链式管理：妇幼机构发展新机

文/本刊记者 黄柳

社会对妇幼保健院、妇产医院的期待和需求中，包含了诊疗链条之间的更完美衔接。

“经过疫情，我们更加明确临床与保健、公共卫生相结合是医疗机构更好的运行模式。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员朱兆芳表示，妇幼保健院是提供妇产医疗与保健服务的主体，也是我国在体制机制上有着独特性的一类医疗机构。

正如一位专家所言，国家已把妇幼保健机构定位为区别于综合型医院及疾控中心CDC的第三类走复合医学道路的独立发展体系。原国家卫生计生委妇幼司出台了一系列规范化管理文件，包括《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发(〔2015〕54号)以及《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》，对妇幼保健机构内部启动大部制改革以及在当前围绕绩效“国考”指标做好链式管理具有重要指导意义。

大部制管理起步

上述54号文及配套文件指导省、市级妇幼保健院业务部门设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部以及计划生育技术服务部“四大部”。

在山东大学一位学者的调研中，山东省威海市妇幼保健院四大部科室设置相对比较完善，满足政策所要求的“科室设置比应达到80%以上”，且通过科室的合理分工能够承担起政策要求的各项职能任务。

该院在2017年9月成立产前检查服务中心，实现孕妇挂号、分诊、生育保险备案等一站式服务；2018年新建保健大楼投入使用，开展生育全程的医疗保健服务，实现了从孕、产、新生儿等服务集中，提供“一站式”服务。

作为曾经的综合医院，该院当前也同时挂牌威海市立第二医院、威海市妇女儿童医院，对专科之间的交流、融合颇为重视。因此，早在2018年，威海市妇幼保健院就制定了《医院转介服务管理办法》，制定转介流程，定期组织保健科室及临床科室间的培训，强化保健与医疗相结合的理念。

2017—2019年的数据显示，该院门诊、住院转介率逐年上升。但院内医务人员向调研者表示，出院后患者的保健管理欠缺是客观存在的难题。

这位匿名的工作人员表示，当前，该院妇女保健部依然以治疗性收入为主，儿童保健部治疗性业务亏损过高，计划生育服务部尚未明确发展方向，“各自之间存在较大差异。”总而言之，保健相关业务带来的收入十分有限，医院容易出现“重临床、轻保健”“重有偿服务、轻无偿服务”的倾向。

孕产环节服务的连贯性，对确保母婴安全、提高出生人口质量有重要意义。

在广东省妇幼保健院2021年新就任的院长刘国成眼中，临床与保健相结合不仅仅只是文件要求，同时也是扭转目前运营困境的一大抓手。

“各级妇幼保健院，保健部长期吃不饱，而儿科门诊、妇科门诊忙得不得了……”疏解不平衡需要临床与保健相结合，而如何结合？医院设置好科间转诊率作为经济杠杆，促进院内互转。与此同时通过多学科协作（MDT），促进新的业态形成，助生新的经济增长点。这其中，刘国成尤其推荐医院首创的全生命周期门诊，从产检开始，到治疗、随访，真正实现以患者为中心，多科专家联动的模式，迄今已有1000多名患者入围该项目。

通过集结更多更好的优质医疗资源，最大限度满足患者的健康与医疗需求，广东省妇幼保健院探索出一条临床与保健相结合、多科协同促进新业态的业务模式。

链式服务受认可

院内强调科间转诊率、转介率，一定程度上正是为了让医院可以提供的医疗与保健服务更为连贯、延长，形成“链式服务”，这与国家层面对医院的绩效考核着力点高度契合。

“服务更优质、服务更主动，与患者和服务需求对象的黏性才能更强。”厦门市妇幼保健院苏志英在我刊举办的一次直播会议上介绍，医院通过修订绩效分配细则，“从妇女怀孕后初次就诊到建档、产检、临产入院、顺利分娩出院……如果医疗组可以‘一条龙’全面跟进，那么就可以拿到医院发放的专项奖励。”

在孕产环节就确保服务的连贯性，这不仅仅是出于运营层面的考虑，更加可以从早把控风险，将相关风险系数降至最低。当然，此过程中，医院、医疗小组、医生、护士都需要用心付出与关爱。

为了方便孕产妇产检的流程与路线，北京市通州区妇幼保健院就创新性地推出了“全平层产检设计”，它还有一个特殊的名字，叫HAOF模式，就是管家式（Housekeeping）、顾问式（Advisory）、一站式（One-stop）、全时制服务（Fulltime）。

走进产科门诊，这里被明亮的绿色、橙色、紫色分成不同的区域，前来产检的准妈妈们通过随机分配，可以很清晰的找到对应的诊室，且在这里产检不需要家属陪同，但凡有需要，巡检的护士会随叫随到。在150步的平层区域内，孕妇可以独立挂号、诊疗、检验、超声、胎心监护、心电图等所有就医流程。就诊时间也从原来的4～6个小时缩短到1.5～2个小时，最快不到1个小时就能检查完。

在通州区妇幼保健院的儿科，“A To B”服务新模式同样令人有全新体验感。“the arriving is to the beginning”,翻译过来就是“到达即开始”，也就是患儿进院就是诊疗的开始。开展了“A To B”服务模式后，首先通过一医一护的分诊单元快速识别危重症，医疗安全得到了有效保障，其次通过“一站式服务”进行开药、咨询，提前行化验检查，使患儿就诊时间从之前的4～6小时缩短为现在的1～3小时，且增加了患儿的有效诊疗时间。

