胸硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉用于冠心病行非心脏手术的临床观察

王延强 赵四杰

【摘要】目的：研究在冠心病非心脏手术患者中行胸硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉的效果。方法：选择我院2019年1月—2021年1月收治的20例冠心病非心脏手术患者作为研究对象，采用随机分组的方式将其分为观察组和对照组，各10例，其中对照组采用全麻处理，观察组给予胸硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉，分析两种麻醉措施的效果。结果：麻醉后，观察组术后4h、术后12h以及术后48h的血氧饱和度（SaO2）均高于对照组，P<0.05；术后4h、术后12h及术后48h，观察组的平均动脉压（MAP）低于对照组，P<0.05；术后4h、术后12h及术后48h，观察组的心率（HR）低于对照组，P<0.05；术后4h、术后12h及术后48h，观察组的肌钙蛋白Ⅰ（cTn-Ⅰ）以及疼痛评分（VAS）优于对照组，P<0.05，差異具有统计学意义。结论：在非心脏手术的冠心病患者中，胸硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉能够发挥良好的镇痛作用，并改善冠状动脉血流量，缓解心肌缺血，稳定其各项生命体征变化，值得研究和借鉴。

【关键词】胸硬膜外阻滞麻醉；冠心病；非心脏手术；生命体征

Clinical Observation of Thoracic Epidural Block Anesthesia Combined with General Anesthesia for Non-cardiac Surgery for Coronary Heart Disease

WANG Yanqiang， ZHAO Sijie

Affiliated Hospital of Gansu Medical College， Pingliang， Gansu 744000， China

【Abstract】Objective：To study the effect of thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia in non cardiac surgery patients with coronary heart disease.Methods：Twenty non cardiac surgery patients with coronary heart disease admitted to our hospital from January 2019 to January 2021 were selected as the study subjects，and they were randomly divided into the observation group and the control group，with 10 cases ineachgroup，among which，the control group was treated with general anesthesia，and the observation group received thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia.The effects of the two anesthesia measures were analyzed.Results：After anesthesia，the SaO2 in the observation group was higher than that in the control group at 4 h，12h and 48 h after operation（P<0.05）；The mean arterial pressure （MAP）in the observation group was lower than that in the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05）；The heart rate （HR） of the observation group was lower than that of the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05）；The troponin I （cTn-I） and pain score （VAS） in the observation group were better than those in the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05），and the difference was statistically significant.Conclusion：In patients with coronary heart disease undergoing non-cardiac surgery，thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia can play a good analgesic effect，improve coronary artery blood flow，relieve myocardial ischemia，and stabilize the changes of various vital signs，which is worthy of research and reference.

【Key？Words】Thoracic epidural block anesthesia； Coronary heart disease； Non-cardiac surgery； Vital signs

随着近年来我国冠心病患者数量的增加以及低龄化的发展趋势，尤其是在外科患者中合并冠心病的数量较多，并且冠心病非心脏手术属于麻醉处理的重要方向，确定安全有效的麻醉措施是保证麻醉效果的途径[1]。在此类患者中，行非心脏手术时，会促进心肌缺血的情况，所以麻醉应当避免心肌氧供的降低，预防心肌氧耗的增加，以保证心肌氧供的平衡。胸段硬膜组织麻醉在冠心病患者中具有稳定的镇痛作用，该麻醉方式的主要机制在于通过阻滞支配心脏的交感神经干扩张狭窄的冠状血管，对患者的心肌代谢以及心率起到调整作用，缓解负荷以及心功能，调节氧利用度，促进血供而缓解缺血，能够预防因心肌缺血所导致的显著胸痛，在ST段下移幅度方面可恢复正常[2]。故本文将研究胸硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉在冠心病非心脏手术的应用效果，现对结果进行说明。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2019年1月—2021年1月收治的20例冠心病非心脏手术患者作为研究对象，采用随机分组的方式将其分为观察组和对照组，各10例，其中对照组，男7例，女3例，年龄57～75岁，平均年龄（62.76±4.31）岁，冠心病病史3～14年，平均病程（7.61±3.22）年；观察组，男5例，女5例，年龄60～74岁，平均年龄（64.23±3.52）岁，冠心病病史4～15年，平均病程（7.82±3.42）年。所有患者均存在心绞痛、心律失常以及心肌梗死病史，且动态心电图ST-T段有改变或束枝传导阻滞等心肌缺血改变，两组患者的各项基础资料对比无明显差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组给予胸硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉，术前30min予以东莨菪碱0.3mg肌肉注射，右美托咪定1ug·kg-1滴鼻。入室后常规心电监护，建立静脉通路，选择T5～T6（胃、胰腺部位的手术）或T8～T9（结、直肠等中下腹部位的手术）间隙为穿刺点，硬膜外穿刺置管后，硬膜外腔注入2%利多卡因试验剂量3mL，5min后测定麻醉平面，确定无全脊麻征象时，再注入局麻药2%盐酸利多卡因5mL，15min测定麻醉平面，麻醉效果理想，平面控制在T4～T10，硬膜外导管置入术后的48h，行术后镇痛，个别镇痛需求高的患者可延长至术后72h。循环稳定，经静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1、丙泊酚1.5mg·kg-1、罗库溴铵0.4～0.6mg·kg-1全麻诱导。气管插管后连接麻醉机间歇正压通气，潮气量6～8mL·kg-1，呼吸频率12～14次/min，吸呼比1：2。硬膜外腔间隔30min注射1%利多卡因5mL。

