全乳切除术后乳房重建病人决策辅助支持方案的改良及其应用

肖 涵，刘 维，荆海红

郑州大学第一附属医院，河南 450000

乳腺癌是女性高发恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤的24.2%[1]。乳房全切术是乳腺癌的主要治疗方式，但乳腺全切病人形象变化明显，心理影响极为严重。乳房重建是重塑女性胸部形象的重要手段，也是减少病人心理创伤的有效方式。由于我国女性对乳房重建知识缺乏，导致我国乳腺癌病人全乳切除术后乳房重建比例远低于英国、美国[2]。乳房重建方案种类较多，不同重建方案手术风险及获益不同，加之个人实际情况及病情差异较大，选择乳房重建既要考虑医学专业问题，又要考虑个人倾向，增加了乳房重建病人决策难度，病人对选择自体组织还是假体组织重建及重建时机很难做出选择。病人参与决策是现代医学决策的理想模式，是让病人在充分了解疾病相关知识、诊疗、护理及预后等各种利弊的基础上，根据自身偏好及价值观选择适用于自己的治疗方式。决策辅助支持是促进病人参与决策、增强病人决策技能、缓解决策冲突，有利于病人做出治疗选择的一种工具[3‐4]。已有研究显示，决策辅助支持可提高病人参与决策的积极性，降低病人决策后悔程度，提高决策治疗满意度[5]。目前，我国已有研究者对乳房重建病人决策辅助方案进行了研究[6‐7]，其主要采用文字或图表形式，对文化程度稍低的病人及其家属适用性受限。本研究根据现有的乳房重建病人决策辅助方案存在的不足，改良我国全乳切除术后乳房重建病人决策辅助支持方案，并进行临床验证，探讨改良后的决策辅助支持方案在临床应用中的可行性。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年2 月—2022 年5 月在我院乳腺外科行全乳切除术后乳房重建的91 例病人为研究对象。纳入标准：因乳腺癌接受全乳切除术后乳房重建者；年龄>18 岁者；认知功能及沟通能力正常者。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；伴有免疫系统、血液系统疾病者；凝血功能异常者；不能进行正常的沟通交流者等。依据所用的决策辅助支持方案将病人分为对照组（43例）和研究组（48 例）。两组病人年龄、肿瘤TNM 分期、婚姻状况、家庭人均月收入等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已获我院医学伦理委员会批准，入组病人及其家属均签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

对照组病人采用传统的决策辅助支持方案进行干预，如责任护士对病人进行全乳切除术后乳房重建相关知识宣教、发放乳房重建手术方案选择表和小册子（内容包括各种乳房重建手术的介绍、乳房重建手术方案选择建议、术前准备、术后护理要点、注意事项及出院指导等）。研究组病人采用改良的决策辅助支持方案进行干预，具体内容如下。

1.2.1 决策辅助支持方案的改良过程

以渥太华决策支持理论为依据，参考临床经验，查阅国内外相关文献，修订决策辅助支持方案内容；经专家评估审议和对利益人员的半结构式访谈，进一步修订决策辅助支持方案；创建乳腺癌决策辅助掌上APP应用程序。

1.2.1.1 文献检索

以“乳腺癌”“乳腺肿瘤”“决策支持”“决策辅助”“决策辅助支持”为中文检索词，以“breast cancer”“breast tumor”“decision support”“decision aid”“decision aid support”为英文检索词，从万方数据库、中国知网、维普网、OVID‐JBI 循证护理数据库、PubMed 等数据库检索相关文献，分析、提取、分类文献信息，制定决策辅助支持方案。

1.2.1.2 专家评估审议

专家纳入标准：在重建和整形外科、乳腺外科临床护理和护理管理等领域具有代表性、专业性和权威性；有10 年以上相关工作经验；副高级及以上职称。最终纳入9 名专家，包括重建和整形外科专家4 人，乳腺外科临床护理专家3 人，乳腺外科护理管理专家2 人。请专家尽可能表达关于决策辅助支持方案的观点，做好记录，以便对决策辅助支持方案进行修订。

