医护康一体化康复护理方案在脑卒中后肌痉挛病人中的应用

陈 冲，云利娥，文荣鑫，牛香香

山西省心血管病医院，山西 030024

肌痉挛是脑卒中的严重后遗症，以肌张力增加、牵张反射亢进、伸展阻力增加、屈肌反射释放为特征，若不及时治疗，可能导致肌肉挛缩、压力性损伤等，进而影响病人活动功能。脑卒中病人患病后大脑发生局部或弥漫性颅神经功能缺损，发病4～6 周后无相应冲动通过大脑，会导致受损区域残留脑细胞凋亡[1]，脑卒中致残率高达80%[2]，上下肢痉挛发生率在3 个月时达到最高水平，近69%，脑卒中后可出现上肢远端痉挛[3]，肌肉痉挛多数需要治疗，受到广大神经康复医师重视。传统脑卒中后肌痉挛治疗方案包括手法按摩、功能锻炼、物理治疗及手术疗法等[4]。脑卒中病人出院后，家庭成为其持续治疗和康复治疗的主要场所[5‐6]，建立医院与家庭护理服务联系，使脑卒中病人得到正确的肢体康复锻炼，探索切实、有效的延续性康复护理服务模式是一个亟待解决的问题[7]。医护康一体化康复护理模式作为一种新型模式，能够让医生、护士及康复师等共同承担治疗及护理责任，并提出解决问题的有效方法，从而为病人提供更可靠、更优质的服务，促进其病情恢复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月—2022 年6 月我院神经内科收治的脑卒中病人80 例作为研究对象。纳入标准：1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中有关急性缺血性脑卒中的诊断标准；2）经临床症状、体征及头颅CT、磁共振（MR）诊断；3）首次发病且发病时间≤48 h；4）肌力为3 级及以下,肌张力0 级或1 级；5）病人或居家照顾者具备理解及语言表达能力，同意接受出院后定期随访；6）病人签署知情同意书。排除标准：1）合并其他严重疾病；2）不能通过电话、微信等形式交流；3）脑卒中复发、血管性痴呆、有精神病史及严重的心、肝、肾疾病，存在活动性溃疡、血液病、严重呼吸系统疾病及恶性肿瘤等病史，患有慢性炎症、自身免疫性疾病等；4）无法理解问卷内容，不能完成问卷评估；5）病人和居家照顾者接受能力较差，不能有效理解并掌握疾病相关护理及康复注意事项相关知识。按随机数字表法将病人分为对照组和试验组，各40 例。对照组：男19 例，女21 例；年龄40～87（64.70±12.17）岁；文化程度：小学及以下12 例，初中20 例，高中及以上8 例。试验组：男16 例，女24 例；年龄43～85（67.75±9.80）岁；文化程度：小学及以下15 例，初中15 例，高中及以上10 例。两组病人性别、年龄、文化程度等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

对照组给予神经内科常规护理，包括疾病指导、康复指导和出院指导，如遵医嘱用药，进行言语、肢体康复训练等。试验组采用医护康一体化康复护理方案实施干预，具体如下。

1.2.1 成立专业的医护康团队

成立由医生、康复师、护士（有5 年以上神经内科工作经验）和居家照顾者组成的医护康一体化团队，团队成员需接受专业培训，内容包括脑卒中后早期活动的意义、内容、实施流程、相关并发症的预防、功能康复评价内容与方法、早期活动理论基础、肢体康复操活动技能及恢复期和后遗症期的活动指征、要点等。住院期间病人的康复由医生、康复师和护士共同负责，包括观察病人病情、组织讨论病人康复计划、为病人制定详细的康复护理措施并定期评价、根据病人情况实时调整康复方案。康复师主要负责：1）病人入院后对其进行全面的功能评估，制定表格对病人各阶段情况进行详细记录；2）在病人生命体征平稳的前提下尽早进行康复锻炼，制定详细的功能锻炼计划并定期进行评价，根据病人康复情况及时调整康复内容；3）出院前对病人及其照顾者进行康复内容教学，出院前进行考核，合格后方可出院。护士主要负责：1）接受常规科室培训，考核合格后对病人实施康复护理；2）针对每项常规理论和操作制定标准化规程，使护理工作条理清晰、规范有效，提高护理工作质量和效率；3）定期对康复效果进行评价,及时查缺补漏,不断提高护理质量。

1.2.2 制定个性化医护康治疗方案

由医护康一体化团队评估病人情况，与病人及其照顾者共同制定康复计划，使病人及其照顾者了解每项康复内容的必要性及注意事项。

1.2.3 基础护理

对躯体移动障碍、生活需要照顾的肌痉挛病人及易跌倒、有坠床风险的病人做好警示教育，在床头粘贴醒目标识，在病区走廊悬挂疾病知识宣传板，发放健康宣教小处方，每周组织科室开展健康教育会。

