ADC 值联合中性粒细胞与淋巴细胞比值及血小板与淋巴细胞比值对临床有意义前列腺癌的诊断价值

赵旭升，董福仁，王亦强

1.锦州医科大学抚顺矿务局总医院研究生培养基地放射科，辽宁 抚顺 113000；2.锦州医科大学附属第一医院放射科，辽宁 锦州121000

前列腺癌作为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，是造成男性癌症死亡的第二大原因［1］。多参数MRI 是检测和评估前列腺癌的最佳方法［2］。Gleason 评分≥7 分的前列腺癌为临床有意义前列腺癌（clinically significant prostate cancer，csPCa）［3］，其进展更快，转移可能性更大，预后较差。如何提高csPCa 的检出率，减少过度诊断，是前列腺癌诊断的重点［4］。最新版前列腺影像报告和数据系统（Prostate Imaging Reporting and Data System，PI-RADS v2.1）评分认为3 分存在csPCa 的风险不确定，此类患者的活检意见未达成一致。尽管欧洲泌尿外科协会2021 指南建议当PI-RADS v2.1 评分≥3 分时，应对患者进行活检，但研究显示其病灶检测的阳性率不高［5］。不必要的活检会造成感染的风险，且低风险癌症的过度诊疗也会给患者带来负担［6］。之前研究多将ADC 值作为一种成像指标，很少将其与血清学联系在一起。本研究旨在探讨ADC 值联合中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）对csPCa 的诊断效能，以期为临床评估csPCa 风险及行穿刺决策提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析抚顺矿务局总医院2020 年5 月至2022 年9 月行前列腺穿刺活检的173 例疑似前列腺癌患者的临床及影像学资料，年龄50～88 岁，平均（69.35±7.52）岁。173 例中，csPCa 患者62 例（csPCa组），年龄45～88 岁，平均（70.26±8.14）岁；Gleason评分7 分40 例（64.5%），8 分11 例（17.7%），9 分8 例（12.9%），10 分3 例（4.8%）。对照组111 例，年龄46～90 岁，平均（68.43±7.04）岁；其中前列腺增生88 例（79.3%），前列腺癌Gleason 评分＜7 分23 例（20.7%）。

纳入标准：①均在MRI 检查后首次行经直肠超声引导下穿刺活检；②检查前未行放、化疗及内分泌治疗；③临床及影像资料完整。

排除标准：①合并其他部位肿瘤；②术前出现发热等炎性症状；③伴局灶或全身性急、慢性感染；④有对外周血象有影响的疾病，如血液系统疾病等。

所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

采 用Siemens Verio 3.0 T MRI成像仪，16 通道腹部相控阵线圈。患者取仰卧位，足先进。扫描范围包括前列腺、精囊腺。定位指示灯位于耻骨联合上缘2 cm 处。扫描序列包括常规T1WI、T2WI、DWI 及MRI 动态增强扫描。高分辨率TSE 序列轴位T1WI、T2WI，TR 670 ms，TE 20 ms，激励次数3，层厚3 mm，层距0.5 mm，视野280 mm×280 mm；SPAIR（脂肪抑制）轴位及冠状位T2WI，TR 4 680 ms，TE 100 ms，激励次数3，层厚3 mm，层距0.5 mm，视野280 mm×280 mm；DWI 采用EPI 序列，b 值取0、1 500 s/mm2，TR 2 800 ms，TE 60 ms，激励次数3，层厚3 mm，层距0.5 mm，视野280 mm×280 mm；MRI 动态增强扫描采用梯度回波脉冲序列，经手背静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg 体质量，流率2.5 mL/s。

1.3 图像分析

应用Siemens Verio 3.0 T MRI 后处理软件获得ADC 图，在病变最可疑区域手绘ROI（图1，2），大小略小于病灶，不含边缘，尽可能避开解剖交界区、血管、尿道和钙化灶等以保证测量准确，测量3 次取平均值。由2 名经验丰富的影像医师分析图像，意见不一致时纳入第3 名医师讨论，达成一致意见。