“产检阶段，‘管家式’‘顾问式’的服务就增强的孕产妇的依赖度与信任感，跟医疗组护士都成了闺蜜了，那么随后的新生儿喂养、产后保健，第一时间肯定是寻求她的帮助，家里老人如果有更年期保健、盆骨修复的需求，也会第一时间反馈给‘闺蜜’，这自然就形成了一条全年龄段、全生命周期的妇儿医疗保健服务链条了。”曾经到访调研过通州区妇幼保健院，朱兆芳就对医院推出的HAOF新医疗保健服务模式十分认可。

人员队伍至关重要

做好链式服务的关键是人才，以及人员结构。

“近几年因为薪酬待遇和患者质量（治疗难度）的问题，医院陆续流失了几位学科带头人，导致相关学科逐渐萎缩，人员进一步流失，还要花费时间和精力去物色新的学科带头人，不稳定的因素增多。”上述地市级妇幼保健院员工还如是谈及医院的发展困境，他同时表示，保健的环节做不强，也跟人员队伍的专业背景、职业素养关系密切，“保健部来自护理岗位的人多，且很多人员并没有临床医生的工作经验，遇到问题很难想到与临床对接，也不太懂得如何反馈给临床，这构成临床与保健融合难的重要原因。”

人员结构不合理的同时，2017—2020年该院人员支出均占到业务支出比重的40%以上，2020年甚至达到了50%。《国家卫生健康委印发妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）的通知》提到，在各地妇幼保健机构实际支出中，人员经费占支出总额的比例普遍高于40%。

图1 全生命周期健康服务理念是妇幼卫生工作方针的宏观体现

该院相关数据呈现出与政策相适应的趋势，但也的确构成了较沉重的运营压力。如果同时伴随有学科带头人的流失，整体治疗难度进一步下降，这家医院未来的前景将十分暗淡。因此，对于该院的管理者而言，有必要整体梳理人力资源并做全盘部署，如何将大部制既部署完善，也落到实处，创造价值，那就一定需要在各个保健部都安排适合的管理者和人员队伍。

人员队伍的练强，无非内部培养和外部引进两大路径。将成本的因素充分考虑，很多医院都选择了优先内部培养，而内部培养最容易出成效的方式就是搭建新平台，设置新专业或者细分亚专业，实行诊疗小组负责制。

而如何设置新的平台，那一定是从大趋势以及整体的薄弱处入手。广州市妇女儿童医学中心夏慧敏就在今年两会的人大代表建议中明确指出，妇女儿童疾病谱发生着快速变化，妊娠合并严重内外科疾病、儿童过敏、恶性肿瘤、神经发育迟缓等发病率持续上升，长期带病生存儿童比例增加，还有成人慢性疾病（糖尿病、肥胖、高血压等）的低龄化，都对妇女儿童健康产生着新的重要威胁。

2 各家医院产科都在改善流程、提升孕产妇体验感方面出谋划策。

在业务层面主动改革，满足更多疑难患者就医的需求。刘国成2021年就带领医院在位于番禺的主院区陆续开设起儿童血液科、神经内科、肾脏内科、内分泌代谢科，“其中大部分的科室我们并没有从一开始就大幅引进外部专家和团队，就是靠我们自己的力量先做起来，从门诊到住院，病区病床从无到有，到每个星期都有增加，直至成规模，说实话这让我们管理团队相当欣慰。”他表示，未来通过引进高水平的专家和团队，这些新设学科不愁没有竞争力，也可以更好地适应来自综合医院和其他专科医院的竞争。

特色门诊是突破口

正如河北省秦皇岛市妇幼保健院党委书记韩忠厚在我刊“空中医管院”直播会议上所言，“一家医院的发展很大程度取决于其满足社会需求的愿望和程度，如果全院上下都能贯彻这一理念，医院一定能够发展好。”

另有一项来自山东威海妇幼保健院的数据，“从全成本核算的情况来看，2021年只有门诊实现了全成本结余为正，为了实现医院的生存，第一突破口是做大门诊，门诊科学合理排班，增加门诊医生的数量。”

门诊如何做出特色、做出品牌，仍然需要紧密结合社会大众的需求。天津市中心妇产科医院院长胡元晶就曾介绍该院推出的几大特色门诊，包括生育力保护门诊、宫颈疾患专科门诊、糖尿病一日门诊以及青春期门诊、更年期门诊等。在她的介绍中，这些门诊很大程度发挥出健康维护、保健管理的职责，比如宫颈疾患专科门诊就针对HPV初诊及复诊患者，为需要疫苗接种的女性提供咨询，对已诊断为宫颈病变的女性提供规范的诊疗以及随访管理。糖尿病一日门诊则为妊娠期高血糖孕妇提供包括产检、营养评估、运动指导、自测血糖、饮食记录等一天的体验活动，为整个孕期的血糖控制打下好的基础。

刘国成则表示，该院特色门诊的开设就让临床一线与管理者集思广益，发挥出医生的主观能动性。广东省妇幼保健院近年陆续推出的面部年轻化门诊、更年期综合门诊以及青春期少女妇科门诊等，其中不乏全广州市独有的门诊，“正是来自医生自己的想法。”

“门诊部会定期征询各科室意见，是否有开始新门诊的想法，从患者需求的角度出发，医院都会给予大力支持！”刘国成坦言，做一个能激发每个人能量与创新精神的管理者，是自己作为院长的职业目标与追求。

2022年度，在高危孕产妇比例上升、业务较上年增长的同时，广东省妇幼保健院剖宫产率低于40%，全年抢救孕产妇及新生儿500例，无1例孕产妇死亡。医院新生儿科还荣晋国家级临床重点专科行列，迈上更高台阶。