透析中卧位脚踏车运动对血液透析病人运动能力的影响

张 帆,董 艳,曾 珍,税 昱,李 敏,李 宇,杨璐恺,石 娟

乐山市人民医院,四川 614000

有研究显示,维持性血液透析(MHD)病人随着病程的发展普遍存在肌肉关节酸痛、乏力、气短、易疲劳等躯体功能进行性下降的表现,与此同时出现了体力活动水平下降,严重影响了病人生存质量及社会回归[1]。运动锻炼作为一种调动病人主动性的康复疗法,可增强神经、免疫及体液调节系统的功能,改善病人的全身状态。血液透析病人运动主要包括透析中运动和透析间期运动,而透析中运动主要包括卧位体操、脚踏车运动等,其中脚踏车运动是指病人在卧位状态下通过持续蹬踏脚踏车行下肢主动和被动活动训练。国外已有研究报道,病人透析过程中进行脚踏车运动可以提高病人体力活动水平,增加透析充分性[2]。目前,我国大多数透析中心仍未开展运动康复,物理治疗设备未被普遍引入血液透析中心,脚踏车运动在我国实践较少。本研究将卧位脚踏车运动运用于透析病人中,旨在观察透析中脚踏车运动的运动安全性和对维持性血透病人运动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

1.2.1 基础治疗与护理

两组病人均采用常规碳酸氢盐透析,每周2次或3次,透析液流速500～700 mL/min,血流速250～300 mL/min,每次透析前评估疾病状态,根据血红蛋白情况调整红细胞生成素,根据铁蛋白水平补充铁剂,加强饮食和日常活动指导,指导病人保持透析期间体重增加,控制在干体重的3%～5%内。

1.2.2 试验组干预方案

1.2.2.1 预试验

试验组在基础治疗与护理基础上增加透析中卧位脚踏车运动干预。取得医院科教部、病人知情同意后,随机抽取符合纳入标准的病人15例,实施为期8周的预试验。在预试验过程中,康复医学科技师全程参与,并和研究者共同评估运动方案的可行性及安全性,评价测量指标和研究工具的信效度。根据预试验和病人反馈,修改后最终确定试验组脚踏车干预方案以及评价指标。

1.2.2.2 脚踏车运动方案

根据美国肾脏病基金会制定的慢性肾脏病(CKD)临床实践指南[4]中推荐标准:CKD病人每周应有3～5次,每次至少30 min的中等强度的体力活动作为参照。①运动类型:卧床脚踏车运动,采用左右脚踏板及绑带、支架、连接中控系统的脚踏车,可记录病人运动转数/分钟、运动时间、卡路里。运动时将脚踏车固定于床尾,病人平卧位,协助病人将双下肢置于脚踏板上,调整绑带松紧扣,固定好肢体,病人通过主动的蹬腿动作,进行下肢活动。②运动强度:采用主观感觉劳累程度和心率来判断运动强度。Borg主观劳累评分法评估[5],病人主观Borg指数在12～16分,自觉有点疲劳,微汗为宜。运动后心率为最大心率(HRmax),HRmax=(220—年龄)×50%。③运动频率和运动持续时间:于血液透析开始后1～2 h进行,每周2次或3次,行脚踏车运动4组,每组10～15 min,组间休息2～3 min,从低强度开始逐渐达到目标强度。④干预周期:24周。⑤安全性监测:每次透析前根据排除标准再次评估病人当日是否有不适合运动的因素,在运动过程中监测透析病人的心率和血压,每20 min测1次,确保病人的运动安全。如运动时呼吸急促不能交谈,运动后肌肉无力、关节疼痛、持续疲劳不缓解,联合康复技师为其降低运动强度。若出现明显头晕、气喘、呼吸困难、心律不齐、胸闷、胸痛等不适症状立即停止。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料调查表

由研究者自行设计,内容包括性别、年龄、文化程度、在职状况、婚姻状况、治疗方式、原发病、透析年限等。

1.3.2 运动能力指标

记录两组病人基线、干预后12周、干预后24周的运动能力指标(6MWT、握力、30 s起坐次数)以及透析中透析不良事件发生率等。病人透析前30 min,在透析室走廊进行测量。①6MWT[6]:在血透室平坦走廊上划出30 m直线距离标识,每5 m做标记。测试对象穿着舒适衣服和鞋子,往返走动。测试人员2 min报时1次,并记录病人可能发生的气促、胸痛等不适,如病人体力不支,可暂时休息或中止试验。6 min后,统计步行距离及计算结果。②握力[7]:测量上臂肌肉功能和营养状况,用EH101握力器香山CAMRY测试非动静脉内瘘侧上肢握力,导管病人统一测量右上肢握力,病人全力紧握握力器,共测2次,每次间隔15 s以上,记录2次测量中较高的成绩。③30 s起坐次数[8]:测试下肢肌肉力量和耐力,受试者双手交叉抱于胸前,由一标准高(44 cm)的椅子反复站立、坐下,每个循环1次,记录30 s起坐次数,共进行2次测量取最大值,测量过程中若出现不适症状,立即停止测试。

1.3.3 透析中不良事件发生率

记录两组病人基线、干预后12周、干预后24周出现的透析急性并发症,包括头痛、恶心、呕吐、低血压、肌肉痉挛、意识障碍、心律失常等的发生率。透析中不良事件发生率=不良事件发生例次/血液净化例次×100%。

1.3.4 质量控制

收集资料人员经培训后采用一致性语言进行解释,说明填写要求;6MWT、握力、30 s起坐次数等客观指标的测量均由2名研究者共同进行,以减少测量误差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