1.2.1.3 半结构式访谈

对利益相关人员进行访谈，分析修订的决策辅助支持方案中各项目的实用性及可行性，并做好记录，以便对其进行后续修订。对病人的访谈内容包括：“您认为在哪些方面可让护士帮助您使用这个工具？”“您认为这个决策辅助支持方案中有哪些较为合适的干预形式或干预内容？”等；对护士的访谈内容包括：“您认为在平时的工作中，什么时候应该使用这个决策辅助支持方案？”“您认为在平时的工作中如需使用这个决策辅助支持方案，应该注意什么？”等，根据访谈结果，修订决策辅助支持方案，形成最终的决策辅助支持方案。

1.2.1.4 创建乳腺癌决策辅助掌上APP

随着移动网络的发展及普及，掌上APP 成为很好的学习及交流平台。本研究在形成最终的决策辅助支持方案后创建了乳腺癌决策辅助掌上APP 应用程序，该程序通过手机下载、安装，操作简单，主要包括5 部分功能：1）明确病人需求，向使用者介绍该掌上APP的应用目的；2）以文字、图表、视频形式提供关于各选项的详细信息；3）对一系列乳腺癌病人关注的问题进行分析，设置提问界面，病人及其家属可提出乳房手术相关问题，由医务人员进行线上解答，其目的是使乳腺癌病人树立正确态度；4）以文字、图表、视频形式告知病人选择乳房重建的影响因素；5）以图表形式总结病人决策过程，由病人（家属）与外科医护人员共同决策。

1.2.2 决策辅助支持方案改良的核心成果

1.2.2.1 问题清单

咨询病人及其家属，询问他们最关注的问题，关于病人的问题清单包括：“手术过程是怎样的？”“手术风险大吗？”“手术费用大概多少？”“术后新建的乳房对称性怎么样？”“术后需要注意什么问题？”等；关于病人家属的问题清单包括：“乳房重建后是否可导致或促进肿瘤复发？”“术后我需要怎么做，有没有需要注意的事项？”“我爱人乳房重建后我们在进行亲密活动时有什么需要注意的事项？”等。

1.2.2.2 乳房重建手术方案选择表

通过检索相关文献，初步构建的乳房重建术包括5 种，其中2 种为假体乳房再造术（背阔肌联合假体乳房再造术、生物补片联合假体乳房再造术），3 种为自体乳房再造术（背阔肌肌皮瓣乳房再造术、游离腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术、带蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术）。经过2 轮专家函询，最终确定包括2 个一级条目、3 个二级条目和22 个三级条目的乳房重建手术方案选择表，病人及其家属通过该乳房重建手术方案选择表可更深入地了解乳腺癌、手术切除及乳房重建手术相关知识，增加病人及其家属对相关专业名词的认知。乳房重建手术方案选择表以文字及图表形式展示，较适用于文化水平较高的病人及其家属。

1.2.2.3 决策辅助支持方案手册及视频

制作手册及视频的主要目的是让病人更直观地了解各种乳房重建手术方案的利弊、适用人群、风险、获益及预后等内容，帮助病人及其家属权衡利弊。较适用于文化水平较低的病人及其家属。

1.2.2.4 乳腺癌决策辅助掌上APP 应用程序

该应用程序操作界面简单，病人及其家属可通过文字、图表、视频3 种形式获取所需要的信息，可满足不同文化程度病人的需求；掌上APP 作为可移动的掌上学习平台，有利于病人及其家属自由支配学习时间；掌上APP 设置在线提问和答疑界面，可随时随地为病人提供所需要的信息。

1.2.3 改良的决策辅助支持方案的临床应用

由于改良的决策辅助支持方案信息量较大，考虑到病人接受程度有限，将其分为入院当天、入院后至术前1 d 及术前1 d 共3 个时间段对病人进行干预，以提高病人对相关信息的接受程度。

1.2.3.1 入院当天

由医护人员面对面与病人及其家属进行沟通，评估病人参与治疗决策的态度，发放问题清单，询问病人及其家属最关注的问题，明确病人目前存在的决策困境及对乳房重建相关信息不明确的内容，对病人及其家属的疑惑进行详细记录；发放乳房重建手术方案选择表，对表中相关栏目进行详细讲解，以加深病人及其家属对乳腺癌、手术切除及乳房重建手术相关知识的了解。

