基于Logistic回归方程分析aSAH患者脑积水影响因素及预测模型构建

师昱姗，庄飞

（平顶山市第五人民医院 内科，河南 平顶山 467000 ）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）病死率高达35%，部分患者伴有脑积水等严重并发症，血凝块所致脑脊液循环梗阻、红细胞代谢产物、血管痉挛等均与脑积水有关［1］。脑积水可增高颅内压，降低脑灌注压，进而引起脑部组织缺血，研究发现aSAH 患者发生脑积水与年龄、脑室内出血等有关，aSAH 发病后3 d 内脑积水发生率约为30%，若未能及时识别、处理脑积水，可引起神经元细胞凋亡，促使室管膜细胞损伤，进一步促进病情发展［2-3］。本研究主要分析aSAH 患者发生脑积水的危险因素，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月至2021 年10 月平顶山市第五人民医院收治的215 例aSAH 患者为研究对象，根据治疗2 周后患者是否发生脑积水分为脑积水组（n=65）、无脑积水组（n=150）［4］。纳入标准：所有患者均符合aSAH 诊断标准［5］；头颅数字减影血管造影成像（DSA）检查证实为aSAH；出血后存活时间≥4 周；近期未接受免疫、神经营养等治疗。排除标准：合并肝、肾等脏器功能障碍者；合并颅内血管畸形者；合并血液系统疾病者；既往脑积水、脑卒中病史者；原发性脑萎缩等引起脑室相对扩大者；合并动脉畸形、烟雾病者；脑实质出血者；凝血机制异常、颅内肿瘤破裂出血者。

1.2 方法

所有患者入院时均已确诊为aSAH，参照中国临床诊疗指南（神经外科学分册）进行治疗。收集患者临床资料，包括：年龄、性别、是否吸烟、饮酒、是否合并高血压、是否合并破入脑室、脑内血肿、动脉瘤位置、入院时Fisher 分级、Hunt-Hess 分级等。

1.3 观察指标

①对比分析两组Fisher 分级、Hunt-Hess 分级［6］：Fisher 分级分为Ⅰ级（未见蛛网膜下腔出血）、Ⅱ级（弥漫性蛛网膜下腔出血且无血块）、Ⅲ级（蛛网膜下腔出血、脑实质出血且有血块）、Ⅳ级（颅内/脑室血肿）。Hunt-Hess 分级分为Ⅰ级（伴有颈强直）、Ⅱ级（神经麻痹且伴有颈强直）、Ⅲ级（意识混乱）、Ⅳ级（昏迷、偏瘫、脑强直）。②对比分析两组治疗2 周后脑脊液高迁移率族蛋白1（HMGB1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平：腰穿刺采集脑脊液5 mL，3 000 r/min 分离10 min 分离上清，ELISA 法检测HMGB1、NSE 水平，广州易锦生物公司提供检测试剂盒。③对比分析两组治疗2 周后脑脊液红细胞计数：采用牛鲍计数板统计红细胞数量。④分析aSAH 患者发生脑积水的单因素。⑤Logistic 回归方程分析aSAH患者发生脑积水的多因素。⑥采用受试者工作特征（ROC）曲线分析Logistic 回归方程对aSAH 患者发生脑积水的预测价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；Logistic 回归方程进行多因素分析；采用ROC 曲线分析预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 aSAH 患者发生脑积水的单因素分析

两组性别、吸烟、饮酒、高血压、动脉瘤位置比较差异无统计学意义（P＞0.05），不同年龄、破入脑室、合并脑内血肿、Fisher 分级、Hunt-Hess 分级、HMGB1、NSE、红细胞计数比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 aSAH 患者发生脑积水的单因素分析

2.2 aSAH 患者发生脑积水的Logistic 回归方程分析

以aSAH 患者发生脑积水为因变量，纳入不同年龄、破入脑室、合并脑内血肿、Fisher 分级、Hunt-Hess 分级、HMGB1、NSE、红细胞计数作为自变量，Logistic 回归方程分析aSAH 患者发生脑积水的影响因素，结果显示，年龄≥60 岁患者发生脑积水是＜60 岁患者的8.212 倍；Fisher 分级为Ⅳ级患者发生脑积水是Ⅲ级患者的15.042 倍；Hunt-Hess 分级为Ⅳ级患者发生脑积水是Ⅲ级患者的17.341 倍；HMGB1≥53.57 μg/L 患者发生脑积水是＜53.57 μg/L 患者的12.594 倍；NSE≥8.01 u/mL 患者发生脑积水是＜8.01 u/mL 患者的14.219 倍；红细胞计数≥12.07×109/L 患者发生脑积水是＜12.07×109/L 患者的23.731 倍，见表2。

表2 aSAH 患者发生脑积水的Logistic 回归方程分析

2.3 Logistic 回归方程对aSAH 患者发生脑积水的预测价值

采用Logistic 回归模型统计分析aSAH 患者发生脑积水的预测概率P，以特异度为横坐标，敏感度为纵坐标，绘制ROC 曲线，结果显示，该模型预测脑积水的AUC 为0.834，95%CI 为0.771～0.906，当Log（P）＞5.062 时，敏感度86.15%，特异度为81.33%。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂可增加aSAH 患者脑积水发生风险，进一步损害患者认知功能、神经功能，研究影响脑积水发生的相关因素，针对高危患者制定相应预防性措施，可降低脑积水发生风险［7］。