1.2.4 心理护理

急性期病人病情不稳定，有肢体偏瘫、躯体移动障碍和生活自理能力下降等问题，易出现焦虑、抑郁心理以及不配合情况。医护人员从入院开始与病人及其照顾者积极沟通，使病人有归属感、信任感。实施各项操作提前给予解释，让病人及其照顾者了解脑卒中相关知识和预后，减少病人心理压力，增强病人战胜疾病的信心。

1.2.5 早期康复训练

1.2.5.1 住院期间

以康复师定时训练为主，康复训练内容以视频形式呈现，可以扫码观看，以达到重复观看学习、熟练掌握康复要点的目的，为病人及其照顾者实时提供专业培训和指导。视频内容包括良肢位摆放、肢体按摩疗法、踝泵运动训练、运动疗法、日常生活能力训练等。1）良肢位摆放：病人一侧肢体肌痉挛，入院就要给予良肢位摆放，其为康复的基础，可早期诱发Brunnstrom分离运动，包括平卧位、健侧卧位、患侧卧位，1～2 h 更换1 次体位，护士协助或指导变换卧位，平卧位时注意患侧肩胛骨下放置软枕，患侧上肢伸展，患侧臀部、大腿、膝下垫软枕，膝盖微屈。平卧位可加重脑卒中后上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛，故应用时间应短。健侧卧位时注意患侧肩部前屈。上肢后方置软枕，髋关节、膝关节微屈；患侧卧位时患侧上肢尽量前伸，下肢髋关节伸直、膝关节微屈、踝关节背屈，该体位可减少痉挛发生，刺激本体感觉，便于病人健侧自理，但需注意防止压力性损伤发生。2）肢体按摩疗法及踝泵运动训练：适用于急性期需卧床休息的病人，旨在预防下肢静脉血栓发生。每日健侧肢体主动踝泵运动3～5 组，每组5～10 min。患侧肢体在不能主动运动时采用被动踝泵运动，每日3～5 组，每组5～10 min。康复师和护士合作制作训练视频，照顾者可以在康复师指导下完成操作，达到培训和实践的效果。3）运动疗法：适用于病情处于稳定期的病人，即神经学症状不再进展48 h 后，生命体征平稳时。运动疗法分主动运动和被动运动。被动运动时，病人从关节活动、肌力、牵伸等开始训练，可防止肌痉挛肢体肌肉萎缩和关节障碍。每天病人进行无痛范围的伸、屈、外展、外旋、内旋、内收、旋转等活动，从小关节到全身关节，从关节近端到远端，每组20～30 min，每日1 组或2 组。Bobath 握手时，指导病人十指相互交叉，患指大拇指交叠在上，以头、肩、肘、腕和拇指指关节为关键点，健侧上肢带动患侧上肢运动，既可以作为主动运动，又可以抑制异常反射，引出正常运动。双侧桥式运动时，病人取仰卧位，两腿屈曲，双脚平踏于床面，康复师在病人患侧一手拖臀，一手按住双脚，指导病人伸髋并将臀部抬离床面，每日1组或2 组，每组10～20 次，根据病人实际情况可适当增加组数。双侧桥式运动通过锻炼腰背肌，可促使分离运动产生，利于后期步态训练的实施。4）日常生活能力训练：目的是增加病人自理能力，提高生活质量。医护人员在日常交流、护理或治疗时处于病人患侧，将日常生活用品等放于病人患侧，训练病人使用患肢进行活动，如梳头、拿杯子等。指导病人穿衣时先穿患侧肢体，再穿健侧肢体；脱衣时先脱健侧肢体，再脱患侧肢体。

1.2.5.2 出院后

出院前对病人及其照顾者给予指导并考核，考核成绩>95 分为合格。出院后居家照顾者根据个性化院外康复方案帮助病人康复，病人可在家继续扫码观看视频，如有疑问可及时通过微信视频等形式提问，医护康一体化团队中的医护成员及时给予反馈及帮助。肌力0～3 级的病人康复训练内容主要包括居家良肢位摆放、肢体按摩疗法、被动运动方法、Bobath 握手、踝泵运动训练等及相关并发症预防；肌力3 级以上的病人康复训练主要内容为生活技能训练，如手交叉上举运动、桥式运动、床上活动能力训练、上肢关节活动训练、床上翻身、床上坐位、轮椅转运、站位训练、下床活动能力训练、肌痉挛病人更衣能力训练、肌痉挛病人洗脸能力训练等。病人照顾者定期将病人康复视频发回，由医护康一体化团队给予实时指导，加速病人康复进程，预防并发症发生。病人出院后定期入院复查，医护康一体化团队中的医护成员定期随访。