1.2.2 对照组术前处理同观察组，且全麻诱导同观察组，麻醉维持间断静脉注射罗库溴铵，持续微量泵入丙泊酚4～8mL·kg-1、持续吸入七氟醚。

1.3 观察指标

分析两组患者术后1h、术后4h、术后12h以及术后48h的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ，使用视觉模拟评分（VAS）评估两组患者各时间段的疼痛程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各时间段的指标变化

经分析后，观察组的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ在术后4h、术后12h以及术后48h均较之对照组差异明显，P<0.05，见表1。

2.2 两组患者术后各时间段VAS评分对比

观察组术后4h、术后12h及术后48h的疼痛评分均低于对照组（P<0.05），见表2。

3 讨论

针对合并冠心病的非心脏手术患者，麻醉应当重点关注避免应激反应对心脏的损伤，促进心肌血氧供平衡，降低冠脉血栓的发生率。与单纯全麻相比，胸段硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉能够减少全身麻醉药物用药量，维持患者围术期的血液动力学稳定，降低心肌缺血的发生风险，尽管该麻醉方式会导致患者血压轻微下降，影响冠状动脉血供，但是经降低心肌氧耗代偿的措施，可起到调整作用。若患者存在血压下降明显，需注意血容量的补充，调整麻醉药物的剂量以及浓度，必要时，间断静脉推注去氧肾上腺素25～50ug /次，最大程度地维持血流动力学的平衡[3]。

在本研究中，利多卡因作为窄谱抗心律失常药物，在室性心律失常的急危患者中应用广泛且效果显著[4]。在急性心肌梗死所引起的室性期前收缩、室性心动过速以及心室颤动中效果理想，同时在急性期心肌梗死中可发挥预防心室颤动的效果。结合本研究结果显示，经麻醉后，观察组的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ在术后4h、术后12h以及术后48h均优于对照组（P<0.05）。在开胸手术中，在疼痛的影响下，患者可能会表现出血压上升、心率加速等情况，从而进一步消耗了心肌耗氧量，尤其是在冠心病患者中会加重心肌缺血的严重情况，提高心绞痛发作频率以及心肌梗死的发生风险。胸硬膜外阻滞麻醉能够起到良好的镇痛效果，对交感神经系统产生作用。因为心肌缺血的发生和交感神经活性具有一定联系，心外膜冠状动脉以及冠状小动脉交感神经分布广泛，胸段硬膜外阻滞麻醉能够对其活性起到抑制作用，扩张冠状动脉，以此方式起到调节心肌血供的作用。cTn-Ⅰ属于肌钙调节蛋白复合体中的亚单位，在心肌损伤以及微小心肌损伤的诊断中具有良好作用，当心肌损伤发生后，该指标会在2～4h呈现上升趋势，在正常情况下，该指标在0.03～0.10μg/L，当水平>0.10μg/L后则提示心肌损伤。在相关研究中显示，咽喉以及气管表面麻醉、深麻醉、强肌松全麻诱导插管不会对患者的血流动力学造成影响，从而证明了该麻醉措施可避免插管导致的应激反应，避免插管以及麻醉过浅对心脏的损伤。胸硬膜外阻滞麻醉在心功能稳定方面可以起到改善缺血心肌供血，促进氧供平衡的作用，主要是通过降低心率、减缓心肌收缩、降低心肌代谢、心脏做功的途径，调节心脏前后负荷。阻断缺血、应激、缺血的循环，调节血浆儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的指标，起到细胞保护以及体液免疫的作用，缓解应激反应。支配心脏的交感神经主要在T1～T5的节段交感神经纤维，参与心脏的传入和传出，肾上腺素能受体主要以β-受体为主，β受体可对心肌电生理特性造成影响，从而对心肌氧代谢造成影响；α-受体则能够促进血小板聚集，降低冠脉血流。而胸硬膜外阻滞麻醉对心脏交感神经可起到抑制作用，并降低上述受体的敏感度，避免了心肌缺血的发生，改善心脏交感张力，缓解心率发挥负性肌力效果，有效降低心律失常的发生风险。

综上所述，在冠心病非心脏手术患者中，胸硬膜外阻滞麻醉联合全身麻醉可维持患者的血流动力学稳定，降低围术期应激对患者心脏的损伤，保证心肌氧供平衡，再通过麻醉深度的合理调整，确保手术顺利完成。

参考文献

[1] 金鑫，高守琳，柳阳，等.达克罗宁复合丁卡因对冠心病患者气管插管期应激反应的影响[J].中国现代医生，2021，59（33）：141-145.

[2] 畅艳娜，冯秀玲.吸入不同浓度七氟烷麻醉对冠心病患者非心脏手术围术期心肌功能的保护作用探讨[J].中外醫疗，2021，40（25）：5-8.

[3] 殷占君，蔡展飞，庄丽丽.七氟烷静吸复合麻醉与丙泊酚静脉麻醉在老年冠心病患者腹腔镜手术中的应用[J].中国现代医生，2021，59（24）：141-144.

[4] 白泽明，李晓芳.依托咪酯靶控输注复合硬膜外麻醉对老年冠心病患者心肌的保护价值探讨[J].医学食疗与健康，2021，19（16）：95，97.