1.2.3.2 入院后至术前1 d

对入院当天与病人及其家属沟通过程中发现的问题进行总结，通过“询问-分享-知道”模式明确病人目前存在的决策困境及对乳房重建相关信息不明确的内容，对病人的疑惑进行耐心解答。住院初期告知病人乳腺癌决策辅助掌上APP 应用程序的使用方法，嘱咐病人及其家属可在任何时间打开掌上APP 应用程序了解乳房重建相关知识，对有疑问的地方可以随时在线提问，会有专业人士进行答疑。住院初期向病人分发决策辅助支持方案手册，安排固定房间循环播放制作的小视频，告知病人不同乳房重建手术的优缺点及其影响因素，并根据病人主治医师提供的可选择的乳房重建手术方式向病人进行详细讲解。此外，在住院期间，多数病人会有不同程度的心理问题，如焦虑、紧张等，需要护理人员多与病人沟通，通过交谈手术之外话题，减轻病人焦虑、紧张情绪；也可以鼓励病人将心中的担忧尽可能倾诉出来，针对病人担忧的问题列举具有相似情况且预后较好的实际病例，以消除病人担忧。

1.2.3.3 术前1 d

此时病人乳房重建手术方案已基本确定，术前1 d责任护士再次与病人及其家属进行交流，明确手术方式，告知手术优缺点、风险、预期效果及预后等，帮助病人及其家属权衡利弊，对所选乳房重建手术的决策再次斟酌，最终就病人及其家属、医生、护士均认可的治疗决策方案达成共识。

1.3 评价指标

1.3.1 感知决策辅助的有效性

采用决策准备量表（Preparation Decision Making，PrepDM）评估两组病人入院当天及术前1 d 感知的与医护人员沟通的准备度，即感知决策辅助的有效性；该量表用于视力障碍病人的Cronbach's α 系数为0.965，具有良好的信效度[8]。量表总分0～100 分，评分越高表示病人决策准备度越好，病人感知决策辅助的有效性越好。

1.3.2 参与治疗决策时的自我效能水平

采用决策自我效能量表（Making Self‐Efficacy Scale，MSE）评估两组病人入院当天及术前1 d 参与治疗决策时做出知情选择的自信程度，该量表的中文版用于原发性肝癌病人治疗决策中的Cronbach's α 系数为0.918[9]，英文版用于前列腺癌病人治疗决策中的Cronbach's α 系 数 为0.950[10]，具 有 良 好 的 信 效 度。量表包括11 个条目，采用Likert 5 级评分法，0 分表示非常同意，4 分表示非常不同意，通过公式（总分/11×25）换算成百分制，总分0～100 分，评分越高表示病人参与治疗决策时的自我效能水平越高。

1.3.3 对治疗选择的不确定性

采用决策冲突量表（Decision Conflict Scale，DCS）评估两组病人入院当天及术前1 d 对治疗选择的不确定性；该量表的Cronbach's α 系数为0.92，具有良好的信效度[11]。该量表可有效识别受试者是否存在决策冲突，包括16 个条目，采用Likert 5 级评分法，0 分表示非常同意，4 分表示非常不同意，通过公式（总分/16×25）换算成百分制，总分0～100 分，评分越高表示病人决策冲突越高。

1.3.4 对治疗决策的后悔程度

采用决策后悔量表（Decision Regret Scale，DRS）评估两组病人术前1 d 对治疗决策的后悔程度[12]。该量表用于面部美容的Cronbach's α 系数为0.826[13]，具有良好的信效度。量表包括5 个条目，采用Likert 5 级评分法，0 分表示非常同意，4 分表示非常不同意，其中条目2 和条目4 为反向计分，总分0～20 分，评分越高表示病人的决策后悔程度越高。

1.3.5 社交焦虑状态

采用Liebowitz 社交焦虑量表（Liebowitz Social Anxiety Scale，LSAS）评估两组病人术前1 d 及术后3个月社交焦虑状态；该量表包括社交恐惧、社交回避、操作恐惧、操作回避4 个维度，对应的Cronbach's α 系数分别为0.919 7，0.901 3，0.925 1 和0.905 1，具有良好的信效度；量表满分为100 分，评分越高表示病人的社交焦虑状态越严重，该量表的中文版以总分≥30 分为分界值时，其诊断社交焦虑障碍的敏感度为88.1%[14]。

