导航护士在CAR-T治疗复发难治性淋巴瘤患者中应用效果研究

陈靖娴,闫星宇,盛智琼,孙彩霞

1.温州医科大学附属第一医院,浙江温州 325000;2.温州医科大学护理学院,浙江温州 325000

B细胞淋巴瘤是一类异质性明显的血液恶性肿瘤,侵袭性较高[1]。嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cells,CAR-T)治疗是一种肿瘤特异性的细胞疗法,在治疗复发和难治B细胞淋巴瘤方面获得了显著的疗效[2]。CAR-T治疗的患者管理是一个涉及护理、康复、营养、医学的多学科协作过程,注重相关人员的共同参与及协调配合,需要专业人员来承担以患者为中心的全程管理。目前国内外在CAR-T治疗期的患者管理及随访跟踪方面尚未设立相关专科岗位来明确这一过程的职能履行。有研究[3-4]显示,导航护士承担着多学科之间的协调沟通职责,服务于疾病的全过程,可帮助患者在癌症筛查、诊断、治疗、随访等治疗全程中获得高质量的护理与治疗。为了提高CAR-T治疗效果,温州医科大学附属第一医院在CAR-T治疗团队中设立导航护士,以期提高患者的随访依从性和治疗满意度,为构建专业化的导航护理模式[5]奠定基础。

1 CAR-T导航护士岗位的设立

1.1 导航护士准入标准

医院为提高CAR-T治疗护理质量,成立CAR-T治疗团队,由多学科成员组成,包括血液内科医生2人、血液内科护士长1人、导航护士1人、营养师1人、康复师1人、护理管理者1人、心理咨询师1人、护理研究生1人。依据美国肿瘤护理协会对导航护士的角色定义[6]和疾病相关知识明确导航护士的准入资质:由注册护士担任;具备本科及以上学历;肿瘤专科护士;主管护师及以上职称;5年以上三级甲等医院血液内科工作经验;有较强的人际交往和沟通能力;良好的语言能力和学习能力;敏捷的思维和高效的工作效率;熟悉基本的医疗保险政策、医保审核报销流程;具备CAR-T专科治疗和症状管理的知识;拥有实施个性化护理计划的能力。

1.2 导航护士培训

导航护士是导航护理模式的关键人员,目前国内尚无导航护士的规范化培训制度,因此本团队借鉴国外导航护士核心能力与指南[7],制定适合导航护士的培训和教育模式。在确认导航护士资质后,安排经验丰富、学习过相关导航知识的老师作为其导师,负责监督并把控导航护士的培训全过程。培训内容由理论学习与实践考核组成。理论学习包括:CAR-T基本知识、指南与循证资源;患者整体评估,包括文化、心理社会和经济障碍的识别;过渡护理期的护理(完成治疗、生存护理);沟通、讨论和协调能力;医疗保险制度、社会保障制度和药物管理制度;护理导航相关文献;导师经验分享。实践考核包括角色扮演和应急事件模拟处理。

2 CAR-T导航护士的工作内容

本研究设立的导航护士采用加拿大肿瘤护理提倡的共享/默认导航模式[8],提倡以多学科团队为核心,赋予导航护士整体协调的权力,监督整个治疗过程。导航护士向患者提供信息和支持,并充当患者和医疗团队之间的纽带,延续至患者生存和临终关怀全过程。导航护士的核心能力主要包括护理、沟通、教育和专业角色的协调4个部分[9]。借鉴导航护士核心能力,基于导航护士的角色定义,结合CAR-T相关专家共识、不良反应管理[10-12],通过CAR-T治疗团队讨论,得出CAR-T导航护士主要工作任务,包括护理协调、护理沟通、护理教育及护理监督与管理。护理协调:识别患者及家属的护理障碍,了解患者可用且负担得起的资源,提出解决障碍的最佳策略;促进和监督护理过渡期的支持性护理计划;了解患者的经济状况,包括社保报销流程及范围、保险公司提供的保险范围和支付模式以及支持患者医疗需求的资源;症状管理;安宁疗护。护理沟通:与患者及家属建立良好关系;与医生、医疗机构、其他医疗保健提供者和社区合作,促进患者与多学科团队之间的沟通。护理教育:提供患者及家属所需的知识、技能;获取或开发患者循证教育材料;促进患者自我决策;加强对团队及其他护理人员的教育。护理监督与管理:跟踪和监控相关指标;记录并交流整个护理过程中的导航活动和患者结果;定期随访,确保在整个护理过程中患者得到及时和适当的护理;定期质量控制,召开质量分析大会并总结经验。

