正常高值血压人群运动方案的最佳证据总结

朱倩寅,沐婷玉,陈灵杉,董 蝶,徐佳怡,戴佳宁,沈翠珍

浙江中医药大学护理学院,浙江杭州 310053

正常高值血压指收缩压120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压80～89 mmHg[1],是高血压发展的关键阶段,在中国成人中,其总体发生率约为39.1%[2]。正常高值血压可增加冠心病、心肌梗死和脑卒中的风险,有效控制血压可预防10%以上的心血管疾病[3]。因此,加大对正常高值血压人群的血压管理非常必要。在健康中国战略和体育强国政策的推动下,我国强调健康关口前移,推进“治已病”向“治未病”的转变,鼓励开展全民健身活动,预防高血压等慢性病的发生和发展[4]。运动锻炼可减少心血管事件、降低病死率,在维持正常高值血压人群健康方面起着至关重要的作用[5]。目前,高血压患者的运动干预已有系统化的指导,但由于高血压患者处于疾病状态,且大多数患有合并疾病,加之降压药物对运动的影响,其运动强度、时间及方式不适用于尚处于亚健康状态的正常高值血压人群。我国目前尚缺乏正常高值血压人群运动干预统一的规范和标准,因此,本文旨在总结足够的证据,为制定正常高值血压人群运动干预方案提供循证参考。

1 资料与方法

此证据总结已在复旦循证护理中心“国家证据总结注册平台”注册并通过审核,编号为ES20220006。

1.1 问题确立

本研究的循证问题采用JBI循证护理工具PIPOST构建[6]。P(population)为目标人群:正常高值血压人群;I(intervention)为干预措施:为目标人群制定最佳运动方案;P(professional)为证据应用的实施者:指导运动管理的医护人员或目标人群本身;O(outcome)为结局:血压、心率、体重指数、焦虑、抑郁或运动的依从性;S(setting)为证据应用的场所:社区卫生服务中心、健康管理机构或居家;T(type of evidence)为证据的类型:证据总结、推荐实践、临床决策、临床指南、Meta分析或系统评价、随机对照试验。

1.2 检索策略

依照“6S”证据资源模型[7],自上而下地检索有关正常高值血压人群运动干预相关文献。数据库包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、JBI Library、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、医脉通指南网(简称医脉通)、PubMed、Web of Science、EBCOS、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库,又增补检索国家心血管病中心、中国高血压联盟、国际高血压学会、美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会。在检索原始文献数据库时,为扩大检索范围、避免遗漏,对运动相关内容不进行限定。中文检索词包括“正常高值血压/高血压前期/高血压高危人群/高血压易患人群/血压升高”“临床决策/最佳实践/指南/证据总结/系统评价/专家共识/Meta分析/干预/疗效/影响”,英文检索词包括“prehypertension/prehypertensive/high normal blood pressure/evaluated blood pressure/early hypertension risk”“systematic review/meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus/randomized controlled trial/RCT”。其中,在PubMed中采用MeSH词与自由词相结合的方式进行高级检索。在检索指南、临床决策、最佳实践以及相关的学会网站时,中文以“高血压/正常高值血压/高血压前期/血压升高”、英文以“hypertension/hypertensive/prehypertension/prehypertensive/high normal blood pressure/evaluated blood pressure”为关键词。检索时限为2017年1月1日至2021年11月30日。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准:研究对象为正常高值血压的成年人;干预措施为运动干预;研究类型包括证据总结、临床决策、推荐实践、临床实践指南、专家共识、系统评价或Meta分析、随机对照试验。排除标准:尚处于研究方案阶段的系统评价;有更新版的旧版系统评价或指南;研究对象界定不清或数据无法单独分析;解读或翻译版指南;研究质量低或无法获得全文。

1.4 质量评价

UpToDate等权威机构发布的临床决策质量较高,可直接纳入并提取证据。临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Reasearch and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)用于评估纳入指南的质量[8],各领域总得分由标准化公式计算获得:(实际获得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)。选取JBI循证卫生保健中心相应质量评价工具对系统评价和专家共识进行质量评价[9-10]。Cochrane风险偏倚评估工具用于评价随机对照试验[11]。由4名循证护理学研究者担任评价工作,独立完成评价过程,最终汇总并核对评价结果。评价结果有任何异议都将组织循证方法学专家会议,讨论以达成一致。所有纳入的证据等级遵循JBI证据预分级系统(2014版)[12]进行划分,由研究团队共同对提取的证据进行讨论、确定,证据等级基于不同的研究类型而划分为1～5级(1a级别最高,5c级别最低)。证据汇总时,在等同条件下优先选取最新发表、高等级和国内指南证据。

2 结果

2.1 文献筛选结果及一般特征

最初检索总数为3 150篇文献,将相关文献题录导入NoteExpress中去重处理后余下2 825篇,阅读题名及摘要后初步选出77篇可能符合纳入标准的文献,进一步阅读全文后剔除59篇,最终确定与纳入标准相符的文献共18篇[1,13-29]。其中9篇[1,13-20]指南,2篇[21-22]临床决策,3篇[23-25]系统评价,1篇[26]专家共识,3篇[27-29]随机对照试验。见表1。

