ACEF 评分对初发急性心肌梗死患者院内MACCE 的预测价值

何 静， 张竞文， 张国山， 丛广志， 马万瑞， 马志兰， 贾绍斌

（1.宁夏医科大学总医院，银川750004； 2.宁夏医科大学，银川 750004； 3.广东医科大学附属东莞第一医院，东莞523000； 4. 宁夏医科大学总医院心脑血管病医院，银川 750004）

目前，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）仍是全球人群发病率和死亡率高的疾病之一[1]，我国的发病率也呈逐年上升趋势[2]。AMI 患者大部分接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），可迅速开通梗死相关血管的血流，使梗死心肌获得再灌注，缩小梗死面积，挽救缺血及濒临坏死的心肌，从而保护心脏功能，改善患者病情[3-4]。但PCI过程中可能造成患者血管内皮机械性损伤，一定程度上加重细胞炎性因子浸润，促进血栓形成[5]，部分AMI 患者经PCI 治疗后仍会出现再发心肌缺血、梗死、脑卒中等主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）。因此，早期预测并识别PCI 术后可能发生MACCE 的患者，尽早进行有效干预，将有助于优化临床治疗结局，降低死亡率。

年龄、肌酐和射血分数（age，creatinine，and ejection fraction，ACEF）评分于2009 年首次被提出[6]，用于预测接受择期心脏外科手术的成年患者的死亡率，并被纳入2014 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）血重建指南，用于冠状动脉搭桥术的危险分层管理[7]。近年来，研究[8-9]发现，该评分同样适用于预测冠心病患者的不良预后，升高的ACEF 评分与冠心病患者PCI术后发生远期不良预后事件风险增加有关。国内目前有关ACEF 评分对AMI 患者PCI 术后院内不良预后的评估价值的报道尚少，因此，本研究旨在评估初发AMI 接受PCI 患者的ACEF 评分对住院期间MACCE 的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

1.1.1 病例来源及分组 研究数据来源于宁夏医科大学总医院胸痛中心数据库，选取2019 年10 月至2022 年6 月在宁夏医科大学总医院就诊，首次确诊为AMI 并且接受PCI 治疗的1 606例患者作为研究对象，诊断标准符合AMI 的第4个通用定义[10]，根据患者PCI 术后住院期间是否发生MACCE 将其分为MACCE 组及非MACCE 组。

1.1.2 排除标准 1）既往有AMI、心力衰竭、心肌病、心律失常、心脏瓣膜病、脑卒中、严重肝肾功能不全、慢性呼吸系统疾病、风湿免疫性疾病、血液病及恶性肿瘤者；2）曾行PCI 术或冠脉旁路移植术者；3）就诊时合并心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常及院前溶栓者；4）病历资料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 收集并分析所有研究对象的临床基线特征、实验室检查、超声心动图、手术数据资料。1）临床基线特征：包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病史、吸烟史，入院时的心率、收缩压、舒张压、Killip 分级。2）实验室检查：所有患者入院时立即采取外周静脉血完成相应实验室指标检测，包括白细胞计数、中性粒细胞相对值、血红蛋白、血小板计数、肌钙蛋白I（cTnI）、N 末端B 型脑钠肽前体（NT-proBNP），患者血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、血脂［总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）］由入院次日空腹抽血完成。3）超声心动图：采用二维多普勒超声心动图测量左心室舒张末期内径、射血分数、节段性室壁运动等指标评价心脏结构和功能，所有患者均于术前完成超声心动图检查。

1.2.2 冠脉造影及介入治疗 使用标准Judkins技术通过桡动脉或股动脉途径进行冠状动脉造影。根据冠脉造影结果，运用直径法测量病变血管的狭窄程度，至少1 支冠状动脉或主要分支血管狭窄程度≥50%者定义为病变血管。PCI 策略和支架选择由经验丰富的介入心脏病专家进行。所有患者在术前均接受双联抗血小板药物（DAPT），包括阿司匹林（300 mg 负荷剂量后100 mg·d-1）联合氯吡格雷（300 mg 负荷剂量后75 mg·d-1）或替格瑞洛（180 mg 负荷剂量后90 mg/次、2 次/d）。在手术过程中，患者接受肝素（70 IU·kg-1）抗凝以维持活化凝血时间＞250 s。收集患者冠脉造影及介入治疗相关指标：包括冠脉血管病变数量（单支/多支）、植入支架数目、梗死相关血管情况等。

