上海市小型医疗机构医疗废物收运“最后一公里”实践研究

钟江平

（上海环境集团股份有限公司，上海 201815）

1 引言

医疗废物具有感染性、毒性等特性［1］，是《国家危险废物名录》中的废物［2］。2020 年新冠肺炎疫情发生后，我国着力补齐医疗废物收集转运体系、集中处置设施能力等方面的短板，不断完善应急处置设施和处置能力配备［3］。尽管小型医疗机构医疗废物产生量少，但因其数量多、分布广等特点，已经成为医疗废物规范管理的薄弱环节。“最后一公里”主要是指小型医疗机构医疗废物通过小车运送到就近的大医院或集中收集点，再集中转运到末端处置单位。这是解决小型医疗机构医疗废物及时收运问题的最关键环节，因此破解“最后一公里”收运难题具有重要意义［4］。有文献调查研究了小型医疗机构收运现状及存在的问题［5-9］；周敏[10]提出通过委托第三方机构或政府购买服务等方式，优化医疗废物集中处置模式，提高收运效能；仉博［11］对小型医疗机构医疗废物统一收运、“小箱进大箱”收运、“定时定点”收运3 种模式进行了评价比较发现统一收运模式成本低（投入不足），但不能保障小型医疗机构医疗废物的及时收运。“小箱进大箱”收运模式是由医疗机构自行运送至“大箱”，增加的成本主要由医疗机构承担。“定时定点”收运模式是由收运单位上门收集后，小车对大车直接交接，增加的收运服务成本由政府承担。浙江省湖州市在南浔区开展“小箱进大箱”试点［12］，按照就近原则，确定16 家乡镇卫生院以上医疗机构为中转站，确保233 家小型医疗机构医疗废物从产生到处置中心收集时间不超过48 h；北京市门头沟区“小箱进大箱”解决了中小诊所医疗废物积压问题［13］；上海市黄浦区[11]“定时定点、车对车交接”收运模式通过政府购买服务方式，委托第三方收运单位将小型医疗机构医疗废物按照规定的时间运送至指定的集中收集点，与医疗废物集中收运处置单位进行车对车交接，试点医疗废物收运合格率由26%提升至87.6%；江苏省无锡市［14］“定时定点”收运模式解决了1 500 余家小型医疗机构的医疗废物收运不及时、管理不规范等问题。

本研究针对上海市小型医疗机构医疗废物收运“最后一公里”模式，分析其运行实践效果，为其他地区提升完善小型医疗机构医疗废物收运体系提供参考。

2 上海小型医疗机构及其医疗废物概况

2.1 小型医疗机构数量

根据上海市卫生健康统计数据和上海市医疗废物收运处置单位提供的数据，2017—2021 年上海市不同级别医疗机构的数量如图1 所示。由图1可知，一、二、三级医院数量较为稳定，小型医疗机构数量呈明显逐年增长趋势，2017 年初为2 151家，到2021 年达3 470 家，5 a 内增长超60%。

图1 2017—2021 年上海市医疗机构数量Figure 1 The number of medical institutions in Shanghai from 2017 to 2021

2.2 医疗废物产生量

根据《上海市固体废物污染环境防治信息公告》以及上海市医疗废物收运处置单位提供的数据，2017—2021 年上海市医疗废物产生量情况如图2 所示。结合图1、图2 可知，近年来上海市小型医疗机构数量占50%以上，但医疗废物年产生总量不到10%。

图2 2017—2021 年上海市医疗废物产生情况Figure 2 The output of medical waste in Shanghai from 2017 to 2021

2.3 医疗废物管理现状

医疗卫生机构根据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》《上海市医疗废物卫生管理规范》等对医疗废物实施分类收集、转运、暂存、交接等管理，并接受市、区两级生态环境部门、卫生健康部门的监督与指导。

上海市获得市生态环境局颁发的医疗废物收运处置经营许可证的公司有2 家，其中上海环境集团嘉瀛环保有限公司负责崇明三岛医疗废物收运处置工作，上海市固体废物处置有限公司负责除崇明区以外的所有医疗废物集中收运处置工作。收运处置公司按照《危险废物转移联单》（医疗废物专用）、《医疗废物处理处置污染控制标准》、《上海市危险废物焚烧大气污染物排放标准》等对医疗废物实施转运、贮存及焚烧处置等，并接受市、区两级生态环境部门、卫生健康部门的监督与指导。

上海市在落地“最后一公里”收运模式之前，基本所有的小型医疗机构均按照产生量多少或通过电话预约模式进行排班收运，小型医疗机构医疗废物的交接登记频次从1.32 次/月到5.42 次/月不等［5-6，9-10］，难以做到法定的48 h 内清运的规范要求。