1.3.6 实际参与决策情况

采用实际决策参与程度量表评估两组病人实际参与决策情况；该量表Cronbach's α 系数为0.896，具有较好的信效度[15]。量表总分为1～5 分，1 分和2 分为主动决策，3 分为共享决策，4 分和5 分为被动决策。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均值±标准差（±s）表示，同组间不同时间点比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验；定性资料以频数和百分比（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用两独立样本的Wilcoxon 符号秩和检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人PrepDM 及MSE 评分比较（见表2）

表2 两组病人PrepDM 及MSE 评分比较[M（P25，P75）] 单位：分

2.2 两组病人DCS 及DRS 评分比较（见表3）

表3 两组病人DCS 及DRS 评分比较 单位：分

2.3 两组病人LSAS 评分比较（见表4）

表4 两组病人LSAS 评分比较（±s）单位：分

表4 两组病人LSAS 评分比较（±s）单位：分

组别研究组对照组t 值P例数48 43术前1 d 44.80±4.48 44.10±5.82 0.637 0.526术后3 个月29.44±6.77 36.60±8.96-4.262<0.001 t 值13.109 4.603 P<0.001<0.001

2.4 两组病人实际参与决策情况比较（见表5）

表5 两组病人实际参与决策情况比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 国内外乳房重建现状

美国乳腺癌病人乳房全切术后乳房重建率>50%，英国乳腺癌病人乳房全切术后乳房重建率约为42%，而我国乳腺癌病人乳房全切术后乳房重建率<5%[2]。病人对乳房重建相关信息知晓度不够、乳房重建技术难度大、对手术医师团队要求高及费用昂贵等均是导致我国乳房全切术病人乳房重建率低的因素，其中病人对乳房重建相关信息知晓度不够又是影响病人乳房重建的最主要因素之一[16]。随着网络信息的迅速发展，有乳房重建需求的女性大多会通过网络获取相关信息，然而这种渠道获得的信息可信度极低，信息不完整且众说纷纭，往往影响病人决策；病人从医护人员处获得的关于手术细节、手术风险、术后并发症及预后情况等的信息并不一定能达到病人预期，也会增加病人决策的不确定性，增加决策后悔或决策冲突发生风险。因而，促进有乳房重建需求病人对乳房重建相关知识的全面了解，以决策辅助支持工具的形式向病人提供尽可能详尽的基于循证证据的乳房重建利弊信息，有利于帮助病人正确做出决策，减少决策后悔或决策冲突风险[17]。

3.2 改良的决策辅助支持方案可以满足不同文化水平病人的需求

本研究以渥太华决策支持理论为依据，参考临床经验，查阅国内外相关文献，经专家评估审议和对利益人员半结构式访谈，修订决策辅助支持方案，并创建乳腺癌决策辅助掌上APP 应用程序，形成改良的全乳切除术后乳房重建病人决策辅助支持方案，其科学性较强。专家评估审议纳入的专家工作经验丰富，论证结果可靠性较强。虽然我国已有少数关于构建乳腺癌决策辅助支持方案的报道[6‐7]，但多采用文字或图表形式，对文化程度稍低的病人及其家属适用性有限；而本研究在构建方案时考虑到不同人群需求，设置不同获取信息的渠道，如以文字及图表形式展示的乳房重建手术方案选择表较适用于文化程度较高的病人及其家属，而制作的决策辅助支持方案手册及视频较适用于文化程度较低的病人及其家属；此外，创建的乳腺癌决策辅助掌上APP 应用程序可为病人提供文字、图表、视频3 种获取信息的渠道，可以满足不同文化水平病人需求。

我国乳腺癌病人乳房全切术后乳房重建率低，病人对乳房重建相关信息知晓度不够是其主要影响因素之一，亟须加强有乳房重建需求病人对乳房重建相关知识的全面了解，本研究改良的决策辅助支持方案由于创建了掌上APP 应用程序，作为可移动的掌上学习平台，病人及其家属的学习时间可自由支配，该掌上APP 还设置在线提问和答疑界面，可随时随地为病人提供其所需信息，适用性更强。

