踝上截骨与踝关节融合术在创伤性踝关节炎患者治疗中的应用

蔡蔚，范文俊，付帅洲，赵进喜

麻城市人民医院骨外科，湖北麻城 438300

踝骨关节炎是一种发生于踝关节且在临床中较为常见的退行性病变，通常以韧带损伤、踝关节骨折最多发；当发生踝骨关节炎后，患者通常会有多种临床表现发生，而最常见的有活动受限、关节畸形、关节疼痛及关节肿胀等，严重者可引发残疾[1]。当前，临床多采用保守方案来对踝骨关节炎进行治疗，但是如果效果不佳，则需要实施手术治疗；而在手术治疗方式上，主要有踝关节融合术、踝上截骨术及关节置换术等，但究竟何种术式效能最理想，临床中仍存在不小的争议[2]。针对踝关节融合术而言，其为对创伤性踝关节炎进行治疗的首选术式，可以促进患者疼痛感的减轻，对畸形进行有效矫正，促进踝关节功能的提高[3]。但有研究指出，采用踝上截骨术对创伤性踝关节炎进行治疗，也能够获得良好效果[4]。对此，本文选取2020 年12 月—2021 年12 月麻城市人民医院骨科收治的90 例创伤性踝关节炎患者为研究对象，分别采用踝上截骨术、踝关节融合术来展开治疗，对比其最终效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科收治的90 例创伤性踝关节炎患者为研究对象，按照随机数表法分为两组，每组45例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究所选病例已得到医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均经X 线片检查明确踝关节存在退行性病变；存在手术适应证；病程均≥6 个月；对本研究知情，且已签同意书；年龄均＞18 岁。

排除标准：踝关节存在间隙，或者是软组织存在感染情况者；正处在妊娠或者哺乳期的女性；合并有凝血、免疫系统异常者；脏器功能存在障碍（如心、脑、肾等）者；伴精神疾病者；难以配合手术者。

1.3 方法

A 组实施踝上开放楔形截骨术。即实施腰硬联合麻醉，辅助患者行标准的仰卧位（躺于手术台上），对铺巾等进行常规消毒，于胫骨远端内侧位置处，作长度为8 cm 切口，在此过程中，需要防止对大隐静脉、神经造成损伤；把小腿深筋膜予以切开，将胫骨下段、踝穴均暴露出来，并对内侧距骨软骨所存在的剥脱情况进行详细探查，如果关节腔当中存在炎性组织滑膜，那么需要及时进行清理，并依据术前所明确的胫骨截骨平面与角度，实施微骨折技术，于踝上约5 cm 位置处，实施截骨操作，且将其撑开；于C 形臂机的监视下，对力线进行调整，并且在透视下证实胫骨远端外侧角、踝穴位置以及角度均已恢复正常后，便可用克氏针实施固定，并用1 枚胫骨远端内侧解剖钛板把截骨断端予以固定，另用自体骨或者是同种异体骨条，置入到截骨断端；当此操作完成后，便可用生理盐水进行冲洗，后将切口逐层关闭。

术后处理：用弹力绷带对患肢进行加压包扎3 d，同时用踝关节石膏加以固定，并把患肢适当抬高；术后栓修改至B 超检查，如果没有发现血栓，则可叮嘱患者拄双拐下地，患肢不能着地，且应保持没有负重状态，持续4～6 周；之后便可将石膏拆除，改为佩戴踝关节支具，且遵医嘱实施踝关节功能锻炼。

B 组实施踝关节融合术。即在外踝中心上方约5 cm 位置处作切口，沿腓骨向下延伸10 cm，另外，沿着外侧一直延伸到患者的第4 跖骨底。将切口的深度控制好，至达骨面，对骨膜实施剥离，将手术野充分暴露出来，后于胫腓联合上方约2 cm 位置处，将腓骨斜形截断，以此将踝关节直观显示出来。将关节软骨面、滑膜以及纤维瘢痕组织清除干净，并对残留松质骨面实施切除，保证足处于0°～5°外旋、0°背屈及5°～10°外旋状态；借助薄型撑开器，撑开踝关节，且将胫骨及距骨进行对合，在C 形臂机透视辅助下，对胫距关节的实际对合情况进行细致观察，经皮分别从患者胫骨远端的前、后侧，将导针植入，使其直达距骨体的后、前侧；当此操作完成后，便可沿导针，将中空加压螺钉植入，以此对胫距关节面实施加压固定操作，且把加压钢板置入胫骨距骨外侧面；用螺钉实施固定后，在C 形臂机下，对患肢力线情况进行观察，如果理想，便可将引路管置入，并实施缝合操作。术后处理同A 组。

1.4 观察指标

①对比两组围术期指标。包括术中出血量、手术时间、术后关节融合时间、住院时间。

②对比两组疼痛评分。用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）实施评定。0 分表示没有疼痛，10 分代表剧痛，得分越高，代表疼痛感越重[5]。

