比较

在康复治疗前,两组患者日常生活能力8项内容得分比较无明显差异(P>0.05);在康复治疗6个月后两组患者日常生活能力8项内容得分比较,改进组得分明显高于传统组(P<0.05);两组患者日常生活能力8项内容得分在康复治疗前后差值的比较,改进组得分明显高于传统组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者日常生活能力比较 分

表3(续)

2.3 两组患者康复治疗6个月后瘢痕疗效比较

治疗后瘢痕疗效的显效率用治愈+显效的总和比例表示,改进组为92.3%、传统组为54.5%。两组患者瘢痕疗效在康复治疗6个月后比较,改进组明显优于传统组(P<0.01),见表4。

表4 两组患者康复治疗6个月后瘢痕疗效比较 例(%)

3 讨论

3.1 阶梯式康复治疗在早期可以有效减少手部深度烧伤患者的创面破损

在烧伤创面初愈时,皮肤娇嫩,加上早期手指、手背肿胀,穿脱手套、贴瘢痕贴、按压不当等容易导致水疱形成,从而造成创面破损。本研究中,改进组患者在早期第一与第二阶梯时间段的康复治疗过程中,创面破损例数明显少于传统组。由于传统组在早期康复时,持续使用弹力手套、硅酮类贴剂等治疗,造成穿脱手套时磨破初愈创面,创面湿疹形成,从而进一步加重创面的破损;而改进组在康复早期用自粘绷带替代弹力手套,采用缠绕法固定、加压肿胀手指,使用硅酮类药膏替代硅酮类贴剂,避免了创面的湿疹形成。因此,进行阶梯式康复治疗在康复早期对初愈创面破损有较好的保护作用。

3.2 阶梯式康复治疗有效提高手部深度烧伤患者的日常生活能力

分阶段、有针对性的进行康复治疗,可以使各项治疗措施逐步落实到位。弹力加压是目前临床预防烧伤瘢痕增生的有效措施,可通过持续性压力作用于烧伤愈合创面,减少瘢痕组织新生毛细血管数量,从而促进瘢痕组织成熟而趋于稳定[7]。赵海洋等[2]和李婷等[8]研究报道显示,压力干预可有效改善手部烧伤瘢痕美观程度,防止瘢痕增生和挛缩,提高手部功能恢复水平。硅酮制剂对瘢痕有保湿、促软化的作用,联合弹力加压效果更好。使用支具可以让手部处于一个短时间而持续压力治疗的状态,并通过调整支具的弯曲度有效地促进患手功能的早期恢复。本研究中,两组患者日常生活能力在康复治疗前无明显差异,在康复治疗6个月后进行比较,改进组日常生活能力各项评估得分均明显高于传统组,同时,两组患者日常生活能力在康复治疗前后差值的比较,也具有统计学意义,说明改进组效果明显优于传统组。由于传统组患者早期创面容易破损,很多患者因担心再次破损而拒绝一切康复措施,直接影响康复效果和进度,致使手指关节主动活动能力差,被动牵伸时间以及使用药膏、支具固定的时间短,从而使康复效果不能达到理想状态;而改进组循序渐进、阶梯式进行康复治疗,在创面愈合的不同时间段,使用硅酮类贴剂外贴、弹力手套,增强手指的精细动作,主动及被动活动关节的时长渐渐增加,可以让患者更能接受、更有效的进行康复锻炼,从而可以更有效地提高患者的日常生活能力。

3.3 阶梯式康复治疗显著改善手部深度烧伤患者瘢痕疗效

手部烧伤后引起的瘢痕增生不仅影响美观,还会影响关节功能活动。本研究中,两组患者在康复治疗6个月后进行瘢痕疗效的评定,改进组的显效率明显优于传统组。由于传统组在早期康复中创面破损较多,进行康复治疗的积极性不高,弹力加压及主动、被动时间较短,致使后期瘢痕增生较明显,而改进组采用一对一被动训练并联合支具弧度的逐渐弯曲,阶梯式逐渐增加按摩的力度和支具的弧度,进行弹力加压以及主动、被动活动、支具固定的时间长,逐步建立患者的自信,让患者积极主动地去坚持康复锻炼,使后期瘢痕变软、展开变平,从而达到更好的瘢痕疗效。