新加坡《社区护理能力框架》的解析与启示

李新泰

山东商业职业技术学院，山东 250103

国家统计局数据显示，截至2021 年末我国60 岁以上人口达2.67 亿人，占比18.9%，其中65 岁及以上人口为2.01 亿人，占比超过14%，人口结构情况说明我国已整体进入中度老龄化社会[1]。预计至21 世纪中期我国人口老龄化到达高峰，其中失能、半失能人口数量约为2020 年的2.96 倍[2]。老年人生理机能逐渐衰退，罹患各种疾病的风险显著增加，调查数据显示，我国约50%的老年人患有一种或多种慢性病[3]，且随着时间推移个体身体机能将部分损失甚至全部丧失。我国第4 次城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，当前我国失能、半失能老年人可能超过4 000 万人，约占老年人口的近20%[4]。北京大学研究者预测，到2030 年我国失能老年人数量将超过7 700 万人[5]。失能老年人的社区和居家照护是今后必须面临的重大社会问题之一。我国各级政府积极响应并推动医养结合、医联体建设等措施，鼓励医疗和护理服务向基层延伸。但当前现实存在较多困境，突出表现为养老护理人员紧缺，从业人员整体年龄高、学历低、待遇低、社会认可度低等[6]。在社区养老领域建立高质量的护理供给已迫在眉睫。新加坡在20 世纪80 年代就已进入老龄化社会，在初期也经历过护理人才短缺、水平低下等问题，但经过多年努力目前已建立养老护理人才培育体系。现对新加坡社区护理体系进行介绍，对其《社区护理能力框架》进行解析，以期为我国社区养老护理体系建设提供参考。

1 新加坡社区护理体系简介

1.1 社区护理体系特点

1.1.1 强化社区护理实现原地养老

2022 年9 月统计数据显示，新加坡男性平均预期寿命约为81 岁，女性约为85 岁，常住人口中，65 岁以上人口占总人口的12.02%，未来10 年老年人口数量将持续增加[7]。新加坡政府倡导原地养老，既可让年长者保持家庭归属感，还可与亲朋好友保持联系和互动，有利于保持健康、减少抑郁症等老年性精神疾病发生。新加坡政府努力建设适宜养老的社区硬件环境，提升家庭与公共空间的无障碍联通，公寓底层作社区活动场所便于老年人使用。建立社区组织以承担社区养老任务，社区护理注重推广健康理念、预防疾病，贯彻以人为本、客户至上、家庭赋权以及护理的连续性理念，也重视居民健康行为习惯养成等[8]。

为整合社区老年照护和医疗服务，新加坡结合现实需求于2018 年组建成立综合护理局(Agency for Integrated Care)，该机构负责组织和制定措施以支持老年人享有健康服务，实现更好的原地养老。为适应原地养老需求，政府将医疗服务依托于社区建立起长期照护系统。社区医疗和护理机构作为初级保健单位保障国民健康，社区医院工作人员配备齐全，居民有病可先到社区医院分诊。大型医院主要负责急诊和手术治疗，术后康复转至社区医院，社区医院保持护理连续性，其社区或家庭康复任务多由护士承担[9]。

1.1.2 鼓励高等院校培养护理人才

自20 世纪80 年代中期以来新加坡面临护士短缺的主要原因是工作地位低下、职业晋升难、劳动强度大且薪酬低等[10]。新加坡政府通过畅通职业通道并加大教育培养使护理工作条件和待遇逐渐得到改善，有利于确保护士在就业市场中保持竞争力，提高护理职业认可度；同时，畅通护理职业通道，鼓励理工学院和大学设置护理专业，也有利于吸引毕业生加入护士行列。

新加坡高等教育密切关注劳动力市场需求，大学可自主设置专业进行招生，力求专业设置与社会需求吻合，避免人力资源浪费。大学根据老龄化护理需求，设置不同层次的人才培养计划、课程开发、临床实践等以确保与预期相匹配。根据新加坡国立大学网站呈现的内容[11]，目前该校的护理专业教育形式包括本科教育、研究生教育、在职教育等，其致力于培养未来的护理领导者和研究人员。新加坡提倡护理人员开展跨专业学习，进行老年服务时护理人员需与其他专业人员合作以提高专业水平，护理人员被视为跨专业团队之间的沟通枢纽[12]。