③对比两组Kofoed 评分。采用踝关节评分标准（Kofoed Score of Ankle, Kofoed）[6]进行评分。此量表涉及内容有活动度、功能与疼痛，对应分值为0～20分、0～30 分、0～50 分，满分0～100 分，分值越高，提示患者的踝关节功能越好[7]。

④对比两组并发症发生情况。包括感染、神经损伤、踝周肿痛及力线异常等。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比

与A 组相比，B 组出血量更少，手术时间、术后关节融合时间与住院时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期指标对比(±s)

表2 两组患者围术期指标对比(±s)

组别A 组（n=45）B 组（n=45）t 值P 值术中出血量（mL）86.61±9.04 69.37±5.93 10.697＜0.001手术时间（min）140.84±14.25 126.31±12.66 5.113＜0.001术后关节融合时间（周）13.36±1.57 10.24±1.63 9.248＜0.001住院时间（d）7.04±0.82 5.11±0.67 12.227＜0.001

2.2 两组患者VAS 评分对比

术前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组评分与术前比较，均明显下降，且B 组评分较A 组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后VAS 评分对比[(±s)，分]

表3 两组患者手术前后VAS 评分对比[(±s)，分]

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别A 组（n=45）B 组（n=45）t 值P 值术前6.07±0.62 6.11±0.64 0.301 0.764术后6 个月（2.22±0.26）*（1.01±0.14）*27.487＜0.001

2.3 两组患者Kofoed 评分对比

术前，两组Kofoed 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组评分较术前均升高，且B 组评分高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后Kofoed 评分对比[(±s)，分]

表4 两组患者手术前后Kofoed 评分对比[(±s)，分]

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别A 组（n=45）B 组（n=45）t 值P 值术前39.96±4.22 40.07±4.25 0.123 0.902术后6 个月（63.12±6.79）*（68.74±7.20）*3.809＜0.001

2.4 两组患者术后并发症发生情况对比

B 组在术后并发症发生率低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况对比

3 讨论

当前，随着临床对创伤性踝关节炎研究的日渐深入，其手术治疗手段日渐丰富，除了有踝关节融合术之外，还有踝上截骨术、关节置换术等；其中，踝上截骨术是一种较常用的手术方式，其在选择截骨处时，主要选在距离胫骨远端关节约4 cm 的干骺端，此处实为松质骨与皮质骨之间交界处，因而有助于骨折愈合，且还便于畸形纠正[8-9]。需指出的是，如果有着太高的截骨平面，那么便可能会造成愈合的延迟，甚至出现不愈合的情况；如果有着太低的截骨平面，可能会影响到关节面，引发踝关节变形等[10]。因此，选择合适的截骨平面尤为重要。本文选择距离胫骨远端关节约4 cm 的干骺端处，可以较好避免上述情况的发生。

针对踝关节融合术而言，是一种治疗创伤性踝关节的成熟术式，疗效理想，同时还是许多晚期踝关节炎患者治疗的首选术式[11-12]。有研究指出，与传统开放手术相比，踝关节融合术有着更清晰的手术视野，更轻的损伤，而且清理更为彻底[13]。需强调的是，踝关节融合术在入路方式上，较常用的有前侧、后侧及外侧、内侧等，还可依据病情情况、软组织特点，对后外侧入路进行选择。本文选择前、后侧入路方式，对于此方式而言，其能够减少大面积骨膜剥离情况的发生，而且还能减少皮瓣坏死，对距骨血运进行有效保护，减轻患者的术后疼痛，对患者早期功能恢复有利。

相关研究指出，采用踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎，术中出血量为[（68.34±5.74）mL]，明显低于踝上截骨术[（89.64±7.29）mL][14]；另外还能显著其术后恢复时间，如住院时间等。另有报道强调，采用踝关节融合术与踝上截骨相比，在降低患者的VAS、Kofoed 评分上[（1.15±0.19）分 vs （2.38±0.29）分，（62.65±7.18）分 vs（67.20±7.69）分][15]，另外，还能使患者术后并发症发生率明显降低（5.69% vs 17.32%）。从本文结果可知，在围术期指标上，与A组相比较，B 组术中出血量更少，而且无论是手术时间，还是在术后关节融合时间、住院时间上均更短（P＜0.05）。此结果一致于上述报道。提示踝关节融合术与踝上截骨术相比，术中出血量更少，术后恢复速度更快。另从本文发现，相比于A 组，B 组术后6 个月时，有着更低的VAS 评分，及更高的Kofoed 评分。表明踝关节融合术能够更好地减轻患者的术后疼痛，且在踝关节功能恢复上，效能更突出。还从本文得知，B 组术后并发症发生率为4.44%较A 组的20.00%更低（P＜0.05）。此结果与上述报道的结论相同。提示踝关节融合术术后不易引发并发症，能减轻患者痛苦，提高手术操作及术后恢复的安全性。

综上所述，将踝关节融合术应用创伤性踝关节炎患者，与踝上截骨术相比较，术中出血量更少，术后恢复速度更快，疼痛感较轻，并发症发生率更低，对术后功能恢复更有利。