3.3 改良的决策辅助支持方案可以提高有乳房重建需求病人的术前决策准备度，增强决策自我效能

病人参与治疗决策必须具备2 个前提条件，一是病人愿意参与治疗决策，二是病人具备参与治疗决策的能力。我国乳腺癌病人乳房全切术后参与乳房重建治疗决策的态度并不积极，实际参与度普遍较低，与病人对乳房重建相关信息获取能力较低及对乳房重建相关信息知晓度不够等原因有关[18]。本研究改良的全乳切除术后乳房重建病人决策辅助支持方案核心成果之一是以问题清单的形式指引病人及其家属，询问他们最关注的问题，为病人提供结构化指导；创建的掌上APP 移动平台可以随时随地为病人提供其所需信息，提高病人术前决策准备度，且体现了病人自我价值。本研究结果显示，研究组病人术前1 d 的PrepDM 评分及MSE 评分均高于入院当天及同期对照组，且研究组病人主动决策比例高于对照组，说明与传统的决策辅助支持方案相比，改良的决策辅助支持方案可以更有效地提高有乳房重建需求病人的术前决策准备度，增强其决策自我效能。

3.4 改良的决策辅助支持方案可以降低有乳房重建需求病人的决策冲突及决策后悔风险

病人愿意参与治疗决策的前提是病人可获得足够的疾病相关治疗信息，掌握这些信息有利于减少病人参与治疗决策时的决策冲突。决策后悔是指病人对其所做出的决定懊恼或后悔的程度，或是产生悔恨和内疚的感觉。已有研究显示，导致乳房重建病人决策后悔的因素中，乳房相关因素较少，术前是否获得了有关乳房重建的充足信息及是否避免了可能的并发症相关因素较多[19]。本研究中，改良的决策辅助支持方案通过线下、线上多种渠道帮助病人术前获取足够的乳房重建相关信息，且考虑到病人接受程度有限，将大量信息分为入院当天、入院后至术前1 d 及术前1 d 共3 个时间段对病人进行干预，有利于提高病人对相关信息的接受程度，降低决策冲突及决策后悔风险。本研究结果显示，与入院当天相比，术前1 d 两组病人DCS 评分均降低，且研究组低于对照组；研究组病人术前1 d的DRS 评分低于对照组，说明改良的决策辅助支持方案更有利于降低有乳房重建需求病人的决策冲突及决策后悔，提高决策质量。

3.5 改良的决策辅助支持方案可以降低乳房重建病人社交焦虑

女性乳房全切术后病人胸部外形变化较大，多数病人伴有不同程度的负性情绪反应，如紧张、焦虑等，严重者甚至可出现抑郁等症状，病人自卑感较明显，伴有明显的社交恐惧心理[20]。乳房重建可以帮助病人保持胸部的完整外形，满足女性作为妻子、母亲乃至职业角色的需求，缓解其因乳房缺失带来的紧张、焦虑等负性情绪，使其尽量回归正常社交人际关系[21]。但病人对乳房重建相关知识了解较少，担心术后并发症或担心预后效果达不到预期等也会引起病人焦虑，甚至抑郁等不良心理变化，使病人不愿意与人交往，产生社交恐惧。本研究结果显示，术后3 个月，两组病人LSAS评分均低于术前1 d，且研究组LSAS 评分低于对照组，说明改良的决策辅助支持方案更有利于缓解乳房重建病人社交焦虑状态，可能与病人术前充分了解了乳房重建相关知识，在医护人员共同帮助下选择了更适合自己的乳房重建方式有关。

4 小结

改良的乳房重建决策辅助支持方案不仅可以有效提高全乳切除术后乳房重建病人术前决策准备度，增强其决策自我效能，降低病人决策冲突及决策后悔风险，提高决策质量，还有利于缓解乳房重建病人社交焦虑状态。本研究中的改良方案与以往方案相比更科学、可靠，适用性更广。但本研究样本量不足，随访时间较短，改良的决策辅助支持方案仍需进行更深入的研究和验证。