图1 前列腺癌的MRI 和病理图片 注：患者，男，65 岁，体检发现前列腺特异性抗原（PSA）升高，为16.42 ng/mL。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）为3.14，血小板与淋巴细胞比值（PLR）为188.61。病理结果为前列腺癌，Gleason 评分8 分。图1a 为T2WI 图像，示外周带高信号消失，可见类圆形T2WI 低信号（白箭）；图1b 为DWI 图像，示病灶扩散受限，呈稍高信号（白箭）；图1c 为ADC 图，示病灶呈明显低信号，ADC 值为0.713×10-3 mm2/s（黄色图标为ROI）；图1d 为病理图片，示胞质深染，管腔边界直（HE染色，高倍放大）

图2 前列腺结节性增生的MRI 和病理图片 注：患者，男，61 岁，排尿困难2 个月余，前列腺特异性抗原（PSA）为3.4 ng/mL。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）为2.38，血小板与淋巴细胞比值（PLR）为133.56。病理结果为前列腺结节性增生。图2a为T2WI 图像，示外周带见结节状T2WI 低信号（白箭）；图2b 为DWI 图像，示病灶扩散受限，呈稍高信号（白箭）；图2c 为ADC 图，示病灶呈稍低信号，ADC 值为0.89×10-3 mm2/s（黄色图标为ROI）；图2d 为病理图片，示腺腔呈丛状，胞浆透亮，核一致（HE 染色，高倍放大）

1.4 血清学信息及穿刺活检

采用Siemens Advia 2120i 全血细胞分析仪，收集患者术前的外周血清学信息，计算NLR 和PLR。

在直肠超声引导下行前列腺穿刺活检，采取常规6 区11 针，必要时在可疑区加穿1～3 针。标本用福尔马林固定，HE 染色，由2 名经验丰富的病理科医师共同分析，经讨论达成一致意见。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件分析数据。采用科尔莫戈罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Smirnov，K-S）检验指标的正态性，正态分布的计量资料以表示，偏态分布的计量资料以M（QL，QU）表示。采用独立样本t 检验或Mann-Whitney U 检验评估2 组指标的差异。采用多因素logistic 回归分析评估对csPCa 具有独立预测价值的指标。绘制ROC 曲线，通过约登指数确定最佳截断值，根据AUC 分析各指标对csPCa的诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料及初步单因素分析（表1）

表1 csPCa 组与对照组一般资料及指标单因素分析

经单样本K-S 检验，除年龄符合正态分布（P=0.006）外，其余指标包括ADC 值、NLR 及PLR 均不符合正态分布（均P＜0.05）。采用Mann-Whitney U检验及独立样本t 检验分析2 组间指标的差异，结果显示年龄、ADC 值、NLR、PLR 在2 组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 多因素分析（表2）

表2 多因素logistic 回归分析结果

通过多因素logistic 回归分析2 组间差异有统计学意义的指标，结果显示ADC 值、NLR 和PLR 均可作为csPCa 的独立预测指标。

2.3 ADC 值、NLR 和PLR 对csPCa 的诊断效能

绘制ROC 曲线，评估各指标独立及联合使用的诊断效能。当ADC 值、NLR 和PLR 的截断值分别为0.87×10-3mm2/s、2.37 和207.30 时的AUC 最大。3 种指标联合时具有更高的诊断效能（图3，表3）。

表3 各指标（ADC 值、NLR、PLR 及ADC 值＋NLR＋PLR）的诊断效能比较

图3 ADC 值、NLR、PLR 及ADC 值＋NLR＋PLR 诊 断csPCa 的ROC 曲线 注：NLR 为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR 为血小板与淋巴细胞比值，csPCa为临床有意义前列腺癌

3 讨论

前列腺癌早期症状不明显，当肿瘤增大压迫尿道时，患者常认为是前列腺增生，就诊时多已达中晚期，甚至出现了骨转移。由于失去了根治性手术机会，治疗难度大大增加。因此，临床需有效指标来预测前列腺癌。