1.1.3 完善护理职业成长路径

截至2018 年，新加坡注册护士（registered nurse，RN）与人口比例约为1∶134，处于世界较高水平，且约六成护理人员在公共卫生保健领域工作[13]。学院或大学毕业生有3 种途径成为注册护士，即获得护理学士学位、具有护理专业文凭、在职业人员通过加速文凭课程。新加坡护理委员会（Singapore Nursing Board，SNB）是代表全体护理工作人员的社团组织，其2021年度报告显示，目前新加坡约有3.6 万名注册护士和0.7 万名登记护士，登记护士在获得学位或护理文凭后可申请成为注册护士。注册护士通常划分为9 个等级，这使护理人员的职业路径清晰可预期，鼓励护士通过继续教育获得学位和资历，有利于队伍稳定。注册护士的职业发展通道呈多元化，结合个人兴趣可发展为护理管理者、护理教育者、高级职业护士（advanced practice nurse, APN）等。

1.2 社区护理面临的挑战

新加坡政府在社区护理方面的策略成效显著，有效缓解了护理人员短缺问题，且服务质量和水平较高。尽管如此，由于人口快速老龄化和慢性病负担加重等，新加坡护理人员短缺问题仍然存在。新加坡护理教育面临诸多挑战，这些挑战涉及教学、实训实习、继续教育等，如新合格护士在工作中要完成从理论到实践的转变，往往存在准备不足、恐惧、操作生疏等情况，对此护理机构必须制定入职培训计划，并为其指定教师等[10]。同时，护理机构很难派遣护士参加全日制研究生课程或者护理项目培训，进展慢导致可用的注册护士非常缺乏，限制了部分项目的开展。

2 新加坡《社区护理能力框架》解析

为应对当前挑战，新加坡卫生部于2019 年3 月宣布成立国家护理研究院（National Nursing Academy,NNA），旨在支持护理专业持续发展，满足人口老龄化的护理需求[12]。自2020 年3 月以来其通过网站向护士、医疗机构、教育机构整合提供信息，发布《社区护理能力框架》，并阐明护理人员角色演变所需的知识和能力，确保全国社区护理质量的一致性，同时也是护理教育的国家标准。

2.1 社区护理的含义

在新加坡社区护理被广泛定义为自主护理，即为急诊医院以外的各年龄段人群、家庭和社区个人提供护理服务[12]。新加坡社区护理注重推广健康预防和护理，在护理哲学方面采取以人为本、家庭赋权观念，向各种病人提供包括临终关怀在内的连续性护理。新加坡如此强调社区护理，与不断加深的老龄化社会、客户需求、技术进步密切相关，社区护理可以实现长期连续护理。各项法规政策鼓励社区护士采用创新方法维护客户、家庭利益，体现合作护理的重要性。通过终身学习让社区护理人员具备能够独立决策的能力，以适应各种实践挑战，提供整合型护理解决方案。

2.2 社区护理的职业胜任力导向

依据《社区护理能力框架》，新加坡社区护理工作所提倡的理念主要包括创新、协作、强化自主适应性、保持弹性、足智多谋、富有同理心等。《社区护理能力框架》是当前新加坡护理职业的指导性框架，其阐明了护士持续职业发展所需的知识和能力，并明确了护理人员纵向和横向职业发展所需要的专业熟练程度，可作为护理人员职业规划和职业发展的指南。该框架有助于拓宽护理人员发展领域和临床技能，医疗机构可以指导员工进行培训以促进护理职业发展，护理教育机构可以确定人才培养目标。教育机构在申请课程认证时可参考该框架。该框架的教育方案设置均以贯彻胜任力为导向，是指护理人员掌握护理专业知识和技能之外，还需培养其沟通、合作以及领导的通用性能力，通过爱心奉献实现社会责任，通过志愿服务体现职业价值观，并培养其研究能力，从而整体提升思维能力。课程设置的胜任力导向是基于护理工作的多元职业角色需求，社区养老护理需整合医疗服务与社会服务职能，工作人员掌握医疗护理技能的同时也需具备适应复杂情境的能力。