1.3 MACCE 定义

全因死亡、再发性心肌缺血/梗死、脑卒中（包括缺血性卒中和出血性卒中）、心力衰竭及靶血管血运重建[11]。

1.4 评分计算方法

1.4.1 ACEF 评分计算方法 计算公式为：ACEF=年龄/左心室射血分数+1（如果血肌酐＞176.8 μmol·L-1或＞2.0 mg·dL-1）[6]。

1.4.2 全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分计算方法 使用在线程序（http：//www.outcomesumassmed.org/grace）对患者进行院内GRACE 风险评分。评分内容包括年龄、心率、收缩压、血清肌酐水平、Killip 分级、入院时心脏骤停、心电图ST 段改变、心肌坏死标记物，总分15～321 分[12]。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 统计学软件进行分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料服从正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布以中位数与四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。通过多因素Logistic 回归分析确定AMI 患者PCI 术后住院期间MACCE 的独立危险因素；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析ACEF 评分与GRACE 评分的预测价值，同时根据曲线下面积（area under curve，AUC）判断其对不良预后事件的预测精度。采用双侧检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

本研究共纳入1 606 例患者，男性1 362 例（84.8%），女性244 例（15.2%），平均年龄（57.25±11.13）岁，其中ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）1 393 例（86.7%），非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）213 例（13.3%）。根据患者PCI 术后是否发生MACCE，分为非MACCE 组1 388 例（86.4%）及MACCE 组218 例（13.6%）。MACCE组中包含心力衰竭143 例（65.6%），再次心肌缺血/梗死/靶血管血运重建44 例（20.2%），脑卒中10 例（4.6%），全因死亡21 例（9.6%）。

2.2 两组患者临床基线资料比较

MACCE 组患者年龄、心率、Killip 分级≥2 级的比例均高于非MACCE 组，收缩压及舒张压均低于非MACCE 组（P均＜0.05），其他基线资料两组间差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.3 两组患者实验室指标、风险评分及冠脉介入治疗相关参数比较

MACCE 组患者白细胞计数、中性粒细胞相对值、血肌酐、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、节段性室壁运动异常比例、左心室舒张末期内经、ACEF 评分及GRACE 评分水平均高于非MACCE组，射血分数低于非MACCE 组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患者实验室指标、风险评分及冠脉造影介入治疗相关参数比较

2.4 多因素Logistic 回归分析影响PCI 术后发生MACCE 的影响因素

以心率、收缩压、舒张压、Killip 分级、白细胞计数、中性粒细胞相对值、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、左心室舒张末期内径、节段性室壁运动异常、ACEF 评分、GRACE 评分为自变量（赋值情况：有节段性室壁运动异常为1，无节段性室壁运动异常为0；Killip≥2 为1，Killip=1 为0；其余均为连续性数值变量），以AMI 患者PCI 术后住院期间是否发生MACCE 为因变量（是=1，否=0）。Logistic 回归结果显示，心率、LDL-C、TG、cTnI、NT-proBNP、ACEF 评分和GRACE 评分是初发AMI 患者PCI 术后住院期间MACCE 发生的独立影响因素（P均＜0.05），见表3。

表3 急性AMI 患者PCI 术后院内MACCE 发生的多因素Logistic 回归分析

2.5 ACEF 评分及GRACE 评分对院内MACCE的评估价值

ROC 曲线分析结果显示，ACEF 评分的最佳截断值为1.13，灵敏度为80.30%，特异度为63.40%（AUC=0.773，95%CI：0.739～0.804，P＜0.001）。GRACE评分的最佳截断值为119.50，灵敏度为71.10%，特异度为55.90%（AUC=0.693，95%CI：0.655～0.731，P＜0.001）。同时，将两种评分的AUC 进行比较，发现ACEF 评分的预测价值优于GRACE 评分（95%CI：0.036～0.121，P＜0.001），见表4、图1。