1.3 评价指标

于病人出院后14 d 和60 d 评价其日常生活能力、上肢肌张力、下肢肌力，于病人出院后60 d 评价其下肢静脉血栓发生率。1）日常生活能力：采用Barthel 指数进行评定，内容涉及进食、修饰、床椅移动、如厕、平地行走、上下楼梯、穿衣、洗澡、大便控制、小便控制10个方面，满分100分，得分越高说明生活自理能力越强。2）上肢肌张力：采用Ashworth 评定上肢肌张力变化，0 级表示无肌张力增加，4 级表示肌张力增加最为严重。肌张力等级越高表示痉挛程度越重。3）下肢肌力：采用Lovett评定下肢肌力变化，分为无肌力、微缩、差、可、良好、正常6 个等级。4）下肢静脉血栓发生率：通过双下肢深静脉大血管彩超判断病人下肢静脉血栓发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人Barthel 指数评分比较（见表1）

表1 两组病人Barthel 指数评分比较（±s）单位：分

表1 两组病人Barthel 指数评分比较（±s）单位：分

组别对照组试验组t 值P例数40 40随访14 d 37.13±12.80 41.00±9.42-1.542 0.127随访60 d 58.50±14.77 65.03±1.50-2.272 0.026

2.2 两组病人Ashworth 分级比较（见表2）

表2 两组病人Ashworth 分级比较 单位：例（%）

2.3 两组病人Lovett 分级比较（见表3）

表3 两组病人Lovett 分级比较 单位：例（%）

2.4 两组病人下肢静脉血栓发生情况比较（见表4）

表4 两组病人下肢静脉血栓发生情况比较 单位：例（%）

3 讨论

肌痉挛是脑卒中后病人的常见症状[8]，是中枢神经系统损害后出现的肌张力异常增高的症状，由牵张反射过度兴奋所致，表现为牵张反射速度依赖性增强，并伴有腱反射亢进。脑卒中后肢体痉挛病人的肌肉持续收缩会导致疼痛、关节活动受限、挛缩和关节畸形等，影响病人运动功能、日常生活自理能力和康复训练进程[9]。脑卒中的最佳恢复期为发病后3 个月，有效恢复期为6～12 个月[10],大部分时间为后续居家康复训练，若病人对出院后康复不重视、未坚持康复训练或实施错误的康复训练等均可能影响病人康复进程及效果，增加肌痉挛并发症发生风险[11]，降低大脑可塑性和功能重组[12]。Kong 等[13]研究显示，脑卒中后3 个月时肌痉挛发生率为33%，6 个月时肌痉挛发生率为43%。崔利华等[14]研究结果显示，首次脑卒中病人发病后1个月时痉挛发生率为42.7%，发病后3 个月和6 个月时痉挛发生率分别为63.7%和65.7%，上下肢痉挛发生率在发病后3 个月时达到最高水平，不同损伤部位和不同年龄组痉挛发生率差异不明显。

集束化护理的目标是协助医务人员为病人提供尽可能优化的医疗护理服务[15]，以循证医学[16‐17]为依据的脑卒中病人康复护理可促进病人结局，其措施的综合实施效果好于单一实施[18]。Aoki 等[19]指出，组建医生、康复治疗师、护士等多学科人员协作的专业团队有利于为病人提供全面、科学的康复护理，改善病人预后，提高康复效果。本研究根据病人情况，制定医护康一体化康复护理方案，由医生、康复师、护士（有5 年以上神经内科工作经验）和居家照顾者共同协作为病人提供治疗、康复、护理，全面、长期的服务链有利于确保病人出院后继续获得规范的病情诊疗、康复锻炼、情绪管理等全方位指导。该方案简便易行，康复视频可纠正病人错误的康复训练活动，为居家康复提供专业、安全的指导，有效促进病人康复进程。脑卒中病人出院后，家庭成为其持续治疗和康复治疗的主要场所，医护康一体化康复护理方案的实施可加强脑卒中病人康复锻炼的科学性，病人及其照顾者在院外遇到问题时，可第一时间得到医护人员的个体化指导，有利于快速、有效地解决脑卒中肌痉挛病人出院后可能出现的问题，提高病人及其照顾者的护理能力。本研究结果显示，医护康一体化康复护理方案实施后，脑卒中后肌痉挛病人日常生活能力提高，肢体肌力改善。