基于“湿伏膜原”理论运用七味止痒洗剂治疗手部湿疹的验案举隅

刘滢 程宏斌

【摘 要】七味止痒洗剂源于四川省名中医钟以泽教授自创的六味止痒散，后经程宏斌教授化裁而成，可治疗各类瘙痒性皮肤。程宏斌教授认为邪伏膜原理论与手部湿疹的发病特点有相似性，提出本病的病机在于湿邪伏于皮里肉外之膜原，逾时化热，外扰肌肤所致。膜原为内外交通之处，中焦膜原最易藏湿，湿性浸润，易外渗至皮肉膜原，表里分界，药石乃不及。逾时伏湿化热，湿得热助，获出离外传之势，熏蒸肌肤而发为慢性湿疹。中焦脾虚之根是本病发病的基础，湿邪经年累积，深藏皮肉膜原，故需内、外治相结合，内健脾湿绝膜原伏邪，中宣透开伏邪出路，外清肌表解湿热为患。七味止痒洗剂，由马齿苋、蛇床子、地肤子、炒露蜂房、白鲜皮、花椒、生大黄、千里光等七味中药配伍而成。具有开达宣透皮肉伏邪，清热燥湿活血的功效。外洗患处，直达病所，具有作用直接、见效快、方便经济、毒副作用小等优点。本文对七味止痒洗剂治疗手部湿疹验案两则进行介绍，以期为该病提供一种新的理论认识和治疗思路。

【关键词】湿伏膜原；手部湿疹；七味止痒洗剂；验案举隅

中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）01-0088-04

基金项目：1.科研能力提升“百人计划”（编号：P2020042）；2.四川省科学技术厅重点研发计划（重大科技专项）（编号：2022YFS0413）；3.四川省科学技术厅重点研发计划（重大科技专项）（编号：2022YFS0416）；4.四川省中医药管理局科学技术研究专项课题（编号：2022CP1336）

手部湿疹（hand eczema，HE）是一种常见的手部慢性复发性炎症性皮肤病。HE临床阶段分为原发性急性皮损和继发性慢性皮损。原发性急性皮损表现为红斑、水肿、渗出、结痂、丘疹、水疱和大疱。该疾病继发性慢性病变包括苔藓样变、角化过度、鳞屑和皲裂等，瘙痒是HE的最重要症状[1]。HE的发病机制尚未明确，接触性皮炎、儿童手部湿疹病史、接触性过敏、丝聚蛋白基因（filaggrin gene）突变、吸烟、潮湿环境作业、压力、职业、低教育水平等均为危险因素[2，3]。HE在一般人群中1年患病率至少为9.1%，女性发病率为10.5%，高于男性的6.4%[4]。2022年欧洲接触性皮炎学会发布的《手部湿疹诊断、预防和治疗指南》显示[5]，每1000名成年人中至少有5名手部湿疹患者。识别和避免致病的外源性因素是成功治疗的先决条件，局部外用抗炎药物和润肤剂是控制急性HE发作的有效治疗方法，但长期外用皮质类固醇药物可能进一步阻碍表皮屏障的完全再生[6]。HE病程长，具有易反复发作、迁延难愈的特点，这与邪伏膜原致病具有高度相似性。七味止痒洗剂为程宏斌教授据川派名医钟以泽教授自创的六味止痒散化裁而来，程教授基于“湿伏膜原”理论，运用“内健脾湿，中宣透邪，外清肌表”的治法，屡屡用之，效如桴鼓。前世医家以膜原学说指导治疗的疾病主要是瘟疫，本文从膜原学说出发，探讨手部湿疹与膜原的关系，并分享七味止痒洗剂治疗手部湿疹的验案两则，以期为临床提供一种新的诊疗思路。