本研究共纳入病人80例,对照组和试验组各40例。观察期间对照组有4例病人中途退出,原因为1例肾移植、2例转入其他透析中心、1例中途自愿退出;试验组有3例中途退出,原因为1例转其他中心,1例因骨折退出,1例因贫血加重退出。最终73例病人完成本研究,完成率为91.25%。两组病人基线资料比较差异无统计学意义,见表1。

表1 两组病人基线资料比较

2.2 运动能力

最终完成的73例基线维持性血液透析病人6MWT为(396.27.41±50.61)m,30 s起坐数为(24.37±4.08)次,握力为(24.37±4.08)kg,试验组和对照组基线、干预后12周、干预后24周6MWT、30 s起坐数、握力比较见表2,重复测量方差分析结果显示,干预后,对照组和试验组6MWT距离,组间差异有统计学意义(F=46.900,P<0.001),提示不同干预因素对6MWT不同时间点的变化趋势的影响差异有统计学意义,见表3。随着时间变化试验组6MWT增加幅度明显高于对照组,随着时间延长,试验组6MWT有增加的趋势,时间趋势见图1。 随时间变化试验组30 s起坐数随着时间延长,有增加的趋势,时间趋势见图2。 两组握力随时间变化见图3。

图1 两组病人6MWT随时间变化图

图2 两组病人30 s起坐数随时间变化图

图3 两组病人握力随时间变化图

表2 两组病人干预前后运动能力变化比较

2.3 透析中不良事件发生情况

对照组36例病人24周共行血液净化2 060例次,透析中不良事件发生情况合计74例次(3.59%);试验组37例病人24周共行血液净化2 364例次,透析中不良事件发生情况合计62例次(2.62%)。两组透析中不良事件发生例次见表4。

表4 两组病人透析中不良事件发生情况 单位:例次(%)

3 讨论

3.1 透析中运动能力相关研究

许多研究证实运动康复能提高慢性病病人生理功能和心肺耐力,增加肌肉力量,从而提高生活质量,降低死亡风险[9-14]。2005年,美国肾脏病基金会-肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)指南推荐[4]:透析病人应在肾科医师和透析小组的鼓励和指导下进行运动训练,运动量应该达到中等强度,每周3～5次,定期评估。Tentori等[15]对透析预后与实践模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study,DOPPS)Ⅰ～Ⅱ期的数据分析发现,在20 920例调查者中,43.9%(9 176例)病人从不运动,8.7%(1 823例)病人运动次数少于1次/周,10.5%(2 205例)病人1次/周。总体来看,目前维持性血液透析病人运动康复参与度仍然较低。而脚踏车对维持性血液透析病人的影响相关研究主要包括:Dobsak等[16]发现透析过程中的脚踏车运动可以提高病人运动时的耐受程度;Farese等[2]研究表明,血液透析过程进行脚踏车运动可以提高透析充分性;黄柳等[17]的研究表明透析中脚踏车运动能显著提升睡眠质量;王无瑕等[18]则从透析中脚踏车运动对不安腿综合征的防治效果进行评价。目前国内透析中脚踏车运动实施较少,透析中脚踏车运动对病人运动能力的影响研究相关报道缺乏。

3.2 透析中脚踏车运动能提高病人运动依从性

本研究通过24周运动干预,从基线到结束试验病人退出率为7.5%,证实了透析中运动由于与透析同步进行,避免额外时间,对维持性血液透析病人来说是可行、可依从的。与Van Bergen等[19]的研究结果相同,说明透析中脚踏车运动能提高病人运动依从性。同时本研究结合目标心率和Borg主观劳累评分12～16分来控制运动强度,在透析1 h或2 h开始循序渐进,逐渐增加病人运动强度[20]和持续时间。在研究过程中试验组未发生与运动相关的严重并发症,两组病人透析中不良事件的发生率比较,差异无统计学意义,保证了运动安全,与Chen等[21-22]结果相一致,证实透析中脚踏车运动是可行、可实施的。

目前,国内外少有健康人群使用标准6MWT方法的数据结果,但与有研究对健康中老年人6MWT一般500～700 m相比,提示维持性血液透析病人基线及干预后6MWT与健康人群相比,仍是有明显下降[23]。本研究中两组病人各项基线基础指标比较,差异无统计学意义,干预后两组病人6MWT和握力,组间差异有统计学意义(P<0.05)。在校正基线后,试验组病人在进行了12周干预后其6MWT和握力高于对照组(P<0.05),进行了24周干预后,试验组病人6MWT、握力、30 s起坐数均高于对照组,差异有统计学意义,同时6MWT和30 s起坐数,时间和处理因素的交互效应差异有统计学意义(P<0.05),表明随着时间延长,病人6MWT和30 s起坐数仍然有增加趋势。

6MWT常被用于慢性疾病病人功能状态测试。有研究发现,心力衰竭病人6MWT与峰值摄氧量有相关性,是评估心肺耐力水平有效且可靠的手段[23]。本研究试验组病人经过24周透析中脚踏车运动训练,其6MWT有所提高,间接证明每周进行3次透析中进行有氧运动可以提高病人运动能力及摄氧量;而握力和30 s起坐数是对四肢肌肉力量的测试,试验组经运动训练后有了改善,且随时间延长有增加趋势,说明脚踏车运动对肌肉力量持续改善,建议作为日常康复运动持续进行。但本研究未采用人体成分分析仪对运动前后肌肉质量进行测评,分析运动能力改善后对肌肉质量的影响,有待今后进一步研究。

4 小结

本研究通过对维持性血液透析病人实施24周透析中卧位脚踏车运动干预,增强了维持性血液透析病人运动能力,且未发生运动相关严重并发症,初步提示透析中卧位脚踏车运动是安全可行、可实施的,透析中脚踏车运动可以作为血液透析病人运动康复的方法之一。