AECOPD病人早期肺康复运动训练的最佳证据总结

罗冠祥,赖盛锋,李平东,曾秋璇,李华芬,刘秋文,宫玉翠*

1.广州医科大学附属第一医院,广东 510120;2.广州医科大学护理学院

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)指慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人呼吸道症状急性恶化,表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性,超过日常变异范围而需要额外的治疗的临床重要事件[1]。据研究显示,COPD病人每年至少经历1次加重,而急性加重事件是导致病人疾病不良预后、生活质量下降、沉重经济负担及死亡事件发生的重要因素[2]。因此,为AECOPD病人提供预防和治疗措施至关重要。肺康复是改善COPD病人症状、健康状况和活动能力的有效策略,内容包括运动训练、教育、自我管理及行为改变等,被推荐用于所有病程的COPD病人[3]。AECOPD病人早期肺康复定义为处于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻进行的一系列肺康复干预[4]。然而,国内外关于COPD肺康复运动训练的证据多面向稳定期病人,缺乏针对急性加重期病人的运动方案,较之稳定期,急性加重期病人有其独特的运动需求,COPD病人的运动方案可能不完全适用[5]。此外,2017年美国胸科协会不建议AECOPD病人在住院期间启动早期肺康复训练[6]。但最新证据表明将启动时机提前至住院期间可改善病人生活质量及活动能力[7],这进一步提示需要对相关证据进行整合更新。因此,本研究通过循证方法,总结AECOPD病人早期肺康复运动训练的循证证据,为医护人员开展运动干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 循证问题的提出

按PIPOST模型确定循证问题[8]。P(population):研究对象为年龄≥18岁AECOPD病人;I(intervention):处于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻进行的一系列肺康复运动干预,即肺康复运动训练,包括有氧训练、阻抗训练及经皮神经电刺激等;P(professional):护士、医生、康复师等;O(outcome):生活质量、运动能力、再入院率、死亡率等;S(setting):包括住院病房、门诊、家庭或社区;T(type of evidence):包括临床决策、指南、专家共识、证据总结、系统评价、随机对照试验(RCT)。

1.2 检索策略

按“6S”金字塔模型,从上向下分别从决策支持系统、专题证据汇总、系统评价摘要、系统评价、原始研究等检索相关证据[9]。检索资源库包括:BMJ Best Practice、Up To Date、WHO、国际指南协助网(Guidelines International Network,GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute of Clinical Evidence,NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国家指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略省护士协会(The Registered Nurses Association of Ontario,RANO)、医脉通、Joanna Briggs Institute(JBI)证据总结数据库、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、中国知网。其中呼吸领域相关专业网站为美国胸科协会(American Thoracic Society,ATS)、英国胸科学会(British Thoracic Society,BTS)、加拿大胸科协会(Canadian Thoracic Society,CTS)、澳大利亚和新西兰胸科协会(the Thoracic Society of Australia and New Zealand,TSANZ)、欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)网站。英文检索词为:AECOPD/acute exacerbation*of chronic obstructive pulmonary disease/acute exacerbation* of COPD/acute COPD exacerbation*/acute exacerbation* and chronic obstructive pulmonary disease/exacerbation*of chronic obstructive pulmonary disease/pulmonary rehabilitation/respiratory rehabilitation/ training/exercise training/endurance training/movement/exercise therapy/physical exercise/physical activity/physical therapy/physiotherapy。中文检索词为:慢性阻塞性肺疾病急性加重/慢性阻塞性肺疾病,急性加重期/肺康复/呼吸康复/运动训练/锻炼/训练/活动/物理治疗。由2名研究员按以上数据库和检索词分别独立进行系统全面检索,检索时限为建库至2021年11月20日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为AECOPD病人,年龄≥18岁;试验组干预措施处于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻进行的一系列肺康复运动干预,对照组为常规治疗;结局指标包括生活质量、运动能力、症状改善、再入院率、死亡率等;研究类型为指南、证据总结、专家共识、系统评价、随机对照试验;语种为中文或英文。排除标准:文献类型为指南解读、重复发表的文献、无法获取全文及文献质量评价低的文献。

