1990年和2019年中国归因于肾功能不全的心血管疾病负担分析

徐姝婉，王梦龙，徐瑶，张记收，万军

近年来，我国心血管疾病（CVD）患病率处于持续上升阶段。据《中国心血管健康与疾病报告2020》，目前我国心血管病患者人数约3.3亿，其中脑卒中1300万，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）1139万[1]。《中国卫生健康统计年鉴2019》显示，我国心血管病死亡率居城乡居民死亡原因的首位，高于肿瘤及其他疾病。因此，进一步分析与CVD负担相关的危险因素，可为心血管疾病的防治提供依据。

各种原因引起的慢性肾脏病变若未得到及时有效的治疗，病情进一步发展会引起慢性肾脏结构病变和肾功能不全，甚至进展为肾功能衰竭[2]。研究表明，肾功能不全是影响多种CVD患者预后的独立危险因素[3,4]。与普通人群相比，慢性肾脏病患者发生心血管事件的风险更高[5]。在CVD高风险人群中，肾小球滤过率的下降伴随着CVD死亡风险的增加[6]，即使是轻度的肾功能降低，或存在微量白蛋白尿，CVD死亡风险的增加都是显著的[7]。事实上，早期肾功能不全的患者相较于演变为终末期肾病，更多为死于心血管疾病[8]。因此，进一步明确肾功能不全对CVD负担的影响，对于CVD的防控十分重要。本研究基于全球疾病负担（GBD）2019的数据，分析中国1990～2019年归因于肾功能不全的CVD负担，为制定慢性肾脏病病与CVD的管理和防治策略提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源本研究数据来自于GBD 2019。GBD 2019采用发病率、患病率、死亡率、DALY率和APC等指标对1990～2019年全球195个国家的359种疾病或伤害及84种危险因素所致疾病负担进行了综合评估。本研究在其中提取了1990年和2019年中国归因于肾功能不全的心血管疾病负担相关数据进行分析。

1.2 研究方法本研究采用死亡人数、伤残调整寿命年（DALYs）、早死所致寿命损失年（YLLs）及其年龄标化率定量分析1990～2019年我国归因于肾功能不全的心血管疾病负担。伤残调整寿命年（DALYs）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，即早死所致寿命损失年（YLL）和伤残所致的健康寿命损失年的总和，是目前评估疾病负担最为先进的指标之一，综合反映疾病带来的早死和残疾负担[9]。

2 结果

2.1 1990年和2019年中国归因于肾功能不全的心血管疾病负担概况2019年，中国归因于肾功能不全的CVD死亡人数为37.7（95%UI：28.5～48.0）万例，其中，男性19.4（95%UI：14.4～25.6）万例，女性18.2（95%UI：13.1～24.6）万例；年龄标化死亡率为22.6（95%UI：16.9～29.3）/10万，男性年龄标化死亡率高于女性[27.3（95%UI：19.9～36.1）/10万vs.19.5（95%UI：13.8～26.3）/10万]。与1990年相比，2019年我国归因于肾功能不全的CVD死亡人数和年龄标化死亡率分别上升了151.3%和-0.9%。

2019年，中国归因于肾功能不全的心血管疾病DALYs为747.6万人·年（95%UI：579.7～939.1），其中，男性408.0万人·年（95%UI：303.8～531.6），女性339.5万人·年（95%UI：254.5～442.1）；标化DALY率为394.7/10万（95%UI：304.1～494.7）/10万），男性标化DALY率高于女性[464.4（95%UI：346.7～600.1）/10万vs.337.4（95%UI：252.7～439.8）/10万]。与1990年相比，2019年我国归因于肾功能不全的心血管疾病DALYs和标化DALYs率分别上升了103.8%和-12.5%，表1。

