正常人腕掌部尺神经多模态超声评估

张馨月，丛志斌

（1. 长春中医药大学，长春 130117；2. 长春中医药大学附属医院，长春 130021）

近年来随着超声仪器分辨率的提高及超声医生诊断水平的提高，肌骨、神经超声被广泛的应用于临床诊断肌肉、关节、神经病变等。尺神经的病变中肘部尺神经的损伤最为常见，常被成为肘管综合征。常规浅表超声可以很好的诊断肘管综合征。腕掌部尺神经是另一处易损伤的部位。腕尺管又称为Guyon 管，是尺神经在腕部穿行的掌尺侧的纤维性管道，长约20 mm，宽约6.7 mm[1]。尺神经在Guyon 管中段分为浅支和深支。由于腕掌部尺神经的损伤少见，加之腕掌部尺神经更细小，需要更高频的超声才能将其分辨，部分仪器的超声分辨率达不到要求，故对于腕掌部尺神经的超声影像学研究较少。腕掌部尺神经损伤的常见原因有以下几种：神经周围腱鞘囊肿、腕掌骨骨折脱位损伤神经、瘢痕粘连压迫、锐器割裂或小鱼际腱弓异常发达、邻近血管或肌肉组织的局部病变等。本研究通过超高频超声测量腕掌部尺神经及尺神经深支、浅支的横截面积，并同时测试手腕宽度，手腕深度，手腕周长，手掌长度及手掌宽度等，研究其与尺神经横截面积的相关性；通过微细血流成像（Angio PlusTM Planwave Ultrasensitive Imaging，AP）技术观察腕尺管内尺神经及其深支的血流情况；应用剪切波弹性成像（shearwaveelastography，SWE）技术测量小鱼际肌（包括小指短屈肌、小指展肌、小指对掌肌）的杨氏模量值（因掌短肌过小过薄，其杨氏模量值测量难度较大，固排除），量化小鱼际肌的硬度，为今后研究腕掌部尺神经病变奠定诊断基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取30 名健康志愿者，共检查60 只手腕，男18 例，女12 例，年龄26 ～60 岁，平均（33.1±7.8）岁，共测得60 只手腕，优势手腕30 只，非优势手腕30只。分别对性别及年龄进行均衡性检验，统计学结果均无显著差异（P＞0.05）。所有受检者双手及前臂均发育正常、对称，无外伤史、无腕关节及肘关节手术史、无手部及腕部疼痛或麻木史。排除在过去6 个月内出现上肢症状，有过手部或腕部受伤、手术史，患有周围神经病变、脱髓鞘病变、中风、糖尿病、甲状腺功能减退、类风湿性关节炎、结缔组织病、妊娠、严重的心血管和或呼吸系统疾病疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

1.2.1 人体测量 使用数字卡尺和卷尺对受试者的手腕和手掌进行测量，包括手腕宽度（第一掌横纹处手腕两侧边界间的距离）、手腕深度（尺侧第一掌横纹处手背与手掌间的距离）、手腕周长（第一掌横纹处绕手腕一周所测得的长度）、手掌宽度（第二和第五掌骨头之间的距离）和手掌长度（第一掌横纹处到中指指尖之间的距离）。

1.2.2 超声检查 1）采用法国声科Aixplorer 超声诊断仪，20 MHz 线阵探头（SLH20-6），受检者取坐位，掌心向上，拇指外展45 ～60 度，其余四指伸直，将探头垂直于尺桡骨长轴放置于手腕部远侧腕横纹，舟骨结节与豌豆骨连线处，显示近端腕管和腕尺管入口处横断面声像图，在此水平使用trace键包络尺神经主干，获得横截面积，然后保持尺神经的横断切面，向远处（指尖方向）移动探头，直至获取尺神经分支。钩骨钩水平的浅支、深支（见图1）。在此水平使用trace 键包络尺神经深支及尺神经浅支，获得横截面积。旋转探头，获取掌中段及小鱼际段尺神经深支长轴的超声图像，并测量其超声下显示长度，启动微细血流显像观察腕掌部尺神经的血流分布情况。必要时嘱患者主动或被动运动，以区别不同的肌腱、肌肉。2）采用法国声科Aixplorer 超声诊断仪，15 MHz 线阵探头（L15-4），填涂较厚耦合剂，以分散来自探头的压力，嘱患者手指自然放松，将探头至于第五掌骨长轴近心端水平，获取小鱼际肌断面声像图，调整探头，直至能够清晰显示小指对掌肌、小指展肌、小指短屈肌三块肌肉，切换至SWE 模式，待SWE 成像取样框图像稳定后冻结图像，启动Q-box 功能，测量小指对掌肌、小指短屈肌、小指展肌的杨氏模量值，彩色图弹性模量量程为0 ～300 kpa，测量区域内统一设置为直径2 mm 的圆形ROI（见图2、图3）。以上所有的参数均由同一有丰富操作经验的主任医师测量，重复测量3 次，取平均值，并记录。

图1 尺神经浅支、深支CSA 的测定

图2 小鱼际肌杨氏模量值的测定

图3 小鱼际肌杨氏模量值的测定

1.3 统计学方法

统计软件采用SPSS 21.0 对数据进行处理，对符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。多重比较采用Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 手各测量变量与尺神经主干及其深支、浅支CSA 的相关性