图1 ROC 曲线评价两种评分对AMI 患者PCI 术后住院期间MACCE 的预测价值

表4 两种评分对初发AMI 患者PCI 术后住院期间MACCE 发生的ROC 曲线分析

3 讨论

AMI 是一种临床常见的心血管疾病，该病发病急、病情重、进展迅速，是造成心血管疾病死亡的重要原因之一，对人类的身心健康和生命安全构成严重威胁[13]。目前PCI 是AMI 的主要治疗手段之一，尽管PCI 治疗可降低AMI 患者的死亡率[14]，但患者PCI 术后MACCE 的发生率依然较高[15]。因此，寻找精准、便捷的临床风险评分来预测AMI 的预后尤为必要。

GRACE 评分是评估急性冠脉综合征（ACS）患者院内、院外预后的重要风险评分工具[16]，能较好地评估AMI 患者的临床预后[17]。ACEF 评分最初是为预测接受选择性冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜手术的患者死亡率而设计的，在建立初期即表现出与EuroSCORE、Cleveland Clinic 等更复杂的评分系统类似的预测能力，为临床医生在患者的预后管理中提供了帮助[6]。近年来，ACEF评分也被逐渐用于冠心病的风险及预后预测。研究[18]指出，ACEF 评分可作为一种新的有效预测模型，用于评估AMI 患者PCI 术后1 年MACCE发生和死亡风险。本文多因素分析结果显示，ACEF 评分和GRACE 评分是初发AMI 患者PCI术后住院期间MACCE 发生的独立影响因素。蒋智钦等[19]发现，ACEF 评分可预测老年STEMI 患者急诊PCI 术后心源性死亡和心脏不良事件，与本研究结果一致。也有研究[8]表明，ACEF 评分可用于预测ACS 患者血运重建后的不良预后，其预测价值与GRACE 评分相当，但目前尚未在亚洲人群中有类似报道。因此，本研究利用ROC 曲线分析两种评分对接受PCI 治疗的AMI 患者住院期间发生MACCE 的预测价值。结果发现，ACEF评分的预测价值优于GRACE 评分，表明与GRACE 评分比较，ACEF 评分对院内MACCE 的预测精度更高，且更简便易行。

此外，本研究发现MACCE 组患者平均心率高于非MACCE 组患者，提示心率增快可能是患者住院期间发生MACCE 事件的预测因素。心率与AMI 危险性密切相关，AMI 患者心率升高可能是早期识别MACCE 高危患者的有力临床指标[20]。流行病学调查[21]显示，血脂异常与冠心病的发生、发展密切相关，在心血管疾病的风险评估中具有重要的价值。研究[22]表明，随着TG 的增加，心血管疾病的发生和死亡风险随之增加。本研究对患者血脂进行分析，结果表明LDL-C 和TG 水平升高亦是患者住院期间发生MACCE 事件的独立影响因素，与上述的研究结果类似。cTnI 和NT-proBNP 是临床常用于检测心肌损伤和功能障碍的敏感及特异指标，与AMI 的发生、发展及预后密切相关[23]。本研究结果提示，cTnI和NT-proBNP 水平与AMI 患者PCI 术后院内MACCE 的发生相关。综上，提醒临床上应注意监测AMI 患者的心率、血脂、心肌酶学指标水平，以早期识别高风险人群，及时调整治疗策略，改善患者预后。总之，初发AMI 患者中，与GRACE 风险评分相比，ACEF 评分对PCI 术后患者发生院内不良预后和死亡表现出更好的辨别力，避免了一些复杂风险评分因为纳入过多变量而导致预测模型过度拟合与不稳定。

本研究尚存在一些不足，如本研究为回顾性研究，数据来源于单中心，可能存在选择性偏倚；本研究观察临床结局主要聚焦于院内预后和死亡的评估，对于长期预后的影响还需继续随访观察及进一步研究。因此，今后进行长期随访和多中心前瞻性研究是十分必要的。