个体化口肌训练游戏在脑瘫合并流涎症患儿康复中的应用

赵春华,娄艳艳,王 丽

脑瘫是指出生后1个月内脑发育尚未成熟阶段,由于非进行性脑损伤所致的,以姿势及运动功能障碍为主的综合征,是小儿时期常见的中枢神经障碍综合征,病变部位在脑,累及四肢[1-3]。现临床上常应用针刺、推拿等常规康复,可改善脑瘫患儿吞咽功能障碍,但患儿的临床配合度不高,影响康复效果[4]。相关研究证实,口腔训练游戏可减少流涎发生,提高其生活质量[5]。本研究旨在探索个体化口肌训练游戏在脑瘫合并流涎症患儿康复中的应用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020年1月—2021年12月收治的102例脑瘫合并流涎症患儿作为研究对象,按随机数字表法分为对照组和干预组各51例。对照组男27例,女24例;年龄23～72(47.92±14.52)个月;病程2～23(13.16±6.63)个月;痉挛型23例,不随意运动型11例,共济失调型8例,混合型9例。干预组男29例,女22例;年龄23～72(48.04±15.60)个月;病程2～23(12.94±6.41)个月;痉挛型25例,不随意运动型10例,共济失调型9例,混合型7例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:符合脑瘫诊断标准[6],均伴有流涎症状,患儿家属签署知情同意书。排除标准:口咽部畸形,癫痫,严重心肝肾等功能不全,严重视觉、听觉障碍。

1.2 方法 两组均持续干预3个月。

1.2.1 对照组 给予常规康复方法。①穴位针刺:患儿坐位,神根、玉液或金津、上廉泉为主穴;合谷、足三里、风池为配穴,常规消毒针刺,固定舌部,朝舌根部针刺神根,刺入0.5～0.8寸;针尖朝后上刺入舌根,针刺上廉泉,刺入0.5～0.8寸,快速捻转不留针,至产生酸麻感。玉液、金津交替取穴,常规刺络放血。余穴位平补平泻,刺入0.8～1寸;隔日治疗1次;②推拿:推揉患儿口唇周围、舌下部位与面颊内外侧肌肉;按压舌根,摩擦齿龈,上抬下颌,每次20 min;按揉压迫足三里、地仓、下关与颊车,每个穴位按揉1 min,每天2次;③口腔功能训练:患儿坐位,冰、牙刷、海绵棒等刺激口腔、口周及面颊,行相关训练,每次10 min,每天1次,每周5次。

1.2.2 干预组 联合个体化口肌训练游戏。患儿在家属陪同下,参与个体化口肌训练游戏,训练时稳定头部及躯干。

1.2.2.1 生活自理小能手 ①洗漱小游戏:患儿与责任护士口含水,不吞水比较含水时间,以锻炼唇闭合控制能力;依据“口周→双唇→牙齿→牙龈→两侧颊黏膜→硬腭及舌面”,专用牙刷刷牙;按照“前额→面颊→口周→下颌→前后颈”,粗细不同卡通趣味毛巾、不同温度水擦洗,不敏感过渡至敏感区,每次5～10 min。②饮食小游戏:提前备好棒棒糖、葡萄、冰柠檬汁等,将蘸有冰柠檬水的棒棒糖轻按在唇部各区,患儿伸舌舔吸冰棒棒糖,发出“泊泊”声,至吮吸达到中等力量;引导其手持冰棒棒糖依次滑动(若患儿无法独立完成,责任护士协助)软腭、舌根及咽后壁、舌侧缘等,每次滑动3 s,每组重复2次或3次。引导患儿用舌顶住棒棒糖,行舌左右及前后运动。参照患儿自身的咀嚼吞咽能力,按照先半流质食物后固体食物,使其品尝甜、辣、酸、苦等,及时提醒咽口水,每次5～10 min。

1.2.2.2 小嘴巴运动会 ①唇部举重小游戏:紧闭双唇,夹住压舌板,山楂片充当哑铃,参照患儿自身唇肌力量以及闭唇能力,酌情添加山楂片数量,每次3～5 min。②射球门小游戏:针对“足球”“球门”采取不同颜色的纸张制作。对球门吹入相应颜色球,逐渐调整球门位置,通过对气流控制吹球入球门方法诱发下颌反射,促进下颌上抬,口唇闭合。③动物模仿小游戏:提前备好熊猫、老虎、狗狗等头饰,示范动作,引导患儿扮演,如学老虎张大嘴巴,更大程度打开口腔;模拟熊猫吃竹子,练习咀嚼,协调口面部关节肌肉的灵活性;学习狗狗哈气伸舌,上抬软腭,每次3～5 min。每次训练30～45 min,每天1次,每周5次。

1.3 观察指标

1.3.1 流涎情况 教师流涎分级法(TDS)[7]评定流涎情况,没有流涎为Ⅰ级,少量流涎为Ⅱ级,不时流涎为Ⅲ级,常流涎,涎液不成线为Ⅳ级,较多涎液并成线为Ⅴ级。