1.4 文献质量评价

指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation,AGREE)进行评价[10]。该工具由AGREE 协作网开发,是评价实践指南的方法学质量的工具,包括6个领域,共23个条目,每个条目按1～7分评价,1分为很不同意,7分为很同意,每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和,并标准化为该领域可能的最高分数的百分比,最后给予指南2个总体评价。专家共识类文献采用JBI循证卫生保健中心(2016)对专家意见和专业共识类文献的真实性评价工具[11]。该工具包含6个项目,每个项目进行“是”“否”“不清楚”“不适用”做出判定。系统评价文献采用JBI循证卫生保健中心系统评价质量评价工具[12]。该工具包含11个条目,从循证问题、检索策略、文献质量评价、资料提取及合成、发表偏倚等方面对系统评价或Meta分析进行质量分析。每个项目均采用“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行判定。RCT采用Cochrane偏倚风险评估工具进行评价[11]。该工具包含选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚、其他偏倚等6个领域,共7个条目。每个条目采用“偏倚风险低”“偏倚风险高”“不清楚”进行判定,如果研究完全满足这些标准,发生偏倚可能性则小,评定质量等级为A级;如果部分满足,发生偏倚的可能性为中度,质量等级为B级;如果完全不满足这些标准,发生偏倚的可能性为高,质量等级为C级。证据总结和临床决策,采取追溯证据的原始文献,根据原始文献的类型选择相应的评价标准工具进行评价。

1.5 文献质量评价过程

由2名系统学习过循证护理学课程的护理研究生采用统一的文献质量评价工具分别独立对所纳入的文献进行质量评价,共同商讨评价结果,当意见存在冲突时,由第3名研究员进行判定,达成统一意见再决定纳入或排除。不同来源的证据结论冲突时,优先选择高质量、高证据、新发表的权威文献。

2 结果

2.1 文献筛选流程及纳入文献的基本特征

初步检索到相关文献810篇,排除重复文献后,依据纳入、排除标准和文献质量评价结果,最终纳入21篇文献,包括临床决策1篇[13]、指南6篇[14-19]、专家共识2篇[20,21]、系统评价7篇[7,22-27]、RCT 5篇[28-32]。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献的一般特征详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价

2.2.1 指南

本研究共纳入指南6篇[14-19],其中2篇为专家共识指南[15,17],按专家共识类进行质量评价。其余4篇循证指南[14,16,18-19],经评价后各领域得分及综合评价的整体质量较高,准予纳入。详见表2。

表2 指南的质量评价

2.2.2 专家共识

本研究纳入专家共识2篇[20-21],结合上述2篇为专家共识指南[15,17],4篇文献评价结果均为是,整体质量较高,均准予纳入。

2.2.3 系统评价

本研究纳入7篇系统评价[7,22-27],整体质量较高,见表3。

表3 纳入系统评价的质量评价

2.2.4 RCT

本研究共纳入5篇RCT[28-32],整体质量较高,见表4。

表4 纳入的RCT质量评价

2.3 证据汇总与描述

逐篇阅读所纳入的研究文献,提取证据的内容及来源,并根据相应的主题归纳汇总。按JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)Level 1～Level 5从高到低进行证据级别划分[33]。评级后参照JBI的FAME结构表,根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,结合JBI 推荐强度分级原则,确定证据的推荐强度:A 级推荐(强推荐)或B 级推荐(弱推荐)。当证据结论不一致时,追溯相应证据的推荐来源并进行阅读分析,挖掘证据之间不统一的原因,经过小组讨论分析,按高等级、高质量、新发表优先的原则进行判定。当证据内容为互补的推荐时,根据内容的逻辑关系,将其合并为一段完整的推荐,最终形成运动的益处、干预时机、运动前评估内容及相关工具、禁忌证、运动处方、运动安全、运动过程氧疗、运动过程呼吸策略和教育,共23条证据。详见表5。