3 实施依据分析

3.1 国家层面相关规定

《医疗废物管理条例》明确要求，医疗废物集中处置单位到医疗卫生机构收集、运送至少达1次/2 d。但小型医疗机构医疗废物产生量小、分布范围广，仅依靠集中处置单位的收运力量，难以达到要求。为此，2016 年以来，《国家危险废物名录》（2016 年版）关于小型医疗机构收集活动规定了豁免政策，从事床位总数在19 张以下（含19 张）的医疗机构产生的医疗废物的收集活动，收集过程不按危险废物管理。2017 年，国家卫健委办公厅等联合发布《关于进一步规范医疗废物管理工作的通知》，明确提出在收集豁免的基础上，探索基层医疗卫生机构医疗废物集中送至上级医疗卫生机构统一处置的管理模式或就近运送到持有危险废物经营许可证的医疗废物集中处置单位进行统一处置。2020 年，新冠肺炎疫情发生后，国家卫健委等十部委联合发布《关于印发医疗机构废弃物综合治理工作方案的通知》，要求对于不具备上门收取条件的农村地区，当地政府可采取政府购买服务等多种方式，由第三方机构收集基层医疗机构的医疗废物，并在规定时间内交由医疗废物集中处置单位。《国家危险废物名录》（2021 年版）在豁免小型医疗机构医疗废物的收集过程的基础上，进一步豁免了其运输过程（但要求车辆符合相关标准）。

3.2 上海层面相关规定

为解决小型医疗机构通行难、停车难等问题，2019 年上海市黄浦区发布《关于开展小型医疗机构医疗废物定时定点收集试点工作的通知》，在黄浦区内设立医疗废物集中收集点，区生态环境部门通过政府采购方式招录第三方收运服务单位，参与试点收运的小型医疗机构是床位总数在19 张以下（含19 张）且医疗废物日产生量不大于5 kg的医疗机构，该试点工作在解决辖区内小型医疗机构医疗废物收运难、频次低的问题上取得显著成效［11，15-17］，得到上海市生态环境局转发。2020 年新冠肺炎疫情发生后，上海市委、上海市政府在《关于完善重大疫情防控体制机制，健全公共卫生应急管理体系的若干意见》中明确提出要加强医疗废物集中处置设施建设，提升小型医疗机构医疗废物收运能力。随后，上海市卫生健康委员会等联合发布《上海市医疗卫生机构废弃物综合治理工作方案》，要求上海各区加强情况排摸，破解小型医疗机构医疗废物收运困局，通过委托第三方机构或政府购买服务等多种方式，集中收集小型医疗机构医疗废物，并在规定时间内，在医疗废物临时交接点交由集中处置单位收运车辆，进行无缝对接。上海市生态环境局、上海市卫生健康委员会联合印发《小型医疗机构医疗废物定时定点收运工作要求》，对场地要求、交接要求、车辆要求、包装要求、卫生防护要求、事故处理、监管要求进行了细化明确。与此同时，2020 年发布的上海市地方标准《上海市医疗废物卫生管理规范》将第三方机构使用的医疗废物专用运送车辆的要求写进了该标准。在这些政策的支持下，上海市小型医疗机构医疗废物收运“最后一公里”模式推广进入快车道。

4 运行效果分析

4.1 调查对象、方法与内容

调查对象为截至2022 年已实施“最后一公里”模式的15 个区内2 553 家小型医疗机构、15家收运单位。调查期间共发放网络问卷2 568 份，回收有效问卷1 595 份，其中回收小型医疗机构1 580 份，回收率62%；回收收运单位15 份，回收率100%。调查问卷回收后，严格检查核对、及时电话核对并现场调研予以修正。

调查内容主要为医疗机构基本情况、收运单位能力配备、收运频次、收运过程规范性、服务水平、设备设施配置及模式实施后效果提升情况等。调查数据采用Excel 进行处理和分析。

4.2 运行效果

1) 医疗废物收运频次明显增加。通过对问卷调查分析得知，72%的小型医疗机构收运频次达到1 次/2 d，其中浦东新区、杨浦区、金山区基本实现100%收运频次合规；28%的小型医疗机构收运频次尚不满足1 次/2 d 的要求，1%的小型医疗机构希望增加频次。对比“最后一公里”收运模式实施前每月仅1～2 次的收运频次，收运频次已明显增加。另外，值得注意的是，在医疗废物产生量较小的情况下，7%的小型医疗机构希望减少收运频次，主要是由于其并不愿意每两天花费时间、人工成本与收运单位签字交接，而收运单位为了完成频率任务要求，被迫出现了点位打卡式收运，而实际并未发生医疗废物交接。