3 效果评价

3.1 评价指标

3.1.1并发症发生情况

在患者CAR-T治疗过程中,根据患者具体情况并结合CAR-T不良反应相关指南评估患者发生并发症的次数,包括并发症发生类型和严重程度。同种并发症发生类型发生多次均计为1例。

3.1.2按时随访率

按时随访率指患者出院后按时随访的频率。每例患者的按时随访率=在生存期实际随访的次数/应该随访的次数×100%,由导航护士在患者随访当天进行核实,观察时间从患者出院至末次随访时间2021年6月(或末次随访时间为患者在2021年6月前死亡的时间)。

3.1.3实验室指标监测率

在患者CAR-T输注期特别关注患者各项生命体征及实验室指标。在CAR-T输注期21 d内常规第1、3、7天监测各项指标,导航护士负责监督这一过程,每周日进行总核查和监督。

3.1.4满意度

3.1.4.1 患者满意度

采用医院统一的满意度量表对出院后患者进行评估,量表包括护士工作能力满意度、护士沟通能力满意度和患者就医满意度3个条目。每个条目满意度得分为1～5分,分别为“非常不满意”“不满意”“满意”“基本满意”“非常满意”,分数越高满意度越高。导航护士在患者出院前使用统一指导语进行解释并指导患者填写。

3.1.4.2 医护人员对导航护士的满意度

由CAR-T治疗团队的成员对导航护士进行评价,评价时间为患者出院前。满意度=选择“非常满意”与“满意”的人数/接受调查的总人数。

3.2 结果

3.2.1CAR-T治疗患者一般资料

本研究收集2019年1月至2021年3月在浙江省某三级甲等医院进行CAR-T治疗的患者16例。其中,男11例、女5例;年龄29～70岁,平均年龄(47.94±11.95)岁;弥漫大B细胞淋巴瘤11例,套细胞淋巴瘤2例,滤泡性淋巴瘤2例,边缘区B细胞淋巴瘤1例;患者均符合美国癌症网络的难治或复发标准[13],其中原发难治9例,一次复发4例,2次复发2例,3次复发1例,平均住院时间(16.17±4.93)d。

3.2.2并发症发生情况及转归

导航护士参与16例淋巴瘤患者的CAR-T治疗过程,患者并发症发生情况见表1。12例患者出现细胞因子释放综合征,发生率为75.00%,其中1～2级[14]发生率为62.50%(10/16)。发热为细胞因子释放综合征最常见的临床表现,11例患者发生不同程度的体温升高,但经过对症处理后症状好转。CAR-T相关的脑病综合征发生率为12.50%,主要表现为头痛、头晕等。除1例患者因严重的细胞因子释放综合征而致的脑病死亡外,其余患者在治疗后其不良反应相关症状明显好转,均顺利结束治疗。截至2021年6月末次随访,1例治疗期间死亡、7例患者在随访期间死亡。

表1 患者并发症发生情况(n=16)

3.2.3按时随访率

15例患者在出院后均完成1个月内每周随访;13例患者完成6个月内每月随访,2例患者在6个月随访中死亡;8例完成18个月内每3个月随访、18个月后可每6个月随访,5例患者在末次随访中死亡。每例患者的按时随访率为100%。

