根尖周囊肿样病变的非手术性治疗研究

张晓欢

【摘 要】根尖周囊肿是最常见的颌骨囊肿，选择合适的治疗方案不仅可以减轻患者痛苦和创伤，对于治疗的预后也具有重要的影响。根尖周囊肿样病变的治疗一般分为手术治疗和非手术治疗两大类，手术治疗通常适用于根尖周真性囊肿，而根尖周袋状囊肿则可以通过非手术治疗的方式达到较好的临床效果。本文主要就根尖周囊肿样病变的非手术治疗作一综述，以期为临床医生提供更多可供选择的治疗方式。

【关键词】根尖周囊肿；非手术治疗；牙髓治疗

中图分类号：R781.3 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）01-0147-04

Study on Non-surgical Treatment of Periapical Cystoid Lesions

ZHANG Xiao-huan

（Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， Guangdong， China）

【Abstract】Periapical cyst is the most common jaw cyst. Choosing the appropriate treatment can not only reduce the pain and trauma of patients， but also has an important impact on the prognosis of treatment. The treatment of periapical cystoid lesions is generally divided into two categories： surgical treatment and non-surgical treatment. Surgical treatment is usually suitable for periapical true cysts， while periapical pocket cysts can achieve better clinical results through non-surgical treatment. This article mainly reviews the non-surgical treatment of periapical cystoid lesions， in order to provide clinicians with more alternative treatment methods..

【Key words】Periapical cyst； Non-surgical treatment； Endodontic treatment

根尖周囊肿（periapical cyst）是一种炎症性的颌骨囊肿，存在于牙髓坏死及感染的患牙的根尖部位。当牙齿发生龋坏、牙髓坏死及一系列的免疫炎症反应时，根尖周组织中来源于马拉瑟上皮剩余的上皮组织发生增殖，在某些病变中，增殖的上皮团块中央液化变性，形成囊性病变，从而发展为根尖周囊肿。根尖周囊肿占所有颌骨囊肿的52%～68%，通常发生于上颌前牙区，伴随着死髓牙存在。X线片显示病灶结构为单室，透射，圆形或梨形，周围环绕一层较薄的皮质骨白线[1]。根尖周囊肿通常需要通过病理检查来确定病损的性质，故临床上将符合根尖周囊肿临床及影像学特征的病变称为根尖周囊肿样病变。关于根尖周囊肿的治疗分为手术方法和非手术方法，其对应着不同的疾病类型，因此本文就根尖周囊肿的分类以及非手术治疗方案等作一综述，以期为临床治疗此类疾病提供一定参考。

根尖周囊肿分为两类：根尖周袋状囊肿和根尖周真性囊肿。根尖周袋状囊肿有上皮衬里，其囊腔与患牙的根尖孔相通，因此根尖周袋状囊肿可通过根管治疗达到愈合的目的。而真性根尖囊肿，囊腔内上皮衬里完整连续，与周围组织完全隔离，形成一个独立的自我维持系统，不与患牙根管开口相连，其存在与否不依赖于根管内感染是否存在，因此根管治疗后愈合的可能性较小，一般需要进行根尖外科手术治疗[2]。有研究表明[3，4]，根尖周疾病通过非手术性牙髓治疗后愈合的百分比很高，其愈合率为80%～95%，且呈上升趋势，提示大部分根尖囊肿不需要手术干预。在这种情况下，应首先采取保守的非手术治疗程序。

尽管上皮细胞增殖和其他分子机制会导致根尖周囊肿的形成。微生物所产生的各种副产物导致囊腔内渗透液积累所产生的静水压才是根尖周病变的主要原因[1]。因此，对于未行根管治疗的患牙，可选择通过以下两个步骤来实现对囊肿样病变感染的控制：首先，通过囊肿减压、抽吸及冲洗来减小已经产生的渗透液的静水压，从而减轻其对牙齿的压力[5-7]。其次，使用抗生素（如甲硝唑、环丙沙星、米诺环素等），化学冲洗及消毒剂（氢氧化钙）进行抗菌处理，氢氧化钙因可在水中释放氢氧根离子、产生强碱性环境而具有很强的抗菌活性。它可以通过使细菌的细胞膜损伤、蛋白质变性和DNA损伤等途径破坏细菌细胞，在感染根管内达到杀菌抑菌的目的。强碱性环境还能灭活残留在根管壁上的细菌内毒素，从根源上消除根尖周病灶對牙齿的影响[8-10]。

2.1 根尖孔已闭合患牙 对于根尖孔闭合良好的患牙，可以通过病灶减压和根管内使用钙氢氧化钙控制根管内渗出。病灶减压主要是通过对根尖周组织的渗出液进行正压抽吸来完成。橡皮障隔离后对患牙根管建立冠方通路，通过X射线照相确定工作长度，为了减轻压力并建立根管内引流通路，初尖锉应超出根尖孔约1～2 mm，保守起见，器械穿出根尖孔的长度最多不超过5 mm[11]。然后将注射器针头插入到根管内并将超出根尖孔的范围延伸到根周边，对根管内腔抽吸的同时压迫面颊部肿胀，直到注射器内可以看到血性或淡黄色液体被吸出。有些情况下也可能需要穿破病变患牙的颊舌侧软组织进行抽吸。预备后，使用大量高浓度的次氯酸钠冲洗，根管内封入碘仿氢氧化钙或Vitapex糊剂。多次换药至根管内无明显渗出液时即可进行常规根管充填。