2）医疗废物收运过程较为规范。通过对问卷调查进一步分析得知，98%的小型医疗机构反馈收运单位个人防护规范，收运车辆整洁密闭且用有医疗废物标识，收运人员使用PDA 机器扫码且周转箱（桶）进行收运，与收运单位沟通顺畅、无另外收取费用等情况，但也有6 家小型医疗机构反馈收运人员防护不规范，1 家反馈收运车辆不密闭或无医疗废物标识，7 家反馈收运人员未使用PDA 机器扫码，19 家反馈未使用医疗废物周转箱（桶）进行收运，2 家反馈与收运单位沟通不顺畅。

另外，从区级生态环境部门反馈的日常监督执法检查情况来看，8 个区基本无整改项、其余各区平均每次检查发现1～2 项。总体而言，各区内收运单位在医疗废物收运过程中较为规范，在驾驶员日常防护培训、医疗废物信息化管理及周转箱的使用上还要进一步加强。

3）全市医疗废物运力有效提升。通过对问卷进行分析，各区均通过政府采购服务方式，由1 家单位负责区内的小型医疗机构医疗废物收运。各区共投入86 辆密闭厢式车、129 名驾驶员、32 名管理人员，收运线路达68 条，日均出车车次162次。其中，收运车辆均为密闭厢式车；除奉贤、静安区部分车辆外，其他车辆均安装了车载GPS监控系统；除崇明区外，其他区内收运单位均配备了PDA 终端，收运情况实时纳入上海市医疗废物收运管理系统。上述区级收运力量，通过与市级集中收运处置单位有序分工、通力合作，有效提升了上海市医疗废物收运处置能力。

5 环境与社会效益分析

5.1 环境效益

自黄浦区于2019 年6 月开展“最后一公里”新模式试点后，嘉定、浦东等10 区，青浦、静安等4 区，宝山区先后在2021 年、2022 年、2023年完成新模式实施方案建设与试行。其中，普陀、崇明、闵行、虹口、青浦、金山、奉贤7 区实现了辖区内所有小型医疗机构“最后一公里”新模式的全覆盖。“最后一公里”新模式覆盖的2 725 家小型医疗机构，占全市小型医疗机构的79%，通过提高医疗废物收运频次，降低了长时间贮存带来的疾病传播等风险［11，18］，具有较好的环境效益。

此外，在2022 年的大上海保卫战中，黄浦、静安［19-20］等10 区参照“最后一公里”医疗废物收运模式，按照市区两级分工机制，在全市医疗废物三级应急响应阶段快速建立起集中隔离点垃圾、涉疫垃圾、核酸医疗废物直送应急处置设施模式，累计及时收集、直送各类医疗废物达6 239 t，为全市医疗废物动态清零、防控传染风险，打赢大上海保卫战贡献力量。

5.2 社会效益

接受问卷调查的小型医疗机构中，84%受访者认为“最后一公里”新模式实施后，医疗废物收运频次得到提高，收运服务质量更好，收运过程也更加规范。小型医疗机构作为上海市小微企业的重要组成部分，它们的获得感与满意度是“最后一公里”新模式社会效益的重要体现。此外，从政府反馈信息来看，各个区都没有收到居民对小型医疗机构医疗废物的相关投诉。

2019 年以来，“最后一公里”新模式在中国环境报[21]等予以广泛报道，发挥出引领示范效应。《打通医废收运“最后1 公里”管理模式的创新与实践》于2022 年10 月列入上海市第一批现代环境治理体系试点[22]，将持续展示出较强的社会效益。

6 存在问题与展望

上海市“最后一公里”模式仍存在以下3 方面问题，需要在后续的模式推广过程中予以优化。

1）接受调查的小型医疗机构中，仍有9%、8%、6%、4%的小型医疗机构医疗废物收运频次为2 次/1 周、1 次/1 周、1 次/2 周、1 次/1 月，达不到1 次/2 d 的规定要求，其中有18 家明确指出收运频次太少，需要增加收运频次。但也有108家表示收运频次太过频繁。因此，仍需进一步优化收运计划，统筹收运力量，按需提高收运频次。

2）全市共2 725 家小型医疗机构纳入“最后一公里”新模式，其中7 个区已实现100%全覆盖、3 个区覆盖率达90%以上，但仍有6 个区受制于经费等因素覆盖率有待进一步提升。因此，在后续推进过程中，相关区政府部门应加大推广力度和经费保障力度，力争持续提升新模式覆盖率。

3）接受调查的小型医疗机构中，35 家小型医疗机构反馈在收运过程中存在沟通不畅、作业防护不到位、未使用信息化手段等情况，一方面需要区内收运单位加强对收运人员的业务能力培训，另一方面政府部门应持续加强日常监管与考核。

7 结论

上海市各区小型医疗机构医疗废物收运“最后一公里”模式的实施明显提升了医疗废物收运频次、增强了全市医疗废物运力，提升了城市精细化治理水平和公共卫生安全保障能级，但还需加大政府投入和监管力度以提升新模式覆盖率和规范性。