本研究对215 例aSAH 患者进行调查，其中65 例发生脑积水，脑积水发生率为30.23%，与既往研究报道基本相似［8］。本研究进一步分析脑积水组、无脑积水组患者临床资料，结果发现脑积水组患者年龄≥60 岁所占比例高于无脑积水组，多因素分析显示年龄≥60 岁患者发生脑积水是＜60 岁患者的8.212 倍，这是因为动脉瘤破裂后老年患者更易发生血管痉挛、脑损伤，随着年龄增长蛛网膜下腔增宽导致出血呈弥散性、广泛性，更易进入对侧脑脊液循环空间，进一步加重蛛网膜纤维化程度，降低脑脊液吸收能力。年龄增长对脑缺血影响较大，更易损伤机体神经元细胞，相较于年龄＜60 岁患者，年龄≥60 岁患者脑脊液分泌量减少、循环时间延长［9］。老年患者意识障碍程度较为严重，恢复速度较慢，因而应关注年龄≥60 岁患者病情进展，及时制定治疗方案，以此降低脑积水发生风险。动脉瘤位置及破裂后血肿位置、血肿量均与aSAH 患者脑积水发生有关［10］。本研究结果显示脑积水组、无脑积水组动脉瘤位置比较无明显差异，这可能与术中清除脑脊液程度高有关，还可能与术后置换脑脊液次数有关。破入脑室可增加脑积水发生风险，多次蛛网膜下腔出血可阻塞脑脊液循环通路，出血次数增多可增加出血量，进一步加重脑脊液循环通路阻塞，最终增加脑积水发生风险，同时脑内血肿可阻塞脑室通路，影响蛛网膜下腔、脑室内脑脊液分泌量及循环时间，并可能破坏蛛网膜颗粒，引起蛛网膜粘连、狭窄，进而形成脑积水［11］。本研究单因素分析显示，破入脑室、合并脑内血肿是aSAH 患者发生脑积水的影响因素，表明破入脑室、合并脑内血肿患者体内存在血凝块、高粘度脑脊液，可引起脑脊液循环紊乱，进而增加脑积水发生风险。但Logistic 回归分析显示破入脑室、合并脑内血肿不是影响脑积水发生的独立危险因素，这可能与样本量少有关。

本研究发现较高的Fisher 分级、较高的Hunt-Hess 分级是影响脑积水发生的危险因素，这与其他研究结果相似［12］，同时本研究还发现Fisher 分级为Ⅳ级患者发生脑积水是Ⅲ级患者的15.042 倍；Hunt-Hess 分级为Ⅳ级患者发生脑积水是Ⅲ级患者的17.341 倍。蛛网膜下腔出血后Fisher 分级可反映颅内血肿分布情况、评估患者出血状况，其等级增高表明出血越严重，且与红细胞数量、炎性因子水平呈正相关。蛛网膜下腔出血后Hunt-Hess分级越高表示脑组织损伤、脑血管痉挛程度加重，随着Hunt-Hess 分级增高蛛网膜纤维化程度相应加重，脑脊液循环功能不良，进而增高脑积水发生机率。HMGB1 在脑组织损伤中发挥重要调控作用，NSE 可用于评估脑损伤程度，研究发现HMGB1、NSE 均与aSAH 发生发展密切相关，HMGB1 属于炎性介质核蛋白，可调节神经细胞生长、迁移；NSE 属于烯醇化酶，广泛存在于神经内分泌组织，可调节脑组织糖酵解水平，可反映中枢神经系统破坏程度［13］。本研究结果显示，脑积水组HMGB1、NSE 水平高于无脑积水组，单因素分析显示二者均为脑积水发生的危险因素，HMGB1≥53.57 μg/L 患者发生脑积水是＜53.57 μg/L患者的12.594 倍；NSE≥8.01 u/mL 患者发生脑积水是＜8.01 u/mL 患者的14.219 倍。这可能是由于aSAH、动脉瘤破裂、脑积水聚集可引起局部炎性反应，促进HMGB1 等炎性因子生成，并参与神经细胞增殖、分化等过程，同时脑部血管循环障碍引起脑部缺血、缺氧，二者相互作用可引起脑神经损伤，进而增加NSE 等神经损伤因子释放量。脑脊液红细胞破裂可促使血红蛋白及其分解产物生成，并损伤脑部组织、神经元细胞，破坏血脑屏障，进而引发脑积水［14］。本研究结果显示，脑积水组红细胞计数高于无脑积水组，红细胞计数≥12.07×109/L 患者发生脑积水是＜12.07×109/L 患者的23.731 倍，提示红细胞计数升高与脑积水发生密切相关。分析原因可能为脑脊液内红细胞计数增加可阻滞脑脊液循环通路，红细胞分解产物又可刺激软脑膜细胞，促使蛛网膜下腔黏连，进而增加脑积水发生风险。本研究通过Logistic 回归方程分析显示，高龄、Fisher 分级、Hunt-Hess 分级、HMGB1、NSE、红细胞计数是影响aSAH 患者发生脑积水的独立危险因素。同时本研究采用ROC 曲线分析Logistic 回归对aSAH 患者发生脑积水的预测价值，结果显示，该模型对脑积水发生具有一定预测价值，为临床早期预测脑积水发生提供可靠依据，有利于制定干预措施，降低脑积水发生率。临床应针对上述危险因素进行干预，应关注高龄患者，判定aSAH 患者Fisher 分级、Hunt-Hess 分级，术中应尽可能清除脑内血肿，术后应观察患者临床症状，应重视HMGB1、NSE 水平、红细胞计数目明显升高的患者，以降低脑积水发生概率，若高危患者出院后发现脑积水，应尽早进行分流手术。

综上所述，高龄、Fisher 分级、Hunt-Hess 分级、HMGB1、NSE、红细胞计数是aSAH 患者发生脑积水的独立危险因素，临床医师可参考上述指标采取相应有效措施，密切观察患者病情变化。本研究存在不足之处，病例选取存在偏倚，患者手术是由不同主刀医师完成，可能存在技术性差别，后续研究需扩大样本量进一步验证。