2.3 胜任力要素内容

《社区护理能力框架》提及护理人员的胜任力包括4 类，涵盖的胜任力要素共12 项。

2.3.1 贯彻以人为本的护理理念（person centered care）

贯彻以人为本的护理理念涵盖的胜任力要素包括：1）客户评估和护理计划制定，即对目标客户进行生物、心理、社会和环境的评估，基于以人为中心的护理理念制定个性化护理计划；2）对个体健康状况进行管理，即根据目标客户的健康状况和首选项，依据循证护理原则实施整体性干预；3）医疗管理，即根据相关政策、程序、法规等，倡导并执行安全、有效的处方管理，确保实施安全；4）对客户及其家庭、护理人员教育和赋权，即教育客户、家庭、护理人员能够识别资产和对应责任，促进个体的自我健康管理；5）基于个体连续性的护理需求，协助客户完成护理转换并确定护理水平，旨在确保护理的连续性；6）通过团队沟通与有效协作，利用参与策略，共同努力，为客户和社区实现健康福祉的目标；7）客户环境安全及风险管控，即能够识别和缓解影响健康的风险因素。

2.3.2 基于社区群体的实践（population based practice）

基于社区群体的实践涵盖的胜任力要素包括对社区群体的健康管理，即基于人口细分结果评估并优先考虑健康风险、需求和资源，制定实施健康优化的群体干预策略。

2.3.3 专业发展和领导力（professional development and leadership）

专业发展和领导力涵盖的胜任力要素包括：1）发展和自我领导，即培养自己的角色能力，为实现目标增强行为的管理与实践；2）发展和领导他人，即为推动变革培养协作性文化，强化护理团队的社区护理能力。

2.3.4 改 善、创 新 和 研 究（improvement，innovation and research）

改善、创新和研究涵盖的胜任力要素包括：1）创新与质量改善，即能够开发和实施新技术，并传递社区护理是有价值的服务，尝试创新方法和流程；2）基于循证进行实践和研究，即整合循证依据和最佳路径，通过护理实现客户和目标人群的最佳健康目标。

2.4 胜任力要素分级

12 项胜任力要素涵盖全部社区护理工作内容，但不同层级护理人员对各胜任力要素的要求重点有所差异，根据能力由低到高可将其需掌握的各胜任力要素内容划分为4 个层级。1）第1 层级为例行护理或优先护理。通常与他人合作进行，属于完成既定任务安排，在工作过程中有限使用自由裁量权解决问题，偶尔需要指导，在工作领域应用程序知识和基本技能执行规定任务，完成工作任务。2）第2 层级为非常规护理（含非优先护理）。可借鉴协会的指导意见开展工作，除个体自我努力工作外还需他人配合以识别和解决问题，通常需要与他人合作共同做出贡献。如运用知识和技能解决非常规问题，采用相关程序能够与他人合作，力求增加并体现护理服务的价值。3）第3 层级为复杂护理工作。通过自身和他人共同努力完成任务目标，负责制定任务和目标，运用各种资源实现目标，推动工作完成。如在工作领域根据事实评估结果和相关概念知识，依据一定的理论和原则，运用已有的认知和高级的技术、技能，发挥创新能力，推动解决复杂问题和不可预测的问题，以专业领域视角推动自身和他人完成复杂的护理工作。4）第4 层级为高度复杂护理工作。负责划定区域内工作、战略或总体方向，可在专业领域内部和外部进行授权，目标是获得优秀的工作结果，综合各项工作领域的知识和问题，尤其是对跨领域的知识和问题，力求创建新知识和先进技能，解决关键性问题，基于现有知识、实践制定新结构或形成新定义，通过创新能力体现新思想和架构。

社区护理工作从业人员需具备的12 项胜任力要素均包含知识和能力（knowledge & abilities）2 部分内容。结合新加坡护理职业分级管理经验，注册护士共分为9 个等级，等级越高，需要具备的各胜任力要素知识和能力层级越高。现以“客户评估和护理计划制定”这一胜任力要素为例，对4 个层级对应的知识和能力进行介绍。详见表1 和表2。