1.1 膜原的位置及功能 要认识“湿伏膜原”理论，务必要从“伏邪”和“膜原”出发。“伏”为潜伏、隐藏的一种状态，其特点是不易被察觉、在一定条件下可显现。伏邪理论源于《内经》，成形于《伤寒论》，在明清时期得到长远发展[7]。膜原一词首见于《素问？举痛论篇》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散”，但此时膜原的位置尚无定位。清代周学海在《读医随笔？伏邪皆在膜原》中曰：“人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也……原者，平野广大之谓也”，提出膜原为人体不同组织间的膜性间隙结构以及由膜所围成的腔隙结构，其遍布全身[8]。清代吴又可言：“膜原……去表不远，附近于胃……是为半表半里。”膜原处表里之间，主要功能为联系脏腑，可沟通上下、内外、表里之气机，首次将膜原的位置定位为半表半里，并对其功能进行阐述，在前人的基础上提出了“邪伏膜原”的崭新理论[9]。

1.2 膜原为邪气之巢穴 《灵枢？百病始生》言：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间”，提出邪气可盘踞于膜原。叶天生《温疫论》中完善了邪伏膜原学说：“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉”，膜原具有“营卫所不关，药石所不及”的位置特点，如邪气潜伏其中，则“如鸟栖巢，如兽藏穴”[10]。《重订广温热论？论温热即是伏火》中云膜原“最易藏邪”，《医原？湿气论》载：“邪伤毛窍经络之表与脏腑之里，皆随感随发，惟膜原空隙，如夹墙腹里一般，最易藏邪，逾时乃发，名曰伏邪”[11]。历代医家均强调了膜原为邪气之巢穴。

1.3 湿邪易伏膜原的机理 三焦者，决渎之官，水道出焉。人体水液的疏布和排泄，均需要以三焦为通道。膜原为三焦之门户，如水龙头一般，开阖间控制着津液在三焦和脏腑之间的流动。若膜原感受暑、湿、热、火、毒等阳热伏邪，门户开阖不畅，津停气阻，日久气机不利而内湿蕴生。故无论哪种病邪结聚膜原，皆以“湿”为主要病理特点，因膜原多阳热邪气作祟，故膜原之病多属湿热之证[12]。“此际偶值病邪发行膜原，气壅火郁，未免发热，到底终是阳证”[13]。因其特殊位置，膜原伏邪可往表、里两个方向传变。当湿热伏邪向表传变，故引起红斑、丘疹、糜烂、渗液、水疱，伴灼热、瘙痒等皮肤病；湿热伏邪内传附近中焦脾胃，则见呕吐酸水、牙痛、胃脘灼痛、纳呆、舌苔黏腻等证候。此时接诊医师往往将患者辨证为中焦湿热之邪内生或外袭肌表腠理，运用内健脾湿或外清肌表的治法，却忽略了清除膜原伏藏之湿邪，未给膜原伏邪以出路。未绝其根，故邪气久羁，病复难瘥。

膜原系根据上中下的方位，可分为上焦膜原、中焦膜原与下焦膜原。吴又可于《温疫论》中言：“今邪在膜原者，正当经胃交关之所”[9]，又如薛雪于《湿热病篇》中云：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑”[14]，可见中焦膜原处于肌表皮肉与脾胃脏腑之间，与脾胃关系密切。叶天士《临证指南医案？呕吐》载：“口鼻受污浊异气，先入募原”[15]。此处募原应指中焦膜原。中焦膜原与胃之关相连，而中焦脾胃通过口鼻与外界邪气接触，首当其冲，最易受邪。邪气经口鼻进入中焦脾胃后，中焦膜原亦受邪，邪气或近传于胃腑，或近传于皮肉。内传于胃腑者，中焦水谷精微不运，日久湿热邪气倍增，中焦湿热之证候明显。湿热邪气外传皮肉者，湿热外扰，受外感风、湿、热、火、毒等阳邪引动，内外相合。热壅则血脉不通，血热则肉腐，可见红斑、丘疹、水肿、灼热、结痂；湿盛则粘滞，故见水疱、渗出、糜烂、水疱和大疱等，此时发为急性HE。湿热邪氣盘踞于膜原时，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外，故难以祛除，膜原湿热邪气持续外侵皮肉，留恋肌腠，病久伤血，血虚生风生燥，肌肤失去濡养而最终发展为以苔藓样变、角化过度、鳞屑和皲裂为特征的慢性HE。因此，HE发病的前提需有中焦膜原湿热伏邪这一病理基础。中焦膜原余邪内伏，逾时外侵是HE的发病之机。