表5 最佳证据汇总

3 讨论

3.1 干预时机及益处

2017年,ERS和ATS在指南中不建议AECOPD病人在住院期间启动肺康复,而是推迟到出院后3 周内[19],原因在于住院期间开展的早期肺康复训练会导致AECOPD病人死亡率增加[34]。国内指南也指出在急性加重期COPD病人住院何时开展康复仍有争议[15],这也限制了早期肺康复训练在住院AECOPD病人的推广。本研究总结了AECOPD病人早期肺康复训练的最佳证据,AECOPD病人住院启动的早期肺康复训练是有益的,可以改善病人生活质量、活动能力,降低再入院率和死亡率[7,22-25]。Zhang等[35]对960名护士对肺康复知识水平进行调查,结果显示护士对肺康复适应证认知水平一般。王聪等[36]调查发现呼吸科护理人员肺康复知识维度得分为(36.34±10.00)分,得分率为60.6%,仅达到知识问卷及格水平,原因与呼吸科护理人员接触的肺康复知识较为滞后、对肺康复最新理念获取也相对不足相关。而现有研究也指出护士知识水平不足会阻碍肺康复护理工作的开展[37]。因此,有必要更新护士对肺康复训练适应证的认知,保证肺康复护理工作顺利开展。一方面需要护士本身及时接触最新的肺康复知识及理念,另一方面也需要护理管理者积极组织肺康复相关培训,及时普及肺康复理论和知识。

3.2 运动评估

在开展肺康复运动训练之前,需充分评估病人的病史、合并症、肺功能等状况,以确保运动过程的安全[13]。COPD急性加重期合并缺血性心脏病的高风险病人发生心肌梗死、不稳定心绞痛、短暂性脑缺血发作的风险增加,也容易产生焦虑和抑郁心理问题。当前的证据显示:不稳定型心绞痛、近期有心肌梗死病史、严重外周血管疾病、严重关节炎、神经功能损害、严重的认知或心理社会障碍等是肺康复运动训练的禁忌证[13,15,18,21]。因此,开展肺康复运动训练之前进行详细的评估工作,以保证运动安全。另外,运动前的评估也为制定运动处方提供参考依据。症状和肺功能评估是了解病人呼吸困难程度以及气流受限的重要指标,协助制定合理的运动量。6MWT设计简单、易于实施,充分反映病人的耐力,可以协助确定运动负荷量和评价运动训练效果,当需要进一步分析病人的耐力、敏感性,也可采用心肺运动试验[14]。平衡功能的评估可以预测跌倒风险,并且为制定运动训练提供依据[17]。因此,医护人员应熟练使用工具开展训练前评估工作。

3.3 运动处方

COPD的运动计划的核心成分是有氧训练和力量训练[20]。有氧训练和力量训练均能改善AECOPD病人的呼吸困难、运动能力、生活质量和减少住院时间[23]。AECOPD病人常规的有氧训练方式包括步行、骑自行车、跑步机、踏板器锻炼。力量训练也称阻抗训练,是指通过克服一定量的负荷来训练局部肌肉群的一种运动方式,一般包括器械训练和徒手训练[15]。力量训练优势在于对通气需求依赖较低,与有氧训练相比更能缓解病人的呼吸困难,更适合于严重气流阻塞和重度呼吸困难病人。AECOPD病人常用的实施方式包括利用弹力带、自由重量、手臂和腿部阻抗器械开展,徒手训练方式采取的是借助椅子的上下起坐[22-23,25],其中弹力带进行的力量训练是一种经济实惠的方法。因此,护士为AECOPD病人制定运动处方时可以根据病人喜好选择个体化的方式,避免运动的单一和枯燥,提高病人的运动依从性。

尽管常规的有氧和力量训练有诸多好处,但由于急性加重对通气功能的影响,病人存在不能耐受的情况[17]。研究发现AECOPD病人住院后的肺康复依从性很差[38]。出于此种状况,现有的研究开发了适用于住院AECOPD病人的康复操,其内容包括床上的拉伸起坐、拱桥、空中踏步等项目,该康复操的优势在于针对AECOPD病人疾病特点而开发,不受场地限制,在床上进行,可以更好地被病人接受[28]。医护人员可在AECOPD病人住院前期开展床上的康复操,后续可转变为常规的有氧训练,以提高病人对运动训练的耐受,从而保证康复依从性。另一方面,AECOPD由于病情的加重,传统的运动训练容易受到抵触,一些借助仪器辅助的被动训练能起到较好的治疗效果。经皮神经肌肉电刺激通过向浅表外周肌肉施加间歇性电流来引起肌肉收缩的治疗,对受损的呼吸系统和心血管系统的负担较低,并且可以增加肌肉力量以提高运动能力[26]。Meys等[29-30]研究发现可经皮神经肌肉电刺激疗法改善AECOPD病人肌肉力量,增加活动能力。而全身振动训练是一种通过产生正弦振动的振动作用,可以改善病人神经肌肉功能,是一种有效的被动训练措施[39]。住院AECOPD病人实施全身振动训练,可以改善病人的生活质量及运动能力[31]。因此,医护人员应为不能开展的常规训练的AECOPD病人开展被动训练,帮助病人更好地康复。但需要注意这2种训练均需借助相应设备才能开展,且要求实施者具备专业操作知识,限制较大,应该考虑所在机构临床资源,在开展完善的培训工作后开展。