PI-RADS v2.1 规定DWI 是评估外周带病灶的主要序列，而70%～80%的csPCa 位于外周带［7］，此外，DWI 还是评估过渡区病灶的补充序列，因此，DWI 是PI-RADS v2.1 中评估前列腺病变最重要的序列。其依靠对水分子扩散的独特敏感性来检测组织功能，正常前列腺组织结构的腺体和腺管丰富，腺泡沿尿管紧密排列，使得由热驱动的自由水分子随机运动相对不受限制，而前列腺癌的腺体结构被严重破坏，细胞密度和核质比增加，腺腔和细胞外间隙被肿瘤细胞和纤维间质所取代，水分子运动明显受限。ADC将DWI 信号定量地与组织微结构的显著特征联系起来，是描述其衰减最简单客观的方法。当水分子扩散明显受限时，在DWI 图像上呈明显高信号，在ADC图上呈低信号，提示临床有意义癌症的存在。随着深入研究，许多学者认为在诊断中加入定量指标可提高多参数MRI 的诊断效能［8］，其中，ADC 值是客观评价MRI 可疑病变的最常用指标。ADC 通过采集不同b 值DWI 图像的信号强度拟合而成，可量化生物组织中水分子的扩散迁移率，客观反映水分子在生物组织中的扩散程度，是分析DWI 最简单和最广泛使用的方法。ADC 值提供的定量信息已被证明是反映肿瘤侵袭性的有价值的指标［9］，被用于表征包括前列腺癌等一系列疾病的恶性程度［10］。

有研究指出，结合临床数据可更好地预测csPCa［11］。前列腺特异性抗原（PSA）被广泛应用于前列腺癌早期筛查中，但其并不具备癌症特异性，在前列腺正常细胞中也可合成，且受雄激素水平的影响，因此在临床上特异度较低，存在高假阳性。有研究表明，NLR、PLR 与部分实体肿瘤关系密切［12］。中性粒细胞增多可重构细胞外基质，分泌活性氧，引起突变，并通过降低淋巴细胞抗肿瘤免疫功能的活性，促进肿瘤细胞的生长、侵袭和迁移［13］。其次，肿瘤细胞还可分泌粒细胞集落因子（G-CSF）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6）因子，增加中性粒细胞的数量。血小板能通过释放血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF）等促进肿瘤细胞和新生血管生长，而肿瘤细胞也会促进血小板的聚集。

基于以上研究背景，本研究通过分析173 例首次接受前列腺穿刺活检患者的临床及影像资料，发现与对照组相比，csPCa 组的ADC 值、NLR 和PLR更高，差异均有统计学意义。Abreu-Gomez 等［14］研究显示，ADC 值是预测csPCa 侵袭性最有效的指标。Shaish 等［15］研究显示，ADC 值鉴别高级别前列腺癌（Gleason 评分≥3+4）和低级别前列腺癌（Gleason评分＝3+3）的敏感度为76.9%，特异度为77.0%，具有较高准确性。吴静［16］认为，当PI-RADS v2 评分≥3分时，ADC 值的诊断阈值为0.89×10-3mm2/s，诊断csPCa 的ROC 曲线的AUC 为0.851，敏感度为78.7%，特异度为77.3%。本研究表明，ADC 值预测csPCa 的AUC 为0.821，当ADC 值阈值为0.87×10-3mm2/s 时，敏感度和特异度最大，分别为73.7%和80.6%，与上述研究结果相似。目前，对于区分前列腺病变的良恶性及病理分级的高低，ADC 值尚无明确阈值。除常规ADC 值外，有研究者还发现ADCratio 预测csPCa的准确性更高，但尚需大量研究论证［17］。

Ferro 等［18］通过研究发现，NLR 和PLR 可作为预测高风险前列腺癌（Gleason 评分≥3+4）的独立病理因素。林毅锋等［19］研究也显示，NLR 与前列腺癌的风险具有相关性。本研究发现，NLR 和PLR 均可作为预测csPCa 的生物标志物，其数值越大，存在csPCa的风险越高。

综上所述，NLR、PLR 是临床上易获得、成本相对低、可用性较强的指标，可用于协同ADC 值进行辅助诊断，进一步提高预测csPCa 的准确性。