1.3.2 面部肌群表面肌电 美国Delsys Trigno/Bagnoli/dEMG表面肌电分析系统测定肌肉肌电均方根值(RMS)和积分肌电值(iEMG)。

1.3.3 行为认知能力 Gesell发育量表[8]评定行为认知能力,选取适应性、语言行为与个人社交3个方面,每方面评分0～100分,分数越低代表该方面发育越差。

2 结果

表1 两组患儿流涎情况比较 单位:例(%)

表2 两组患儿面部肌群表面肌电情况比较

表3 两组患儿行为认知能力比较 单位:分

3 讨论

3.1 个体化口肌训练游戏可改善患儿流涎情况 脑瘫患儿由于脑组织在发育未成熟阶段受到损伤或发育不全,引起吞咽功能异常、口腔感知觉差等,出现流涎[9-11]。神根、风池等针刺,刺激吞咽中枢,并双向调节唾液;联合推拿、口腔功能训练可改善下颌、口唇等肌肉紧张度,但由于针刺可使患儿产生不适,引起其紧张,致使流涎症状的改善效果不明显[12-13]。而个体化口肌训练游戏,以游戏的方式,促使其主动参与,且游戏具有高度重复性及乐趣,患儿易于坚持,并根据其自身唇肌力量以及闭唇能力,逐渐增加重量,改善唇部力量不足;通过射球门游戏,协调其呼吸运动,增强其对气流控制,诱发下颌反射,上抬其下颌,降低其唇侧回缩,利于唇部闭合,减少流涎;通过进食不同质地、口味等食物,激发对食物敏感性,刺激咀嚼、吞咽运动,提升腭舌弓相应吞咽肌群敏感性,强化吞咽反射,改善流涎症状[14-15]。研究显示干预组干预3个月末TDS分级水平优于对照组,表明个体化口肌训练游戏可改善流涎情况。黄丽等[16]指出,口肌训练确可改善脑瘫患儿流涎症状,与本研究结果一致。

3.2 个体化口肌训练游戏可调节患儿面部肌群表面肌电 结果显示干预组干预3个月末颊肌、口轮匝肌肌电RMS及iEMG水平高于对照组,表明个体化口肌训练游戏可调节面部肌群表面肌电。常规康复可调动口部肌肉的灵活度和传感度,使患儿的口部肌肉运动更加灵活,改善口腔运动的能力,但因医院对于患儿而言属于相对陌生的环境,其对医院及常规化干预的适应需要较长一段时间,致使面部肌群表面肌电水平的调节程度有限。个体化口肌训练游戏通过动物模仿可帮助患儿口腔最大限度地打开,上抬上颚,协调面部关节肌肉灵活性,通过模拟咀嚼,促进颊肌收缩,改善颊肌张力;且口含水游戏,提高患儿唇闭合的控制能力;依据患儿状态进食不同质地、味道等食物,在患儿安全且耐受情况下,利于吞咽功能恢复与口闭合能力提升,改善双侧颊肌与口轮匝肌的肌力,调节面部肌群表面肌电水平[17]。张丽等[18]研究表明,口肌训练可有效改善面部肌群表面肌电水平,进一步证实本研究方案的可行性。

3.3 个体化口肌训练游戏可改善患儿行为认知能力 针刺、推拿等可促使口周肌肉张力降低,提高吞咽肌群肌力;联合口腔功能训练,提高下颌控制、咀嚼能力,调节语言流利度,但因常规康复方式对患儿而言缺乏趣味性,难以长期坚持,致使行为认知能力的调节效果不理想[19]。个体化口肌训练游戏通过游戏增加干预的趣味性,增加患儿与训练联系,使其于训练时身心愉悦,增强生物电信号与连接大脑稳定的回路,提升大脑认知发展;通过洗漱小游戏,增强其动手能力,借助射球门,锻炼反应能力,促使大脑皮层中整合其感觉信息,利于高层次认知形成,改善语言行为,有助于将所学技能转移至现实生活,利于适应性提高;且游戏化训练模式,帮助智力开发,使其顺利融入社会,提高社交水平,改善行为认知能力[20]。结果发现干预组干预3个月末适应性、语言行为、个人社交评分高于对照组,表明个体化口肌训练游戏可改善行为认知能力。霍艳梅等[21]研究表明,口肌训练对脑瘫患儿社交能力确有明显改善作用,与本研究结果相似。

综上所述,个体化口肌训练游戏可改善脑瘫合并流涎症患儿流涎情况,调控其行为认知能力,改善面部肌群表面肌电水平,疗效优于常规康复。本研究通过游戏的方式,应用个体化口肌训练,激发患儿积极性,增加训练趣味性,并将康复干预与患儿生活予以最佳整合,提高训练效率,对脑瘫患儿的临床康复干预具有重要的指导价值。但由于本研究纳入样本量较为有限,且应用量表评分较多,研究结果内主观因素较多,应增加客观指标及纳入样本量,进行深入研究。