表1 “客户评估和护理计划制定”4 个层级对应的知识

表2 “客户评估和护理计划制定”4 个层级对应的能力

3 我国社区养老护理存在的问题

3.1 我国以非正式照护为主流，家庭负担较重

已有数据显示，2010 年我国养老机构床位为314.9 万 张，2010 年底在院人员为242.6 万人，养老机构入住率为77.1%；2020 年底我国养老机构床位为488.2 万张，在院人员为222.4 万人，养老机构入住率约为45.6%[14]。机构养老床位数逐年增加，但在院人员逐年减少，养老机构入住率整体呈快速下滑趋势。说明居家或社区养老可能更加符合老年人的养老偏好。当前居家养老依旧是我国的主流养老形式，随着年龄增长老年人出现失能的概率逐年增加[3]，在传统观念影响下绝大部分失能老年人偏向于家庭养老[15]，且随着失能程度增高，失能老年人选择居家养老的比例增加[16]。在实际生活中，失能老年人的家庭照护存在诸多困境，如照护支出增加与收入减少的经济矛盾、照护老年人与就业谋生间的时间冲突、家庭照护与照护机能缺失间的技能冲突、精神慰藉与生计压力间的情绪冲突、家庭照护需要与外部支持不足冲突等[17]。

3.2 社区护理服务供给不足

社区居家养老是发达国家应对老龄化普遍采取的策略[18]，也是联合国建议推行的优先策略[19]。

我国过去10 年间在社区投入大量资源，主要是进行硬件建设，取得丰硕成果，但也呈现出“重建设、轻服务”的特点，服务的同质性较高、适应范围较窄、缺乏专业方法等极大地限制了服务的利用[20]。已有研究显示，从全国情况来看，目前我国每名养老护理员约对应900 名失能老年人，护理资源缺口巨大[21]。此外，居家失能老年人的照护需连续、长期、稳定，家庭照护需求度最高的是“上门看病送药”，随后依次是“提供保健知识”“精神慰藉”“起居照料”[22]。但中国老年科学研究中心的数据显示，当前社区普及率最高的养老服务为“健康知识讲座”，且其普及率仅为37.5%[23]。可见当前对于居家失能老年人的护理资源供给不足。

3.3 整合型社区护理服务势在必行

2021 年12 月30 日，我国国务院印发的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》明确提出，要强化居家社区养老服务能力，加快健全居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。目前，我国围绕社区护理胜任力的研究刚刚起步[24]，对于居家失能老年人所需的疾病诊治、康复保健、精神慰藉、临终关怀、紧急救助、家庭设施改造、社会保障等尚未形成合力。上海一项调查结果显示，目前社区护理处在中等水平，迫切需要全方位培训[25]。

4 建议

4.1 完善护理职业制度

新加坡已在顶层制度方面认可护理岗位的不可替代性，且培养了独立于医生的护理工作人员[26]，而《社区护理能力框架》也在基层水平强调了社区护理人员的能力建设。我国目前护理人员多集中在大型医疗机构，基层卫生机构、养老机构年轻人加入较少[27]。为适应老龄化社会发展的需要，建议完善护理职业制度，吸引更多的年轻人投身养老护理工作，如各省市可探索性实施补贴或者优惠政策，完善相关岗位的福利待遇，增加配套人才倾斜政策等。

4.2 改革社区护理体制和机制

新加坡的综合型社区卫生服务是将预防、医疗、保健、康复、健康教育等集成面向社区提供，社区护士在其中发挥着不可替代的作用。我国已将“老年健康与医养结合服务”纳入国家基本公共卫生服务项目，其包括生活方式和健康状况的评估、健康体检和健康指导等[28]。已有数据显示，截至2021 年底我国在基层卫生医疗机构接受健康管理的65 岁及以上老年人为1.2 亿人[29]。今后可进一步探索使社区层面的养老服务集成适应当前老龄化社会发展的改革方向。建议在社区层面将护理与养老服务整合，通过体制改革和机制建设加大护理服务供给。

4.3 加快我国社区护理人才的规范化培训

新加坡《社区护理能力框架》推行标准化的课程，是学生培养、企业培训共同参照的依据。建议我国统筹护理人才培养方案，通过深度校企合作培养护理行业人才，深入探索中国特色职业人才培养路径，通过推行工学交替、1+X 职业技能等级评价、建立标准等措施形成合力，加快复合型社区护理人才的培养。