在中医康复训练方面,简化太极拳、八段锦、六字诀等中医康复训练被推广于稳定期COPD病人,可以改善病人的临床症状、肺功能,提高运动耐力、生命质量[40]。但在AECOPD病人研究中,仅有六字诀得到了验证[32]。后续报道了围绕AECOPD病人疾病特点设计了坐卧式六字诀训练方案,但是该研究仅为方案构建[41]。因此,今后可以进一步探索适宜AECOPD病人的中医康复训练方案。

在运动的强度、频次、持续时间方面,专家共识中指出运动训练的负荷应当超过日常运动量,以提高有氧代谢能力和肌肉力量,并且需要随病人运动能力的改善逐渐增加训练强度[20]。AECOPD病人的有氧运动持续时间和频次应根据病人的耐受程度进行选择,一般在住院期间采取低频次、较低的持续时间开始,并随着病人耐受情况进一步个性化地调整,推荐每天1～3次,每次持续10～45 min[22-23,25]。住院期间给予有监督训练一直持续到出院[7],出院后每周2次或3次[22,25]。针对AECOPD病人的阻抗强度采取的低强度30%1RM开始,根据病人耐受程度再进行后续的调整[23]。调整方式可以通过增加重量、增加练习的重复次数、增加练习的组数来实现[22,25]。

3.4 运动过程检测、呼吸策略、氧疗

有证据[13,21]指出,为保证运动安全,需要对病人进行监测,内容包括呼吸困难程度、呼吸音、出汗、血压、心率和SpO2等。其中缺氧和动态过度充气是导致AECOPD病人运动终止的2个最重要因素,并限制病人进行足够强度的运动训练的能力[21]。因此,运动过程中应该采取一定的措施避免缺氧和动态过度充气的发生。运动过程中缓慢而深呼吸可减少过度充气和呼吸做功,并改善症状和运动能力[42]。证据还指出在训练过程中指导病人采用瑜伽呼吸、缩唇呼吸等呼吸技巧,有助于减少运动引起的动态过度充气来减少呼吸困难[13,21]。另外,AECOPD病人在运动过程中也容易出现低氧血症,指南推荐补充氧气用于处理运动过程中低氧血症状况[14,17]。有指南指出可采用鼻导管供氧,流量为0.5～2.0 L/min,使SpO2水平保持在88%～92%目标范围[16]。因此,医护人员在运动过程中应加强检测,指导病人采取正确的呼吸策略,保证运动过程的安全有效开展。

3.5 健康教育

健康教育方面,医护人员应为AECOPD病人开展运动教育。Bruna等[22]研究发现,较单独的运动训练,联合教育计划的运动训练可以更显著降低AECOPD病人的再入院率。Blackstock 等[43]专家组指出健康教育是肺康复中的重要部分,可以促进病人进行有效自我管理以及肺康复依从性。嵇华夏等[44]发现采用健康信念模式理论的健康教育方法可以提高病人的认知水平,提高依从性。另外,不仅仅向病人提供教育,还应该向病人家属提供教育,以促进他们对疾病的了解,从而提高肺康复训练依从性[45]。

4 结论

通过循证方法,总结了目前关于AECOPD病人肺康复运动训练的相关证据,可为医护人员开展临床实践提供参考。建议医护人员结合所在机构资源条件,考虑证据可行性和适宜性、病人意愿,制定相应的肺康复运动训练方案。在临床实践中,也可进一步分析实施过程中的促进和障碍因素,以探索、构建最佳的实践模式,促进临床变革。另外,当前研究在AECOPD中医康复训练、机械通气病人和多种合并症病人运动方案的最佳证据尚不充分,未来的研究可以针对这方面进一步深入探讨。