3.2.4实验室非常规事件发生情况

在对患者CAR-T治疗过程的指标监测中,仅发生2例不良事件,均为标本漏监测,1例为交班内容不完整导致漏监测1次、1例则为标本溶血导致漏监测1次。

3.2.5满意度

3.2.5.1 患者满意度

15例患者满意度,护士工作能力满意度为(4.81±0.54)分、沟通能力满意度为(4.88±0.34)分、患者就医满意度为(4.94±0.25)分。表明患者对导航护士满意度较高,导航需求基本被满足。

3.2.5.2 医护人员对导航护士的满意度

本研究中调查的医护人员(8人)对导航护士的满意度为100%,均表示导航护士对工作流程改进、协调多方合作起了显著作用。同时,对导航护士进行访谈,结果显示该岗位以其科学性切身实地地帮助患者及其家庭,促进了自身专业发展,增强了职业认同度和自豪感。

4 体会

4.1 导航护士可提高CAR-T治疗患者随访就诊率

B细胞淋巴瘤在经过传统的抗肿瘤治疗后往往存在复发、难治的结局。CAR-T作为复发难治性淋巴瘤患者的有效治疗方式,可能治愈30%～40%的复发难治淋巴瘤患者,近年来开展数量显著增加,但也存在护理人员经验不足等问题[15-16]。本研究中截至2021年末次随访,每例患者的按时随访率高达100%,1例治疗期间死亡、7例患者随访期间死亡,近一半的患者尚生存,细胞因子释放综合征发生率为75.00%,其中1～2级发生率为62.50%,低于Locke等[17]临床试验结果,证明导航护士可以有效监控并预警患者的不良反应,提高患者治疗舒适度和随访依从性。CAR-T治疗使B细胞淋巴瘤的患者生存时间有了明显延长,导航护士是全程导航的重要领航人,设立CAR-T治疗的导航护士,可以及时评估患者的需求和障碍因素,满足患者在治疗期间存在的心理、信息、情感和社会需求,减少并发症发生率,引导患者在治疗期间更好进行自我决策,及时获得优质护理和情感支持。

4.2 导航护士能够提高患者及医务人员和自身满意度

本研究中,患者对于导航护士的满意度较高,表明导航护士能为患者提供持续性照护,帮助患者克服障碍,获得高质量护理服务,与Baik等[18]和Friedman等[19]的研究结果相似,可以提高患者治疗依从性和满意度。对于导航护士而言,该岗位具有多重挑战,通过对紧急事件的处理和多方之间的协调,锻炼了自我的沟通能力和合作意识,扎实了专业知识储备,沈鸣雁等[20]的互联网医院导航护理岗位研究也得出一致结果。导航护士岗位促进了其自身专业发展,提升了职业自豪感,并对今后研究方向有了清晰规划。本研究CAR-T治疗团队医务人员也认为导航护士以其专业的理论知识和良好的沟通能力可以作为多方协调的桥梁,促进了护理的连续性,帮助改进流程,更好地引导患者需求,促进了治疗更顺利开展。

4.3 CAR-T导航护士的发展和认证有待完善

随着导航护士的发展,导航护士在肿瘤领域[21]、加速康复外科领域[3]、艾滋病[22]等具有复杂需求的慢性病等领域快速发展,作为一种新颖的通过减少或消除患者障碍因素来促进康复的护理策略,可以减少经济成本,提高患者满意度,促进患者心身整体康复。CAR-T是近年来发展迅速的一种先进的细胞免疫治疗技术,但CAR-T治疗的护理模式、工作内容、专业知识点与常规护理存在较大差异,对护士的职业要求更高,且CAR-T导航护士的发展仍处于初步阶段。在CAR-T治疗全程中设立导航护士具有现实意义,本研究在借鉴国外导航指南的基础下对于CAR-T导航护士的准入标准和工作内容进行了初步的探索。随着导航护士的深入发展,应从我国国情出发,借鉴国外导航护士的构建方案,结合本土化的患者就医需求,明确导航护士的工作职责、培训和评价指标,设立符合我国国情的导航护士模式。