表1 纳入文献的一般特征

表1(续)

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果

共纳入9篇[1,13-20]指南,质量评价结果见表2。

表2 指南质量评价结果(n=9)

2.2.2临床决策的质量评价结果

共纳入2篇[21-22]临床决策,均来源于UpToDate,质量较高,准予纳入并直接提取证据。

2.2.3系统评价的质量评价结果

共纳入3篇系统评价,其中Fu等[23]和Lee等[25]的系统评价所有条目的评价结果均为“是”;Wu等[24]的系统评价除了条目10“是否对报道数据支持的政策和或实践提出推荐意见?”为“否”外,其他条目的评价结果均为“是”。3篇系统评价的文献质量均较高,全部纳入。

2.2.4专家共识的质量评价结果

共纳入1篇[26]专家共识,文献质量高,所有条目的评价结果均为“是”,准予纳入。

2.2.5随机对照试验的质量评价结果

共纳入3篇随机对照试验,其中Park等[27]的研究除条目5“结果数据的完整性”为高风险外,Prasertsri等[28]的研究除条目2“分配隐藏”为风险不明外,Ogbutor等[29]的研究除条目3“对研究者和受试者施盲”为风险不明外,其他条目的评价结果为低风险。由此可知3篇随机对照试验整体质量较高,予以纳入。

2.3 证据总结

通过对正常高值血压人群运动方案的证据进行汇总,本研究从适宜人群、运动前评估、运动强度、运动类型、减轻压力的运动类型及注意事项6个方面总结出24条证据,见表3。

表3(续)

3 证据分析

3.1 适宜人群

证据1、2提示所有能运动的正常高值血压成年人,都建议通过有结构化的锻炼计划来增加体育活动。但受多种因素影响,目前不存在普适性的运动处方,应根据正常高值血压人群的个人运动能力提供详细的运动方案,注意方案的个体化和实用性。

3.2 运动前评估

证据3、4指出运动前应进行评估,评估需体现个体化原则,对不同健康状态的人群采取不同的评估方法,证据详细介绍了如何对一般情况良好的正常高值血压人群以及存在并发症的特殊正常高值血压人群进行运动前评估。运动前评估可显示不同个体的体质水平,是制定运动健身计划的重要依据[18]。为避免诱发心血管事件,建议正常高值血压人群在开始运动前接受专业医疗保健人员进行的运动前医学检查或临床运动测试。

3.3 运动强度

证据5建议正常高值血压人群进行中等强度或较大强度运动以降低血压,证据等级较高,值得推广应用。证据6、7给出了判断运动强度的方式,指导正常高值血压人群学会如何判断运动强度是否达标,有利于该类人群获得更优的运动益处。部分正常高值血压人群的运动强度即使不能达到证据中的推荐目标,也应鼓励其适量增加身体活动,可根据个体之前的运动习惯制定能耐受的运动频率或强度[21]。

3.4 运动类型

证据8～16介绍了适合正常高值血压人群的运动类型,在持续时间、频率、具体方式等方面进行了详细描述。其中,证据8、9特别指出不同健康状态的正常高值血压人群首选运动不同,一般情况良好的正常高值血压人群首选运动类型为动态抗阻力运动[26],这类运动可促进血管功能适应性,改善血管传导和内皮舒张功能,从而产生降压作用[30]。而合并心血管危险因素的正常高值血压人群应优先考虑联合的有氧和动态抗阻力运动[26]。除以上运动外,证据11、14介绍的等长抗阻运动和摆臂运动证据等级较高,同样推荐正常高值血压人群选择。证据13中的柔韧性锻炼虽被指南推荐用于正常高值血压人群的运动干预中[18],但证据等级偏低,在证据应用过程中还需研究者继续深入探究。证据15、16所提及的太极拳和气功等中医运动类型已被证实具有降压效果[23-24,27],但由于开展该类运动时需要专业的太极拳或气功老师进行指导,实用性不足,建议进一步调研这两类运动更优的开展方式,以充分发挥中医特色运动的作用。

3.5 减轻压力的运动类型

证据17～20对减轻压力的运动类型、频率及方法进行了说明。精神或社会压力会增加高血压的发生率,运动是一种最为经济、方便且适用范围广的减压措施。但目前可供选择的减压运动类型较少,在今后的研究中,应进一步探讨更多的运动类型对正常高值血压人群心理压力作用效果,获得这些信息将为正常高值血压人群提供更为丰富的减压运动选择,以更好地缓解其负性情绪、降低血压。

3.6 注意事项

证据21～24从运动前注意事项、运动循序渐进的原则、运动终止指征和运动后调整与恢复的方法4个方面详细介绍了运动的注意事项。告知正常高值血压人群运动过程中的注意事项可避免不良事件的发生,有利于实现最佳的干预安全性和运动依从性。

4 小结

本研究依据循证方法学,按照严格的纳排标准,获取国内外近五年的高质量证据,总结正常高值血压人群运动的最佳证据,为医疗服务机构,包括社区卫生服务中心及健康管理机构医护人员提供循证依据。但医护人员在应用证据时应根据具体情境,充分考虑不同特点个体的需求与偏好,进行专业判断,个性化地选择合适的运动方案。