2.2 根尖孔未闭合患牙 除了根尖完好的患牙还可能存在一些根尖孔开放的患牙，这些患牙的牙根在没有生理性根尖狭窄的情况下形成开放的根尖孔，其原因可能是根部发育停滞，牙根不成熟或者病理性的根尖吸收，无论根尖开放的病因如何，都会导致根管中下段的牙本质壁变得薄弱易碎，对这类牙齿的牙髓治疗，增加根管预备和填充期间使得根管壁破裂的可能性，尤其是在建立根尖封闭时的治疗难度更大。除此之外，若这些牙齿还伴有大的根尖周囊肿样病变，不仅会导致相邻的皮质板扩张和/或侵蚀变薄，还会因根尖孔的开放而增加多种微生物或耐药微生物感染的可能性，这对于传统的牙髓治疗构成了挑战。虽然类似患者通常选择手术干预，保守治疗往往也可取得较好的疗效，因此需选择相对保守的治疗方法。

2.2.1氢氧化钙根尖诱导成形术 氢氧化钙诱导根尖成形是较为普遍的一种治疗方法[12]，氢氧化钙制剂不仅是控制根管内感染的药物，又是使牙根继续发育的诱导剂。因其具有强碱性，可抑制细菌的生长，中和炎症反应的酸性产物，促进碱性磷酸酶的活性和根尖周结缔组织细胞的分化，使根尖牙本质沉积，诱导根尖封闭[8]。虽然这种治疗方案绝对保守，为预后提供了有的利条件，但是却也会延长治疗时间，需要多次预约，要求患者具有高度依从性，以及暂封物脱落等情况发生。除此之外，氢氧化钙长时间放置还会削弱牙根的强度[13，14]。

2.2.2一步法根尖诱导成形术 一步法根尖诱导成形术既可以达到相似的治疗效果又可以避免氢氧化钙诱导可能会存在的一系列问题[15]。它使用非手术的方法将具有生物相容性的水门汀材料置于根管的根尖1/3处，然后再用根管充填材料将根管中上段充填。传统的MTA材料一直被认为是一步法根尖诱导成形术的金标准[16，17]，近年来一些新的硅酸钙牙本质替代材料包括 BioAggregate、iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）、Biodentine 等被引入市场，细胞实验研究发现[18]，其具有与MTA类似的生物学特性和促进牙髓细胞和牙髓干细胞分化形成成牙本质细胞样细胞的功能，并且在某些方面更具优势性。具体体现在以下几个方面：固化时间短、机械性能强（尤其是抗压缩强度）、粘接强度和硬度增强，操作时间更短等，甚至有着更好的生物活性和生物相容性[19]。

PRF是一种富含血小板的有组织的纤维蛋白基质，它包含有白细胞、细胞因子、生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子β、胰岛素样生长因子1和干细胞等，能够更好地指导干细胞迁移，增加细胞附着[20]和刺激愈合中所需的干细胞的增殖和分化过程[21]。它在1～4周的时间内促进生长因子释放，创造了一个微血管生长的环境，有利于病变的愈合。

使用富含血小板的纤维蛋白（PRF）和Biodentine的一步法根尖诱导成形术，作用于根尖孔开放并且同时拥有较大的根尖周囊肿样病变的患牙治疗，被认为是有望取代MTA根尖屏障术的一种新的非手术性疗法。这种治疗方法是通过正压抽吸法清除病变根尖周组织中的渗出液之后，使用碘仿氢氧化钙糊剂或者三抗糊剂（碘仿氢氧化钙封药两周症状未消时使用）持续封药，待根管内无渗出时，即可开始进行根尖屏障的建立。用次氯酸钠和生理盐水做最后冲洗，将PRF 膜放置在根管的根尖1～2 mm处作为初步屏障。根据Dohan DM等[22]的方案制备PRF：收集8 ml全静脉血并分成2个真空采血管，不加入任何抗凝剂。然后将采血管以3000 rpm的速度离心10 min，将血液分离至3层。将中间部分的PRF血凝块从分界线下方2 mm处分离出来，并在潮湿的纱布层之间按压挤出多余液体成分。获得的膜切成适当的大小，放置在根管内轻轻按压。最后放置Biodentine的二次生物屏障，大约建立一个4～5mm的屏障，界面上方放置湿棉球10～15 min，待材料硬化后即可常规充填。血小板纤维蛋白支架存在于根尖1～2 mm处，在Biodentine刺激下，慢慢重塑成钙化屏障，创造一个双层的硬组织封闭，促进病变愈合[23]。

2.3 根管治疗失败患牙 对于根管治疗或根尖手术失败的患牙，首先应该考虑治疗失败的原因，经过细致的检查和评估确定问题的根源所在之后，才能够选择恰当的治疗策略。大部分治疗失败的牙齿会出现相关症状，且经放射学证据表明存在根尖周病变以及根管充填不完善。当根管充填不适或欠填是牙髓治療失败的主要原因时，最好的办法是重新进行根管治疗，目前尚不认为根尖手术是该类患者的首选治疗方案。相关研究表明[24]，根尖手术的成功率低于根管再治疗，对于根充不良或未行根管治疗的患牙，根尖手术对其几乎没有任何意义。在这种情况下，手术过程只是简单地将根尖孔转移向冠方，创建一个“开放”的顶点，反而更易感染或复发感染，既往研究显示[25]，80%左右的患者可通过根管再治疗实现痊愈。

本文总结了根尖周囊肿病因、分类及几种最常见的非手术治疗方法。目的是使更多的医生了解到大多数未经牙髓治疗或者治疗后持续存在的根尖周囊肿样病变，通过常规的牙髓治疗或者再治疗可以达到愈合，一般情况下不会将根尖手术作为此类情况下的首要选择。同时鼓励研究人员及临床工作人员在这一领域进行更多的研究，使临床工作者能够对此拥有更好地理解，拥有更多可供选择的治疗方式，并为治疗方案的选择提供循证医学方面的依据。

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編辑 柴泛宇