七味止痒洗剂源于四川省名中医钟以泽教授自创的六味止痒散，后经程宏斌教授化裁而成，可治疗各类瘙痒性皮肤。程宏斌教授认为邪伏膜原理论与HE的发病特点有相似性，提出本病的病机在于湿邪伏于皮里肉外之膜原，逾时化热，外扰肌肤所致。膜原为内外交通之处，中焦膜原最易藏湿，湿性浸润，易外渗至皮肉膜原，表里分界，药石乃不及。逾时伏湿化热，湿得热助，获出离外传之势，熏蒸肌肤而发为HE。七味止痒洗剂，由马齿苋、蛇床子、地肤子、炒露蜂房、白鲜皮、花椒、生大黄、千里光等中药配伍而成。具有开达宣透皮肉伏邪，清热燥湿活血的功效。外洗患处，直达病所，具有作用直接、见效快、方便经济、毒副作用小等优点。

4.1 手掌湿疹 蒋某，男，46岁，工人，2022年6月20日就诊。主诉：双手掌反复丘疹、水疱伴瘙痒5月+。5个月前患者无明显诱因双手掌出现丘疹、水疱伴瘙痒，于当地诊所就诊，诊断为“湿疹”，予口服抗组胺药、外用糖皮质激素治疗，未见明显好转，之后多次于当地医院口服中、西药治疗，上述症状仍反复发作。患者诉发病以来，双手掌皮损瘙痒剧烈，水疱抓破后瘙痒缓解。专科检查：双手掌面、掌侧可见密集分布粟粒大小淡红色丘疹，扪之碍手。患者诉夜间瘙痒尤甚，平素嗜食烟酒辛辣，纳差，神疲，大便黏腻，小便黄，舌质淡，边有齿痕，脉濡缓。诊断：手部湿疹。给予七味止痒洗剂加减治疗，方药组成：马齿苋30 g、蛇床子30 g、地肤子20 g、炒露蜂房20 g、白鲜皮10 g、花椒10 g、生大黄15 g、千里光15 g、槟榔30 g、厚朴30 g、草果30 g。7剂，水煎外洗，每次煎煮20 min，兑温水约500 ml左右，1剂/d，分早晚2次温水外洗。

2022年6月28日二诊：1周后复诊，患者双手掌丘疹、水疱明显消退，手掌皮损处稍干燥、脱屑，瘙痒已不显，继续上方加鸡血藤、当归各20 g。7剂巩固疗效，嘱患者少食烟酒辛辣之品，治疗后随访观察1个月未复发。

按：七味止痒洗剂出自川派名老中医钟以泽教授自创的六味止痒散，该方应用于临床多年，对于治疗各种瘙痒性皮肤病均具有良好疗效。程宏斌教授将其进行化裁，加入槟榔、草果、厚朴、等开达膜原之芳香辟秽、开宣透邪之药物，以达到内健脾湿绝膜原伏邪，中宣透开伏邪出路，外清肌表解湿热为患的功效，治疗湿伏中焦膜原，外侵皮肉、内袭脾胃之证。本例患者平时嗜食烟酒辛辣，大便黏腻，小便黄，舌质淡，边有齿痕，脉濡缓，提示中焦脾胃湿热较重，推测其日久中焦膜原定有湿热伏邪相传，湿热伏邪留恋，不宜祛除，反复外侵肌表，因双手掌处于肢体末端，阳气不能通达温化水湿[16]，故双手掌反复出现丘疹、水疱、瘙痒难愈。湿无热不化，方中马齿苋、千里光清热燥湿止痒，蛇床子、地肤子清热利湿杀虫止痒，二者合用，去皮肤中积热、除皮肤外湿痒，祛除皮肤一切湿邪。花椒、炒露蜂房祛风止痒，白鲜皮清热祛风解毒。诸药合用，洗涤皮肉湿热邪气，乃治其表。花椒入脾胃经，可温中散寒、助脾化湿，杜绝中焦膜原伏邪之源，乃治其里。槟榔、草果、厚朴“三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。”其中槟榔开破膜原之力强，可引邪外出，而厚朴、草果辛散能开膜原出路，乃治其半表半里。生大黄凉血消肿，又制约厚朴、草果辛温助热之性，蛇床子温肾壮阳力轻而又无助湿热为患之弊，使机体阳气生发而药到肢端病所。本例患者采取健脾除湿、宣透伏邪、祛风清热“三位一体”的治法治疗手掌湿疹，充分体现了中医的“内治之理则外治之理，内治之药则外治之药。”二诊时手掌皮损处稍干燥、脱屑，加鸡血藤、当归养血活血，使皮肤得荣而恢复光泽。

