容易遗漏的冠状动脉前降支闭塞病变1例

方震，陈述，张晶

冠状动脉前降支急性闭塞可导致急性前壁心肌梗死，其心血管死亡和发生心力衰竭的风险很高，早期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死血管是改善患者预后的根本。但部分患者行冠状动脉（冠脉）造影后未发现明显狭窄，需要术者对影像进行仔细分析和判断。本文报道1例险些遗漏的前降支闭塞病变，而后成功开通梗死血管，以期对临床工作予以借鉴和参考。

1 病例

患者男性，72岁，主因“突发胸痛9 h”于2021-1-25急诊入院。患者入院9 h前无明显诱因下突发左侧心前区闷痛，症状持续不缓解，于外院查心电图提示急性期广泛前壁心肌梗死可能，由120救护车送至我院急诊时仍有胸痛，复查心电图示：窦性心律；ST-T改变，建议检测心肌酶谱；V1～V4导联R波递增不足（图1）。急查心肌梗死三项：肌钙蛋白I（cTnI）11.14 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞80 ng/ml，肌红蛋白（Myo）577.00 ng/ml。患者既往高血压病史10余年，最高血压165/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），长期口服氨氯地平片5 mg qd，血压控制不佳；否认“糖尿病”等其他慢性病史。否认吸烟史。查体：T 36.5℃；P 71次/min；R 23 次/min；BP 136/90 mmHg。神清，精神萎靡，急病面容，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率71 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及心包摩擦音，双下肢无可凹性水肿。辅助检查：血常规：中性粒细胞百分比88.1%，淋巴细胞百分比6.9%，中性粒细胞8.03×109/L，淋巴细胞0.63×109/L，肝肾功能、电解质、凝血、D-二聚体均未见明显异常。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性前壁心肌梗死 心功能killip分级（I级）；高血压病。立即予以阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg口服，经与患者家属沟通后决定绕行CCU行急诊PCI。术中先行左冠脉造影并未发现前降支（LAD）、回旋支（LCX）明显狭窄（图2），后仔细分析多体位影像认为LAD近段于第一对角支（D1）发出后闭塞，之前辨认的“LAD”实则为“D1”，尝试用SION导丝通过闭塞段送至远端，重复造影可见LAD血流，证实确为LAD中段闭塞。因该患者D1较粗大且同LAD一样有垂直分出的疑似间隔支，易误认为LAD。后于近中段由远及近串联植入3.0 mm×33 mm Firebird2、3.5 mm×33 mm Firebird2支架（图3）。术后患者转入CCU严密监控病情，予阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板、低分子肝素抗凝、他汀稳定斑块及控制心率、扩冠、改善循环、保护胃黏膜等治疗。术后复查心肌损伤标记物：cTnI 43.400 ng/ml；CK-MB 96.00 ng/ml；Myo 173.90 ng/ml。血脂：总胆固醇（TC）4.60 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.99 mmol/L。血生化、凝血、D-二聚体、甲功等均未见明显异常。床边胸部X光片示：两肺渗出，两侧少量胸腔积液可能；右膈面抬高；心影增大。动态心电图示：窦性心律；房性早搏时呈成对；室性早搏时呈成对、室速、二联律。心脏超声示：节段性室壁运动减弱；心功能减退，左室射血分数（LVEF）42%；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；轻度肺动脉高压。患者经治疗后症状好转出院。术后1月患者门诊复查未出现严重胸闷胸痛，活动后仍有气喘，考虑为心功能下降所致，予以加用呋塞米、螺内酯及地高辛等对症处理。

图1 患者入院时急诊心电图

图2 急诊行冠脉造影结果

图3 于前降支行急诊PCI，开通罪犯血管前降支

2 讨论

目前我国心血管疾病呈持续上升趋势，心血管疾病导致的死亡占城乡居民死亡原因的首位[1]。以胸痛为主要表现的急性心肌梗死是心血管疾病的重要死亡原因[2]。急诊PCI是针对发病时间窗内的急性ST段抬高型心肌梗死或极高危的非ST段心肌梗死最有效的治疗方法[3,4]，随着胸痛中心的建设，患者可绕行CCU直接进入导管室手术。但在急诊PCI的过程中由于情况紧急，医生压力大可能出现误判情况，最常见的问题是造影后未发现明显冠脉狭窄病变。特别是近年来提出了冠脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的概念，MINOCA仅占心肌梗死的5%～6%，包含冠脉痉挛、冠脉微循环障碍、冠脉内血栓栓塞、自发性冠脉夹层等少见原因[5]。绝大多数急性心肌梗死仍是在严重冠脉狭窄病变的病理基础上，发生斑块破裂诱发的急性血栓导致血管闭塞。因此在急诊造影后未发现明显病变时，首先应考虑典型的1型心肌梗死，从解剖学角度仔细分析血管走形及可能存在的残端，特别是前壁心肌梗死时，粗大的对角支易被误认作为前降支，如不及时处理将会延误治疗，可导致患者死亡。

本例为1例前壁心肌梗死患者，但患者心电图ST段抬高不明显，不能完全依靠心电图定位罪犯血管，同时由于D1对角支较粗大，具有很多类似间隔支的细小分支，故很容易发生遗漏。但右肩位（CRA 30°+RAO 30°）造影时，术者感觉“前降支”的走形与常规不符，结合患者心电图考虑可能存在隐藏的LAD，利用导丝尝试寻找，最终找到真正的LAD，并顺利开通血流，挽救了患者生命。