表1 1990年和2019年中国人群CVD归因于肾功能不全负担变化

表2 2019年中国归因于肾功能不全的具体心血管疾病亚类疾病负担分析

2.2 年龄对2019年中国归因于肾功能不全的心血管疾病负担的影响从年龄分布看，80～84岁年龄段归因于肾功能不全的CVD死亡人数最多，为7.5（95%UI：5.0～10.1）万例，且男性和女性均在这一年龄段达到高峰。归因于肾功能不全的心血管疾病DALYs最高值出现在70～74岁年龄段，为111.2万人·年（95%UI：82.9～145.0），其中男性也在这一年龄段最高，为58.8万人·年（95%UI：42.1～80.1），而女性最高值出现在75～79岁，为52.8万人·年（95%UI：38.0～70.9）。2019年我国归因于肾功能不全的CVD死亡率和DALY率均呈现出随着年龄增长而逐渐上涨趋势，并均于95岁以上年龄段达到最高峰，分别为1593.4（95%UI：972.6～2314.9）/10万和8700.0（95%UI：5342.3～12685.0）/10万（图1）。

图1 1990年和2019年中国人群归因于肾功能不全心血管疾病负担情况

2.3 2019年中国归因于肾功能不全的具体CVD亚类疾病负担分析2019年中国归因于肾功能不全的CVD亚类包括缺血性心脏病、脑出血、缺血性脑卒中、周围血管疾病，其年龄标化死亡率由高到低分别为缺血性心脏病[13.9（95%UI：8.7～19.5）/10万]、脑出血[4.4（95%UI：3.2～5.8）/10万]、缺血性脑卒中[4.2（95%UI：2.5～6.0）/10万]和周围血管疾病[0.01（95%UI：0.01～0.02）/10万]；标化DALY率由高到低依次是缺血性心脏病[209.0（95%UI：134.1～291.0）/10万]、缺血性脑卒中[93.1（95%UI：66.5～121.8）/10万]、脑出血[91.3（95%UI：70.7～114.1）/10万]和外周血管疾病[1.3（95%UI：0.7～2.2）/10万]。

2019年，中国归因于肾功能不全的心血管疾病DALYs为747.6万人·年（95%UI：579.7～939.1），其中缺血性心脏病的DALYs为377.7万人·年（95%UI：243.1～525.3），约占心血管疾病总DALYs的50.5%。进一步分析发现归因于肾功能不全的缺血性心脏病YLLs约为357.8万人·年（95%UI：229.8～499.5），占其所致DALYs的94.7%，提示过早死亡是导致中国归因于肾功能不全的缺血性心脏病疾病负担的主要原因。

3 讨论

本研究基于GBD 2019的数据，分析比较了1990年和2019年我国归因于肾功能不全的CVD疾病负担变化。结果提示，2019年，我国归因于肾功能不全的CVD死亡人数和DALYs分别较1990年增加了151.3%和103.8%；年龄标化死亡率和标化DALYs率分别较1990年增加了-0.9%和-12.5%。2019年我国归因于肾功能不全的CVD死亡率和DALY率均随年龄增长而逐渐上升，并均于95岁以上年龄段达到最高峰；男性归因于肾功能不全的心血管疾病死亡人数、DALYs、年龄标化死亡率和和标化DALY率均高于女性。归因于肾功能不全的心血管疾病主要包括缺血性心脏病、脑出血、缺血性脑卒中和周围血管疾病，其中缺血性心脏病负担最重，占2019年归因于肾功能不全的心血管疾病负担的50.5%，且过早死亡是导致缺血性心脏病疾病负担的重要原因。

目前证实慢性肾脏病对心血管疾病的发生、发展及预后均有较大的影响。研究显示，在对12 821例急性非ST段抬高型心肌梗死患者随访平均3.2年发现，53%的患者eGFR低于60 ml/min·1.73 m2，其中eGFR在15～30 ml/min·1.73 m2的患者更倾向于有陈旧性心梗、心衰、卒中史[10]。合并慢性肾功能不全的患者心肌梗死的危险增加了40%[11]。与正常肾功能STEMI患者相比，轻中度肾功能不全患者三支病变比例更高，院内出现心衰的可能性更大，预后更差[12]。肾功能不全是增加慢性心衰住院患者病死率的重要危险因素。据国外研究显示，慢性稳定性心衰患者中合并肾功能不全的占20%～57%，在急性失代偿性心衰患者中占30%～67%[13]。与正常肾功能患者相比，合并肾功能不全的心衰患者30 d内再入院发生率更高[14]，其死亡率可增加40%～200%[15]。研究表明CKD2期患者存在显著的包括脑卒中在内的心血管疾病风险[16]。即使轻度肾功能不全也会增加缺血性卒中或短暂性脑缺血发作风险[5]。慢性肾功能不全影响约40%的脑卒中患者[17]。在eGFR ＜60 ml/min·1.73 m2人群中eGFR每下降10 ml/min·1.73 m2可使脑卒中患者的认知功能障碍发生率增加11%[18]。另外，CKD与脑卒中复发风险的增加独立相关[17]。