4.2 掌指湿疹 李某，女，50岁，2022年6月21日就诊。双手掌指部皲裂、苔藓样变伴瘙痒4年。4年前，患者接触化学试剂后双手掌指部出现散在丘疹伴瘙痒，自行外用丁酸氢化可的松软膏后瘙痒减轻，停药后瘙痒即反复，于当地医院就诊，诊断为“手部湿疹”，予口服抗过敏药物及外用激素类药膏后无明显好转，后手掌皮损处干燥、脱屑，长期搔抓处皮损处肥厚，双手因活动而出现皲裂，多次于外源就诊，均无明显疗效，曾于我院口服祛风止痒类中药治疗，均无明显改善。专科检查：指背、指端掌面及掌侧小片状干燥皮损，扪之粗糙，覆以少许糠秕样鳞屑，有浸润肥厚、角质增生。患者诉发病以来，因此病有抑郁倾向，纳眠差，大便干，舌体胖，苔白腻，脉弦细。诊断：手部湿疹。处方：七味止痒洗剂加减，药物组成：马齿苋30 g、蛇床子20 g、地肤子20 g、炒露蜂房20 g、白鲜皮10 g、花椒10 g、生大黄15 g、千里光15 g、当归30 g、生地30 g、鸡血藤30 g、合欢皮30 g、荆芥15 g、防风15 g、厚朴15 g、草果20 g。7剂，水煎外洗，每次煎煮20 min，兌温水约500 ml左右，1剂/d，分早晚2次温水外洗。外用院内制剂愈肤膏涂抹患处，2次/d。

二诊：皲裂改善，痛痒减，掌指部皮损鳞屑减少，舌红少津，脉细数，上方去厚朴、草果，7剂巩固治疗。

三诊：患者痒止，裂口愈合，无明显蜕皮，诸症减轻。舌淡红，脉细，日常润肤即痊愈。治疗后随访1个月未复发。

按：本例患者湿疹位于双手指背、指端掌面、及掌侧，该处出现皲裂、苔藓样变属于膜原湿热伏邪反复袭表，日久耗伤津血所致，属血虚证。双手为肢体末端，阳气难通达，患者为老年男性，四肢皮温低，提示阳气亏虚。痒病日久，湿热伏邪入皮表经络，阳气郁滞，血不得温则难行，致局部气血运行障碍，疾病迁延难愈。患者苔黄腻，脉滑数等湿热证侯明显，指示其体内还有湿热邪气内蕴。故在七味止痒洗剂中加入当归、生地、鸡血藤、合欢皮养血活血，通络安神。方中槟榔“能消磨，除伏邪，为疏利之药”，草果“辛烈气雄，除伏邪盘踞”。荆芥、防风，二药均属风药，风药轻清宣浮，能引药直达肢端病所，且风药灵动，能除肢端郁滞、焕生机，在此可助力蛇床子温阳活血。二诊时，患者诸症较前减轻，舌红少津，脉细数，乃膜原伏邪已祛，营阴耗伤之象，故将辛温之厚朴、草果去除，以免后期辛温太过耗伤阴血。三诊患者诸症减轻，日常润肤即痊愈。