所有志愿者均可见腕尺管结构。志愿者基本情况和t检验结果见表1。男志愿者的尺神经主干横截面积为（5.06±0.81）mm2，女志愿者尺神经主干横截面积为（3.63±0.69）mm2。男性志愿者尺神经深支的横截面积为（2.49±0.38）mm2，女性志愿者尺神经深支的横截面积为（1.39±0.35）mm2。男性志愿者尺神经浅支的横截面积为（3.13±0.40）mm2，女性志愿者尺神经浅支的横截面积为（2.18±0.36）mm2。尺神经深支掌中段延伸至小鱼际段超声下可视长度为（15.0±4.0）mm。所有志愿者尺神经内均未见确切血流信号。健康成年男性与女性志愿者在豌豆骨水平上尺神经主干及其深、浅支横截面积存在显著差异（P＜0.05），且CSA 与腕宽、腕深、腕围、手掌长度、手宽相关。相关系数见表1。

表1 手各测量变量与尺神经主干及其深支、浅支CSA 的相关系数r

2.2 优势手组与非优势手组各测量变量均值比较

优势手与非优势手在测量腕宽、腕深、腕围、手掌长度、手宽和尺神经主干及深、浅支横截面积方面无显著差异（P＞0.05）。见表2。年龄与尺神经主干及深、浅支CSA 无显著性差异（P= 0.234）。小指短屈肌、小指展肌及小指对掌肌的杨氏模量值平均值（Emean）分别为（11.0±3.0）kpa；（11.0±2.8）kpa；（11.5±3.0）kpa。

表2 优势手组与非优势手组各测量变量均值比较（n= 30）

3 讨论

目前，高频超声已被应用于腕管综合征（CTS）、肘管综合征（CuTS）等疾病的诊断[2-3]，其共同超声特点表现为受累神经肿胀、横截面积增大、回声减低、血流信号增多、神经束状结构模糊消失。许多报道[4-8]证实了神经横截面积（CSA）增大与神经病变的相关性。对于腕管综合征患者，CSA 增大的程度已被证明与患者的临床严重程度相关[4，9-11]。尺神经在腕尺管处分为深支、浅支，尺神经深支也可以受到卡压，但由于腕掌部尺神经较细，常规的高频超声很难显示腕掌部尺神经，故目前相关超声研究较少。法国声科超声诊断仪配备有L20-6 超高频探头，能够清楚的观察腕掌部尺神经。本研究尺神经主干CSA（4.35±1.03）mm2，深支虽然更细，但仍可以在掌中段延伸至小鱼际段超声下显示（15.0±4.0）mm，其与周边组织关系亦可清晰显示。本研究除测量了腕掌部尺神经及深、浅支的横截面积外，还测量了手腕宽度，手腕深度，手腕周长，手掌长度及手掌宽度等，分析了其与尺神经横截面积的相关性，优势手、非优势手与尺神经横截面积的相关性。结果显示，CSA 与腕宽、腕深、腕围、手掌长度、手宽存在相关性。优势手与非优势手在尺神经主干及深、浅支横截面积无显著差异。TAGLIAFICO 等[12]调查了40 名志愿者（20 男，20 女）并报告尺神经主干CSA 平均（3.1±1.0）mm2。尺神经的横截面积小于本研究所显示的研究结果，可能的原因是样本中男性居多，且不同种族人间可能存在差异。故在腕掌部尺神经病变超声诊断中，应双侧腕掌部尺神经及其深、浅支各项测值对照研究。该方法比对照尺神经主干及其深、浅支的横截面积均值研究更有意义。

多模态超声中AP 及SWE 技术是最新的两项超声技术。AP 技术细节分辨率高达50 μm，时间分辨率每秒＞100 帧，可以显示传统彩色血流多普勒（CDFI）不能显示的微细血流信号。有研究显示，在神经卡压时卡压神经内血流信号增多，故在做神经超声检测时一定要观察神经内的血流信号，但常规的CDFI 很难显示神经内的血流信号。本研究通过AP 技术观察腕掌部尺神经血流，结果显示正常情况下腕掌部尺神经内未有血流信号显示。临床上许多疾病可累及肌肉组织，造成肌肉组织生物力学特征改变。目前临床上用于肌肉检查的手段如触诊、肌电图、肌张力测试仪等，存在操作复杂、主观依赖性高、对卡压位点定位不准确、不能直观显示尺神经及其周围组织结构等不足[13-14]，而SWE 能够实时动态、定量测量，并且能针对特定的肌肉或肌肉群进行扫查和测量[15]。有研究[16-17]发现腕管综合征患者正中神经硬度增加与腕管内压力升高有关，升高的腕管压力可能会增加剪切波的传播速度，从而导致正中神经杨氏模量值增大。虽然SWE 已被应用于肌骨神经系统，但仍在初步探索阶段，尚无公认的诊断标准。目前，国内高频超声对腕尺管内尺神经深支卡压的超声检查方法报道较少。尺神经深支在小鱼际肌腱弓深面穿出Guyon 管，在小指展肌与小指短屈肌之间穿过，而后继续向深部、向桡侧走行进入小指对掌肌深、浅两头和钩骨钩之间的间隙[18]，因此当上述肌肉存在局部病变时，例如出现扳机点时会使肌肉的硬度增加，进而可能会造成尺神经深支的压迫，引起尺侧一个半手的指运动异常等一系列症状。反之，尺神经深支长期受压，不能及时缓解，则可能导致小鱼际肌萎缩，肌肉纤维化，也会使硬度增加，超声下边界模糊，单纯测量小鱼际肌诸肌肉的厚度易存在误差，因而考虑确立小鱼际肌肌肉的硬度为一新的参考值，为今后研究腕掌部尺神经的卡压增加新的参考指标。本研究小指短屈肌、小指展肌及小指对掌肌的杨氏模量值平均值（Emean）分别为（11.0±3.0）kpa；（11.0±2.8）kpa；（11.5±3.0）kpa，优势手与非优势手无明显差异。