此外，研究发现归因于肾功能不全的心血管疾病负担存在明显的性别差异。2019年男性患者的标化死亡率、DALYs率及YLL率均明显高于女性。一项评估入院时肾功能不全对急性ST段抬高型心肌梗死患者长期预后性别差异的研究显示，肾功能不全对STEMI长期预后的影响存在性别差异，对男性影响大于女性，肾功能不全与性别对STEMI长期预后的影响存在交互作用[19]。国外一项STEMI患者的回顾性研究也有类似发现[20]。除与吸烟、饮酒等不良生活习惯相关外，这种性别的差异可能与激素水平和基因表达之间的不同有关[21,22]。雌激素有降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，同时还有升高高密度脂蛋白胆固醇的作用[23]。通过对血脂的调控作用，发挥对心脏和血管的保护作用。这也部分解释了女性死亡人数在80～84岁年龄段超过并持续高于男性。此外，雌激素还有抗炎和免疫调节作用，通过对促炎细胞因子、趋化因子和粘附分子的调节作用降低体内氧化应激反应[24]。合并CKD的男性患者体内缺乏睾酮继而引起消瘦和炎症，加重内皮功能障碍[25]。与男性相比，在同等体质指数（BMI）时，女性体脂比例高于男性，在透析患者中，较高的脂肪含量与较低的死亡风险相关，可能是由于更高的代谢储备和尿毒症毒素的隔离作用[26]。

归因于肾功能不全的CVD的子疾病包括缺血性心脏病、脑出血、缺血性脑卒中和周围血管疾病，均为CVD。既往研究认为，即使在没有传统心血管危险因素的情况下，任何时期的肾功能不全均会影响全身的脉管系统，加速动脉硬化的进程[27]。CKD患者体内可以观察到升高的促炎因子如肿瘤坏死因子TNF[28]和白介素-6（IL-6）[29]。升高的炎症因子如TNF可干扰内皮一氧化氮合成酶活性，诱导活性氧化物产生，一氧化氮（NO）本身的缺乏也会诱导氧化应激[30]，继而引起血管内皮功能障碍并通过诱导血管平滑肌细胞表型转换、基质金属蛋白酶的产生以及基质金属蛋白酶组织抑制剂的抑制作用导致动脉硬化。此外，TNF可激活LDL受体基因转录，增加碱性磷酸酶蛋白表达，降低α-平滑肌肌动蛋白表达，加上白细胞渗入血管，尿毒症毒素如无机磷酸盐，终末糖基化产物，吲哚酚硫酸盐等直接毒性作用，导致血管平滑肌细胞增殖和表型改变，并随之释放基质金属蛋白酶、弹性蛋白碎裂、胶原降解、血管钙化及血管硬化。因此，多种机制的共同作用促进了肾功能不全患者血管功能的恶化。

本研究尚存在一定局限性。首先，研究仅对肾功能不全这一单一因素进行分析，无法分析患者合并的其他危险因素、其他疾病对结局的影响，结果可能存在一定的误差。其次，由于缺乏详细的数据来源，无法分析中国城乡、省份之间的疾病负担进行分析，无法体现中国内部的差异。

与1990年相比，2019年中国归因于肾功能不全的心血管疾病负担明显上升，且具有性别和年龄差异。缺血性心脏病是归因于肾功能不全的心血管疾病中的主要类型，且过早死亡是导致疾病负担的重要原因。因此，进一步加强心血管慢病患者的定期随访，以实现肾功能不全等合并症或并发症的早期发现与有效治疗，对缓解心血管疾病负担至关重要。