七味止痒洗剂基于名老中医验方、临床实效、数据挖掘和用药规律等各个方面成型，可治疗手部湿疹在内的多种瘙痒性皮肤病。中药熏洗加快局部血液循环和淋巴回流，改善毛细血管通透性。程宏斌教授遵循“症状-病机-方证”原则，审症求因，辨证为湿伏膜原证者，予以七味止痒洗剂加减开达膜原的药物。中焦脾虚之根是本病发病的基础，湿邪经年累积，深藏皮肉膜原，故需内、外治相结合，内健脾湿绝膜原伏邪，中宣透开伏邪出路，外清肌表解湿热为患。考虑瘙痒性皮肤病多顽固不愈，久病入络，故临床常加用丹参、鸡血藤等以逐瘀通经、活血通络，糜烂、渗液重者，加车前草、黄连、白茅根利湿清热之力倍增。基于“湿伏膜原”理论运用七味止痒洗剂治疗手部湿疹，为中药外治手部湿疹临床提供了一种新的思路。

[1] Silvestre Salvador JF，Heras Mendaza F，Hervella Garcés M，et al.Guidelines for the Diagnosis，Treatment，and Prevention of Hand Eczema[J].Actas Dermosifiliogr（Engl Ed），2020，111（1）：26-40.

[2] Yngveson M，Svensson A，Johannisson A，et al.Hand dermatosis in upper secondary school pupils：2-year comparison and follow-up[J].Br J Dermatol，2000，142（3）：485-489.

[3] Koskelo M，Sinikumpu SP，Jokelainen J，et al.Risk factors of hand eczema：A population-based study among 900 subjects[J].Contact Dermatitis，2022，87（6）：485-491.

[4] Thyssen JP，Johansen JD，Linneberg A，et al.The epidemiology of hand eczema in the general population--prevalence and main findings[J].Contact Dermatitis，2010，62（2）：75-87.

[5] Thyssen JP，Schuttelaar MLA，Alfonso JH，et al.Guidelines for diagnosis，prevention，and treatment of hand eczema[J]. Contact Dermatitis，2022，86（5）：357-378.

[6] 徐郊，王敏.基于“伏毒”理论论述幽门螺杆菌相关性胃炎防治[J].贵州中医药大学学报，2022，44（6）：1-4.

[7] 黄帅，罗丹，田锋亮，等.基于“膜原学说”探讨溃疡性结肠炎的治疗[J].环球中医药，2022，15（6）：1056-1060.

[8] 陆丹青，王蕾，周波.周学海《读医随笔》药物性味及功效纠误[J].吉林中医药，2022，42（9）：1079-1082.

[9] 张再良.思考吴又可的温疫证治[J].上海中医药杂志，2018，52（3）：6-9.

[10] 王明晶，肖臻，姜之炎.论《温疫论》《温热论》《温病条辨》对温病认识异同[J].辽宁中医药大学学报，2021，23（1）：75-79.

[11] 宋佰玉，张文风.戴天章《廣瘟疫论》学术思想之探骊[J].长春中医药大学学报，2021，37（5）：945-948.

[12] 杜松，张宇鹏，于峥，等.论石寿棠治疗温病学术思想[J].中国中医药图书情报杂志，2017，41（5）：51-54.

[13] 王进忠，刘云涛，覃小兰，等.结合新型冠状病毒肺炎的诊治浅谈膜原学说的临床意义[J].天津中医药，2020，37（6）：634-637.

[14] 侯森泷，张福利.薛雪《湿热条辨》舌诊辨证及用药探析[J].环球中医药，2022，15（8）：1377-1380.

[15] 郝云，吴红彦，窦建卫.叶天士透风渗湿对治疗急性湿疹的指导作用[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（1）：131-132.

[16] 徐俊涛，王毅霞.温法治疗手部顽固性湿疹验案三则及体会[J].中国皮肤性病学杂志，2016，30（10）：1063-1064.

编辑 扶田